ICTERICIA
DEFINICION LA ICTERICIA COLOR AMARILLO DE LA PIEL Y LAS MUCOSAS DEBIDO AL AUMENTO DE LA BILIRRUBINA EN LA SANGRE Y SE MANIFIESTA CUANDO LA BILIRRUBINA EN LA SANGRE AUMENTA 2 A 3mg/dl (EL VALOR NORMAL ES INFERIOR A 1mg/dl).
ICTERICIA DEFINICIÓN: Signo de enfermedad, hepática, biliar o hematológica, caracterizada por la acumulación en piel y otros tejidos de un pigmento amarillo (bilirrubina), que es producto de la degración del grupo heme de la hemoglobina.
ICTERICIA DEFINICIÓN: El rango normal de la bilirrubina en el suero varía de 0,3 y 1 mg/dL (5,1 a 17 nmol/L) Cuando supera los 2 mg/dL se exterioriza clínicamente como ictericia Sin embargo, sólo 70 a 80% de los observadores detectan ictericia con valores de bilirrubina de 2 a 3 mg/dL La sensibilidad del examen aumenta al 83%, cuando la bilirrubina supera los 10 mg/dL y al 96% cuando es mayor de 15 mg/dL Los valores entre 1 y 2 mg/dL definen a la hiperbilirrubinemia subclínica
ICTERICIA DEFINICIÓN: La ictericia se detecta primero en la esclera El segundo lugar donde se encuentra es debajo de la lengua En ictericia prolongada, a predominio directo, la piel se torna verdosa debido a la oxidación de bilirrubina a biliverdina diagnóstico diferencial de la ictericia verdadera con las seudoictericias. La causa más común de estas es la hipercarotinemia Los pacientes con insuficiencia renal crónica y con neoplasías avanzadas también pueden adquirir un tinte amarillento de la piel, pero con valores normales de bilirrubina
ICTERICIA ETIOLOGÍA: CAUSAS POSHEPATICAS CAUSAS PREHEPATICAS coledocolitiasis anemia hemolítica CAUSAS HEPÁTICAS cirrosis hepática
Las causas de ictericia en niños pueden ser ETIOLOGÍA: Las causas de ictericia en niños pueden ser Ictericia del recién nacido Anemia hemolítica Ictericia por lactancia materna Malaria Hepatitis viral Atresia biliar Hepatitis autoinmune
Las causas en adultos pueden ser ICTERICIA ETIOLOGÍA: Las causas en adultos pueden ser OBSTRUCITVAS HEPATOCELULARES Obstrucción de los conductos biliares Anemia hemolítica cirrosis alcohólica Colestasis inducida por medicamentos Hepatitis viral Estenosis biliar Hepatitis inducida por medicamentos
METABOLISMO Y EXCRECIÓN DE BILIRRUBINA Producto de la degradación de la Hb. Se metaboliza en el hígado (conjugación) y es excretada por la bilis y las heces. 80% excretada por las heces. 20% reabsorbida al plasma y reciclada por el hígado (circulación enterohepática) o excretada por los riñones.
METABOLISMO Y EXCRECIÓN DE BILIRRUBINA
ELIMINACIÓN DE LA BILIRRUBINA Bilirrubina conjugada La mayor parte se elimina por vía biliar Intestino Pigmentos fecales Una escasa cantidad de los conjugados se elimina por vía renal
ELIMINACIÓN DE LA BILIRRUBINA Circulo enterohepático Desconjugación en intestino Por la b-glucoronidasa Reabsorción B-glucoronidasa
BILIRRUBINA Sistema reticuloendotelial del HÍGADO BAZO, Médula ósea y los capilares. 2/3 del total 1/3 del total BILIRRUBINA 15-20% 80-85% Metabolismo de la hemoglobina Mioglobina, citocromo, catalasas, peroxidasas, y eritropoyesis ineficaz
FISIOPATOLOGÍA DE LAS ICTERICIAS CARACTERÍSTICAS DE LA BILIRRUBINA INDIRECTA. - ES TÓXICA. - ESTÁ UNIDA A ALBUMINA. - ES LIPOSOLUBLE. - NO EXCRETABLE POR EL RIÑÓN. - NO EXCRETABLE A VÍAS BILIARES. - NIVELES EN SANGRE DE 0.2 - 0.8 mg/100 ml.
FISIOPATOLOGÍA DE LAS ICTERICIAS CARACTERÍSTICAS DE LA BILIRRUBINA DIRECTA. - NO TÓXICA. - NO ESTÁ UNIDA A PROTEÍNAS. - ES HIDROSOLUBLE. - EXCRETABLE A TRAVÉS DEL RIÑÓN. - EXCRETABLE HACIA LAS VÍAS BILIARES. - NIVELES EN SANGRE DE 0 - 0.2 mg/100 ml.
La HIPERBILIRRUBINEMIA puede deberse a Formación excesiva de la bilirrubina Disminución de la captación, conjugación o eliminación de la bilirrubina Regurgitación de la bilirrubina conjugada o no conjugada, por los hepatocitos o por los conductos biliares lesionados.
