SALUD MENTAL Y REFORMA PENAL: DESAFÍOS EN IIPP Dr. José Manuel Arroyo Cobo Subdirector General de Coordinación de Sanidad Penitenciaria

1- Las necesidades asistenciales de los enfermos mentales en el sistema penitenciario 2- Situación actual 3-Retos futuros 4- Reformas del código penal ELEMENTOS PARA EL DEBATE Y LA REFLEXION

El ENFERMO MENTAL ANTE EL PROCESO JUDICIAL 1 2 3 4 PRESENTENCIAL MEDIDAS DE SEGURIDAD PENAS REINSERCION COMUNIDAD PRISIÓN PREVENTIVA CONDENA MS No Privativas de Libertad CONDENA MS Privativas de Libertad Penas REHABILITACIÓN Descenso del número de enfermos mentales detenidos a causa de conductas provocadas por su enfermedad - Descenso del riesgo de conducta violenta en enfermos graves Rápida derivación de enfermos graves a recursos adecuados -Mejora en la continuidad de cuidados - Descenso del riesgo de incidentes debido a mal seguimiento de la asistencia -Mejora en la continuidad de cuidados - Derivación de enfermos graves a recursos adecuados -la detección temprana -el diagnóstico y tratamiento -la rehabilitación de las discapacidades y minusvalías -la reinserción socio-asistencial, y la derivación adecuada a un recurso socio sanitario comunitario. Descenso de la reincidencia de delitos en enfermos mentales MEJORAS QUE SE PERSIGUEN

NECESIDADES ASISTENCIALES DEL ENFERMO MENTAL SUJETO A UN PROCESO JUDICIAL: 2 CASOS DIFERENTES -Declarado responsable del delito y cumpliendo una pena de reclusión en un Centro Penitenciario común - Tratamiento Ambulatorio (PAIEM) - Tratamiento en régimen de internamiento hospitalario en una Unidad Psiquiátrica Penitenciaria o en un Hospital Psiquiátrico -Declarado no responsable del delito y cumpliendo una medida de seguridad privativa de libertad en un Hospital Psiquiátrico que garantice la custodia del enfermo, y la coordinación tanto con el tribunal sentenciador como con la Institución Penitenciaria -Declarado no responsable del delito y cumpliendo una medida de seguridad no privativa de libertad en un dispositivo rehabilitador de tratamiento ambulatorio que garantice la coordinación con el tribunal sentenciador

Estudios epidemiológicos disponibles en España 2006 INTERNOS ALGUN TIPO DE PATOLOGIA MENTAL 25-27% PATOLOGIA MENTAL + CONSUMOS DE DROGAS 42-49% Han sufrido cualquier tipo de trastorno mental el 85,1%, 5 veces superior a la de la población general Entre la población estudiada un 13,6% presentó un CI limite y un 3,77% un discapacidad intelectual leve Tienen un Trastorno Mental Grave: 4,2% 2009 LOS DATOS QUE CONOCEMOS APROXIMADAMENTE ENTRE UN 25 AL 27 % DE LOS INTERNOS TIENEN ALGUN TIPO DE TRASTORNO MENTAL – SI AÑADIMOS LOS TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL CONSUMO DE DROGAS SE LLEGA A ENTRE EL 42 Y 49 % . EL 4.2% TIENE UN TMG ES MUY LLAMATIVA LA CARGA DE ENFERMEDAD MENTAL QUE LA POBLACION PENITENCIARIA SOPORTA, HASTA EL 85% HABIA PADECIDO A LO LARGO DE SU VIDA ALGUN TIPO DE ENFERMEDAD MENTAL ( ALGO 5 VECESA MAS FRECUENTE QUE EN LA POBLACION GENERAL ) POR ULTIMO ES IMPORTANTE EL ELEVADO PORTENTAJE DE INTERNOS CON UN CI LIMITE 19,1%