Aumento de la bilirrubina no conjugada Producción excesiva Déficit de la captación de la bilirrubina Falta de conjugación de la bilirrubina
Aumento de la bilirrubina conjugada Disminución de su eliminación a los conductos biliares Fugas retrógadas de bilirrubina
CLASIFICACION DE LAS ICTERICIAS /. CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA NO CONJUGADA A. Prehepáticas Producción excesiva: hemólisis, eritropoyesis ineficaz y reabsorción de grandes hematomas. Disminución del aporte de bilirrubina: insuficiencia cardíaca congestiva grave B. Hepáticas Alteración de la captación: síndrome de Gilbert Disminución en la conjugación: ausencia o deficiencia de glucuroniltransferasa. Hereditaria: síndrome de Crigler-Najjar Adquirida: fármacos, hepatopatía grave Inmadurez transitoria: ictericia neonatal
CLASIFICACION DE LAS ICTERICIAS II. CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA CONJUGADA A. HEPÁTICAS Trastornos hereditarios de la excreción: síndrome de Dubin-Johnson y Rotor Por lesión hepatocelular: hepatitis viral, por fármacos o alcohol, cirrosis Por colestasis intrahepática: Aguda: fármacos, sepsis, embarazo, postoperatorio Crónica: cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaría, sarcoidosis, linfomas, colestasis recurrente benigna B. POSHEPÁTICAS colestasis extrahepática: Coledocolitiasis, neoplasias (de cabeza de páncreas, de los conductos biliares, de la ampolla de Vater)
ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA a) Sobreproducción: Incremento de la producción de bilirrubina: Hemólisis Eritropoyesis inefectiva Reabsorción de hematomas sobre todo en politraumatizados y transfusiones masivas.
HEMOLISIS
ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA b) Disminución en la captación de bilirrubina: Fármacos: Rifampicina, probenecid. Anomalías congénitas: Síndrome de Gilbert
Síndrome de Gilbert Disminución de la conjugación de la bilirrubina Actividad de la glucoronil transferasa de UDP (bilirrubina UGT-1) Reducción en la transcripción del gen de la bilirrubina UGT-1 Disminución de la conjugación de la bilirrubina Concentración sérica de bilirrubina casi siempre menor a 6mg/dL Presente en un 8% de la población Predominio de hombres La acción de la enzima puede potenciarse con fenobarbital
ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA c. Disminución en la conjugación de bilirrubina: TIPO I TIPO II síndrome de Crigler-Najjar Síndrome de Gilbert
síndrome de Crigler-Najjar TIPO I Ausencia completa de la actividad de la glucuronosiltransferasa de UDP Incapaces de conjugar bilirrubina Extraordinariamente muy raro Propio de recién nacidos No eliminan bilirrubina Ictericia intensa: bilirrubina sérica >20mg/dL Produce lesiones neurológicas Muerte en lactancia o infancia
síndrome de Crigler-Najjar TIPO II Reducción en la actividad de la glucuronosiltransferasa de UDP Algo mas frecuente que el tipo I Los pacientes llegan a la edad adulta Bilirrubina sérica entre 6 y 25mg/dL La actividad enzimática puede potenciarse usando fenobarbital Las pruebas hepáticas y la biopsia hepática es normal.
ICTERICIA POR HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA a) Alteración en la excreción intrahepática por trastornos hereditarios: Síndrome de Dubin-Johnson Síndrome de Rotor
Síndrome de Dubin-Johnson Ausencia en la expresión del transportador de aniones orgánicos multiespecífico de la membrana canalicular (MRP2). Desorden raro autosómico recesivo El paciente está usualmente asintomático Puede haber una leve hepatoesplenomegalia Presenta un curso benigno con buen pronóstico Con hiperbilirrubinemia directa de 2-5 mg/ dL pero en ocasiones, hasta 25 mg/dL. En el laboratorio hay bilirrubinuria, enzimas hepáticas normales y en orina presencia de coproporfirina I
Síndrome de Rotor Desorden autosómico recesivo Clínicamente similar pero menos frecuente que el síndrome de Dubin-Johnson Hay bilirrubinuria, enzimas hepáticas normales y una Bilirrubina usualmente menor a 7 mg/dL. La diferencia con el síndrome de Dubin-Johnson es que en éste no hay pigmentación negra en la biopsia hepática, y que en la colecistografía hay buena captación de la vesícula biliar
CUADRO CLÍNICO
CUADRO CLINICO En la actualidad es posible realizar el diagnóstico etiológico de certeza en más del 90% de los casos. Para ello es necesario relacionar: a) los datos obtenidos por la anamnesis; b) el examen físico; c) los exámenes de laboratorio d) los métodos por imágenes no invasivos(ecografía) e) los estudios invasivos y endoscópicos.
Edad: <30 años--hepatitis viral >50 años--litiasis biliar, el cáncer de páncreas y de la vía biliar y la cirrosis alcohólica. Sexo Hombres: colangitis esclerosante primaria Mujeres: cirrosis biliar primaria,litiasis biliar Hábitos y tóxicos la sexualidad (promiscuos, homosexuales, bisexuales) drogadicción y alcoholismo. Exposición y contactos riesgos laborales tratamiento odontológicos Tatuajes, piercing Lugar de origen, viajes(HVB-HVA) Ingesta de medicamentos
Métodos por imágenes no invasivos: Ecografía Tomografía computarizada Colangiorresonancia Estudios invasivos y endóscopicos: Colangiografía transparietohepática percutánea (CTP) Colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE)
HEMOGRAMA La anemia es habitual en el cirrótico La pancítopenia en los casos de hiperesplenismo La leucocitosis con neutrofilia es un hallazgo habitual en la hepatitis alcohólica y en la coledocolitiasis complicada (p. ej., por colangitís) En la hepatitis viral suele observarse leucopenia, y otras veces síndrome mononucleósico (55% o más de las células son linfomononucleares con cualquier recuento de glóbulos blancos) La eosinofilia absoluta orienta hacia alguna forma de ictericia inducida por fármacos
ENZIMAS HEPÁTICAS Transsaminasas Transaminasa glutámico-pirúvitica (TGP) Transaminasa Glutámico-oxalacética (TGO) Fosfatasa Alcalina (FA) Gamma-glutamiltranspeptidasa (yGT) Pseudocolinesterasa Glutámico deshidrogenasa (GLDH) Láctico deshidrogenasa (LDH) Factores de coagulación Proteinograma electroforético
TRANSAMINASAS La elevación de TGO y TGP indica hepatonecrosis (daño hepatocelular) cuando los valores superan 10 veces los normales. Los niveles más altos se observan en las hepatitis tóxicas (etanol, medicamentos) y en las virales, en las que pueden superar en 100 veces los valores de referencia En la hepatitis viral es característico que los niveles de TGP sean mayores que los de TGO Cuando la elevación de transamínasas ocurre con una relación inversa (más TGO), se debe sospechar hepatitis alcohólica En el curso de una hepatonecrosis aguda, la caída brusca de las transaminasas con elevación persistente de las enzimas mitocondriales (GLDH) índica una necrosis masiva del hígado (síndrome de alarma de Schmidt).
Aumentan cuando existe enfermedad hepatobilíar (colestasis) u ósea FOSFATASA ALCALINA Aumentan cuando existe enfermedad hepatobilíar (colestasis) u ósea Para precisar el origen de su elevación, se debe comprobar además el aumento de otra enzima de colestasis como la Gamma-Glutamiltranspeptidasa yGT En el síndrome de colestasis, la FA y la yGT superan en 3-10 veces los valores normales, y alcanzan los niveles más elevados en el cáncer de cabeza del páncreas y en la colestasis intrahepática (cirrosis biliar primaria, metástasis hepáticas).
LÁCTICO DESHIDROGENASA Francamente elevada en un paciente ictérico sugiere hemolisis debe ser complementada con otros marcadores de hemolisis GT La LDH también aumenta en las hepatitis tóxicas
FACTORES DE COAGULACIÓN En las enfermedades hepatobiliares disminuyen los niveles plasmáticos de varios factores de la coagulación, como el V y los K-dependiemes (II, VIl, IX y X) Paciente ictérico con hipoprotrombinemia (tiempo de Quick prolongado) Prueba de Koller
PROTEINOGRAMA Albúmina (sus niveles disminuyen como expresión del deterioro de la masa hepática funcionante La existencia de necrosis hepatocítica por el aumento de la alfa2-globulinemia
MÉTODOS POR IMÁGENES NO INVASIVOS Ecografía, TC Colangiorresonancia Para evaluar: Ecoestructura hepática (esteatosis) El tipo de hepatomegalia (difusa o nodular, única o múltiple) Las características de la vía biliar intrahepática y extrahepátíca (lagos biliares, dilatación coledociana, litiasis, colecistitis) La estructura del páncreas.
TC
COLANGIORRESONANCIA
ESTUDIOS INVASIVOS Y ENDOSCÓPICOS Colangiografía transparietohepática percútanea (CTP) Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) Biopsia hepática CPRE puede usarse con fines no sólo diagnósticos sino también terapéuticos: extracción de cálculos, esfinteropapilotomía, colocación de prótesis, drenaje biliar, etc.
FÁRMACOS E ICTERICIA Este tipo de agresión al higado puede ser: Hepatocelular, Colangítica Mixta El diagnóstico de daño hepático por fármacos, sin pruebas específicas que permitan corroborarlo, se basa en: 1) Sospecha clínica. 2) Exposición al fármaco involucrado en un período de hasta 6 meses previos a la aparición de la ictericia. 3) Existencia de un síndrome clínico compatible con la lesión hepática generalmente producida por el fármaco involucrado. 4) Coexistencia de fiebre, exantema y eosinofília. Sin embargo, su ausencia no la excluye.