OPORTUNIDADES DE MEJORA PARA EL ENFERMO MENTAL JUDICIAL CRONICIDAD DISCONTINUIDAD ASISTENCIAL 6.- El establecimiento de medidas de seguimiento durante y después de la salida del sistema penitenciario, el ajuste del tratamiento y la adecuación del dispositivo al que ha sido derivado, son pilares fundamentales para evitar la cronificación, la reincidencia o reagudización de la enfermedad. Un protocolo de derivación, para actuar de forma organizada y consensuada con las autoridades judiciales y sanitarias de las CCAA, en los casos de derivación de personas con enfermedad mental que han cumplido su sentencia y van a volver a la comunidad, ayuda a evitar el fenómeno de la “puerta giratoria”. 1.- En el caso de que haya evidencias de riesgo de conducta violenta, debe haber una estrecha colaboración entre la policía y los servicios de salud mental. Una evaluación objetiva del riesgo debe obrar en poder del juez, lo antes posible. Un punto de especial importancia es el tratamiento de la información sobre el caso que debe darse mediante un protocolo que respete el derecho a la confidencialidad de los datos clínicos del enfermo. 5.- Las diferentes necesidades asistenciales se manifiestan en tipos y tiempos variables, y solamente pueden ser satisfechas dándole al enfermo lo que necesita, cuando lo necesita y donde lo necesita, algo imposible para una sola administración pública. Para ello, la coordinación dinámica y eficiente entre las administraciones se vuelve a hacer muy necesaria. 3.- El perfil de los enfermos en mayor riesgo es frecuentemente, el de personas sin conciencia clara de enfermedad, con un proceso cronificado, muchas veces múltiple, que sufre etapas de agravación, quizá por entrar en contacto con drogas, con una escasa red social y familiar y que ha precisado ingresos previos en hospital, acaso con antecedentes judiciales por incidentes menores. 4.- La comunicación y coordinación entre las estructuras públicas encargadas de la salud mental y de la justicia se puede mejorar mediante un grupo multiprofesional cuyos trabajos confluyan en un sólo profesional que actúe como figura mediadora entre todas las administraciones. 2.- La importante estigmatización social que estos enfermos sufren, se vería disminuida con la formación continuada de los responsables públicos encargados del manejo de estas situaciones, tanto en el ámbito de la seguridad, como en el campo asistencial y judicial. ENFERMO CON RIESGO DE CONDUCTA VIOLENTA DESCOORDINACION INTERINSTITUCIONAL CASO COMPLEJO CON MULTIPLES NECESIDADES ESTIGMATIZACION

Recomendaciones de la UE Las prisiones no son el lugar ideal para tratar a un enfermo mental -Mejora del entorno penitenciario para evitar su influencia negativa -Preparación de un plan Individualizado para cada enfermo -Desarrollo de la promoción de la Salud mental en prisión -Formación del personal sanitario y de seguridad en temas de salud mental

OBJETIVOS DEL PAIEM 2- Situación actual Detectar, diagnosticar, tratar y derivar: Atención Clínica el 70% de los encuestados opina que el PAIEM ha mejorado la situación en más de la mitad de los enfermos Mejorar calidad de vida, autonomía personal y adaptación al entorno: Rehabilitación Optimizar la reincorporación social y derivación a recursos socio-sanitarios: Resocialización En el 73% de las derivaciones se plantean problemas en la Comunidad durante el proceso de derivación

Porcentaje de centros con PAIEM Datos de despliegue del PAIEM en los CP* 2009 2010 2011 2012 Porcentaje de centros con PAIEM Nº de internos en PAIEM % de población penitenciaria de esos centros 40% 947 3,7% 65% 1.607 4% 90% 1.880 4,1% 96% 2.181 4,7% * 31 de Diciembre de 2012

Psiquiátrico Penitenciario de Alicante MEDIDA DE SEGURIDAD DE INTERNAMIENTO ESTANCIA MEDIA (%)

El cambio de medida, ni es habitual, ni es automático DCUMENTO DE CONSENSO SOBRE casos de enfermos sometidos a Medidas de Seguridad que cambian la medida de una privativa de libertad a una ambulatoria. El cambio de medida, ni es habitual, ni es automático La falta de recursos en la comunidad fue una de las razones para el internamiento en un psiquiátrico penitenciario La falta de informes concluyentes sobre el riesgo de conducta violenta es la norma La falta de relación interinstitucional magnifica todas las dificultades Un agente mediador es indispensable

El uso de las medidas de seguridad se debe dar bajo la vigencia de dos principios básicos: La necesidad terapéutica La peligrosidad del sujeto Art. 6.2 del Código Penal: “Las medidas de seguridad no pueden resultar ni más graves ni de mayor duración que la pena abstractamente aplicable al hecho cometido, ni exceder el límite de aquello que sea necesario para prevenir la peligrosidad del autor”

CONCLUSIONES SOBRE LA APLICACION DE LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD: Es deseable que se de una clara prelación del internamiento en un centro de la red sanitaria externa en relación al recurso al internamiento en instalaciones propias de la Administración Penitenciaria Cuando sea indispensable el cumplimiento (deseablemente sólo en una fase inicial) en centro penitenciario, éste debe darse en una Unidad Psiquiátrica lo más parecida posible a en lo asistencial a un centro psiquiátrico no penitenciario

Para poder aplicar los criterios anteriores es necesario disponer de un catálogo de servicios, de internamiento y ambulatorios, por parte de la red de salud externa capaz de acoger a una amplia diversidad de tipologías de pacientes La aplicación del principio de flexibilidad es claramente mejorable, en términos de oportunidad, de agilidad en la toma de decisiones y, especialmente, de correspondencia entre la evolución terapéutica y el acceso real a modalidades de cumplimiento en régimen ambulatorio.

En todo el proceso (tanto en la fase presentencial como en la del seguimiento de la ejecución) es imprescindible una coordinación eficaz y altamente especializada entre los organismos periciales y los equipos terapéuticos.

EL MODELO DE TRABAJO LA INTERRELACION DE LOS DIFERFENTES AGENTES INTERVINIENTES Y LA ACCION MULTIDISCIPLINAR -AMBITO JUDICIAL -AMBITO DE LA EJECUCION PENAL -AMBITO DE LA ATENCION SANITARIA -AMBITO DE LA ATENCION SOCIAL Y DE LA DEPENDENCIA -AMBITO COMUNITARIO

Rehabilitación Psicosocial en enfermos sometidos a procesos judiciales 3- Nuevos retos UNIDADES PUENTE DE REINSERCION PSICO-SOCIAL PARA C I S Rehabilitación Psicosocial en enfermos sometidos a procesos judiciales

Rehabilitación Psicosocial en enfermos sometidos a procesos judiciales Sistema JUDICIAL Juzgado Sentenciador / Juzgado de Vigilancia Penitenciaria AMBITO PENITENCIARIO AMBITO COMUNITARIO Centro Penitenciario SISTEMA DE SALUD SERVICIOS SOCIALES Recursos de apoyo a personas con TMG Miniresidencia Pisos supervisados Pensiones concertadas C. Rehabilitación Psicosocial C. Rehabilitación Laboral E. A. S. C. Centro de Día Centro Psiquiátrico PENITENCIARIO Atención Primaria Salud Mental CONTINUIDAD DE CUIDADOS UNIDADES DE HOSPITALIZACION Centro de Inserción Social UNIDAD PUENTE PROGRAMA DE APOYO SOCIAL Y MEDIACION COMUNITARIA FAMILIA EMPLEO Formación e Inserción laboral

3- LINEAS GENERALES DE LA REFORMA del CP 1- LA PELIGROSIDAD DEL ENFERMO ES AHORA LO ESENCIAL Las medidas de seguridad no podrán exceder en su duración Al tiempo necesario para que desaparezca la peligrosidad del enfermo La peligrosidad también es un concepto aplicable a todo delincuente declarado culpable y en el que se aprecie riesgo delictivo posterior al cumplimiento de la pena privativa de libertad. Sobre ellos recae la Figura de libertad vigilada o la custodia de seguridad.

La imposición de la medida de seguridad se prevé no sólo por la existencia de un pronóstico que revele “la probabilidad de comisión de nuevos delitos” (95.1.2ª CP), sino también por la “peligrosidad del sujeto” (art. 95.2 ARCP). Es decir, una “peligrosidad” no criminal, sino más genérica. la imposición de medidas de seguridad cuando la misma “resulte necesaria para compensar al menos, parcialmente, la peligrosidad del sujeto” (art. 95.1.3 ARCP).

2- LA DURACION DE LA MEDIDA DE SEGURIDAD NO SE EQUIPARA A LA PENA QUE SE ABRIA APLICADO DE HABER SIDO EL ENFERMO CONSIDERADO CULPABLE La Medida de Internamiento es ahora revisable cada 5 años de manera indefinida La libertad vigilada durará entre 3 y 5 años y se aplicará en función de la peligrosidad esperada La custodia de seguridad durará como máximo 10 años y se pueden cumplir también en establecimientos especiales, en todo caso está pensada para delitos graves en delincuentes en los que persiste el riesgo de peligrosidad.

El salto no es cuantitativo (eventual ampliación de la duración del internamiento), sino cualitativo ya que se pasa de una privación temporal y limitada en el tiempo a una eventual eliminación del derecho a la libertad personal por el carácter indefinido de la reclusión. 3- HAY UN NUEVO CATALOGO DE MEDIDAS DE SEGURIDAD Se contempla el internamiento temporal en un centro psiquiátrico por 3 meses prorrogables por otros 3 en casos en los que un enfermo en situación de libertad vigilada que ha empeorado, aumentando por tanto su peligrosidad, y como actuación previa antes de revocar una medida ambulatoria transformándola definitivamente en un medida de internamiento

La revisión de la medida de internamiento ahora se hará al cabo de un año como mínimo. Si se decide su suspensión ( no queda claro si por parte del Tribunal sentenciador o del juez de vigilancia) se contempla La posibilidad de acordar una libertad vigilada La libertad vigilada para personas inimputables por un periodo de entre 3 y 5 años, son prorrogables Indefinidamente en periodos de 5 años hasta que desaparezca la peligrosidad

REFLEXIONES SOBRE LOS PLAZOS Y MODOS DE REVISION El establecimiento de un horizonte temporal determinado genera seguridad en el paciente y facilita la planificación del tratamiento a los profesionales involucrados. Todos nuestros pacientes saben la fecha de cumplimiento de la medida de internamiento y el tiempo máximo que van a estar en nuestro Hospital Psiquiátrico, manteniendo la expectativa positiva de que ese tiempo se puede acortar bastante, dependiendo de la evolución y conducta del paciente, lo que sirve de motivación para que el paciente participe y se esfuerce en su tratamiento.  

El protagonismo otorgado a los JVP permite la inmediación judicial tanto para los pacientes como para los profesionales que los atienden y facilita la gestión de casos y la homogeneización de las resoluciones judiciales. Gracias a el contacto directo del JVP y el Equipo Directivo y los Equipos Multidisciplinares se resuelven efectivamente multitud de cuestiones que favorecen la rehabilitación y reinserción de los pacientes ( salidas terapéuticas, permisos, suspensiones, medidas de intervención adoptadas, etc..). El procedimiento contradictorio para la revisión de la medida de internamiento garantiza la audiencia a todos los interesados. Se tiene en cuenta al paciente, Equipo Multidisciplinar, Jueces y Fiscales de vigilancia, Tribunal Sentenciador y la parte afectada por el delito.

Encomendar a la Junta de Tratamiento, como hace el proyecto de CP, la prolongación de la medida por períodos sucesivos de cinco años inevitablemente conduce a la ruptura de la relación terapéutica entre el paciente y los profesionales que lo atienden. Dando lugar a una presión y tensión sobre los profesionales, que no favorece en nada y perjudican notablemente el poder conseguir un ambiente y relación terapéutica adecuada para el tratamiento y reinserción social del mismo.

Parece excesivo la periodificación en tramos de 5 años, lo cual no es fácilmente compatible con la evolución del sujeto. El actual sistema (revisión semestral) se muestra mucho más adecuado para valorar los progresos en el estado del paciente. Esperar 5 años para informar y valorar la evolución del paciente es excesivo y poco eficaz. ¿Qué sucede si el paciente ha evolucionado muy favorablemente a los 6 meses o al año? ¿No podemos proponer ningún cambio hasta que pase un periodo de 5 años? Es difícilmente concebible la supresión del procedimiento de revisión de la medida de internamiento “no estableciendo uno alternativo” (DCGPJ, p. 118), con la inseguridad jurídica que ello comporta, además de la confusión que previsiblemente generará.

MUCHAS GRACIAS POR LA ATENCION