Actuacion en la urgencias ante una crisis convulsiva en adultos. Síndrome convulsivo Actuacion en la urgencias ante una crisis convulsiva en adultos. Julio 2014

Residentes - Marianne Insúa - Nadia Lima - María Lis Alarcón - Nelson Aquino

Introducción Una crisis convulsiva se caracteriza por su comportamiento involuntario, estereotipado, incontrolable y a veces recurrente Al ser alarmante va a ser un motivo frecuente de consulta en urgencias.

Definiciones CRISIS EPILEPTICA: EPILEPSIA: STATUS EPILEPTICO: Episodios limitados de alteración de la función cerebral Causados por una descarga excesiva e hipersincrónica de las neuronas corticales Convulsivas/no convulsivas EPILEPSIA: Repetición de crisis comiciales no provocadas Mas de 2 y separadas mas de 24 horas STATUS EPILEPTICO: Crisis epiléptica de >30 min de duración Sucesión de varias crisis entre las que el paciente no recupera su estado basal CRISIS NO EPILEPTICA: Cambios repentinos en la conducta similares a C.E. pero no asociados a cambios neurofisiologicos típicos

Clasificación PARCIALES (descarga focal) GENERALIZADAS (bihemisférica) Simples: Sin alteración del nivel de conciencia Motoras, sensitivas o autonómicas Complejas: Con alteración del nivel de conciencia Secundariamente generalizadas - Responden a disfunción orgánica cerebral GENERALIZADAS (bihemisférica) Ausencias Tónico-clónicas Clónicas Tónicas Atónicas Mioclónicas Responden a alteraciones metabólicas, toxicas o idiopaticas.

¿Cómo actuar? Ante un paciente que consulta por crisis convulsiva nuestra actuación variara en función: Se trate de una primera crisis Nueva crisis en paciente epiléptico conocido Estatus epiléptico

Actuación ante una primera crisis convulsiva CONVULSION NO ES SINONIMO DE EPILEPSIA El primer paso es realizar una anamnesis detallada acerca del episodio, pródromos y evolución posterior Una vez identificada debemos descartar causas subyacentes o factores desencadenantes

Causas de convulsiones no epilépticas TOXICO-METABOLICAS Hipertiroidismo Hiper-Hipoglucemia Hipocalcemia Hiponatremia Uremia Porfiria Hipoxia Alcoholismo-deprivacion TRASTORNOS MOTORES Tics Hemibalismo TRASTORNOS DEL SUEÑO Alteracion del sueño REM Narcolepsia MISCELANEA Amnesia global Migraña AIT Hipersens SC Sincope TRAST PSIQUIATRICOS Amnesia psicógena Trastornos de conversión Ataques de pánico

Causas de convulsiones epilépticas EPILEPSIAS SECUNDARIAS Malform congenitas cerebrales Metabolopatias Fiebre elevada TCE Tumores cerebrales Accidentes cerebrovasculares Infecciones del SNC Degeneracion cerebral Deprivacion de drogas Farmacos depresores del SNC Menos del 50% de las epilepsias tienen causa identificable.

Evaluación diagnostica inicial Hª clínica exhaustiva: Descripción de la crisis Factores precipitantes Síntomas durante la convulsión Descartar consumo de fármacos o tóxicos Antecedentes médicos Antecedentes familiares Exploración física: Recogida de ctes: tª, TA, fc Exploración física global Exploracion neurologica exhaustiva.

Exploraciones complementarias Analítica completa ECG Rx tórax Gasometria (si satO2< 93% o sospecha hipoxia) TAC de Craneo simple. Puncion lumbar: (siempre precedida de TC) Sospechamos infeccion del SNC En pac con neoplasia activa conocida Pleocitosis (>100 cels PMN y discreta proteinorraquia)

Criterios de TC craneal en primera crisis convulsiva OBLIGADO: Déficit neurológico focal Persistencia de nivel de conciencia alterado Fiebre TCE reciente Cefalea persistente Neoplasia activa Tratamiento anticoagulante Sospecha de SIDA o VIH conocido Etiología desconocida Mayores de 40 años AMBULATORIO: Exploración neurológica normal y ninguno de los anteriores

Tratamiento en urgencias Lo 1º es establecer si existe proceso subyacente tratable y actuar sobre el. Pauta de actuación: PACIENTES ESTABLES, EXPLORACION NEUROLOGICA Y TAC NORMALES  Remitir Consulta externa de neurologia DAÑO ESTRUCTURAL EN TC  Inicio tto anticomicial CRISIS PARCIALES  Inicio tto anticomicial PROFESION DE RIESGO  Inicio tto anticomicial Criterios de hospitalización: Estado postictal prolongado Status epiléptico TCE Sospecha de no cumplimiento terapéutico

Tratamiento en urgencias Se recomienda monoterapia y via oral Crisis generalizadas Acido valproico 200mg/8h con incrementos semanales de 200mg hasta control de las crisis, intolerancia o control de niveles terapeuticos en sangre Difenilhidantoina 300mg/8h. Levetirazetam 250-500mg/12h. Crisis parciales Carbamacepina, oxcarbamacepina, lamotrigina, topiramato, gabapentina, valproato, levetiracetam

Actuación ante el paciente epiléptico que consulta por nueva crisis Entre 25-50% de los epilépticos presentan crisis a pesar del tratamiento Al conocer la sintomatología son ellos mismos los que llegan a urgencias aportando el diagnostico Nuestra labor va a ser descartar procesos subyacentes intercurrentes así como interrogar acerca de la toma correcta de medicación.

Exploraciones complementarias Si existe proceso intercurrente realizaremos las pruebas complementarias pertinentes Si sospechamos olvido de medicación solicitaremos niveles sanguineos Realizaremos TAC craneal si: Déficit neurológico nuevo Alteración del nivel de conciencia Fiebre o cefalea persistente Tratamiento anticoagulante Nuevo tipo de crisis comicial

Tratamiento en urgencias Si se trata de crisis típica y el paciente esta asintomático  Reiniciar tto Si ha presentado mas de una crisis  Observación 24 h y reiniciar tto Considerar hospitalización en pacientes: Toma correcta de medicación No factores desencadenantes Crisis repetidas

Actuación en caso de status epiléptico Convulsión >30 min de duración o crisis repetidas sin recuperación del nivel de conciencia en los periodos interictales Puede darse daño neuronal a los 30-60 min de actividad convulsiva continua Alta morbilidad y mortalidad el 20% Se calcula que el 7% de los epilépticos entraran en status al menos una vez en su vida

Factores predisponentes Suspensión del tto o malcumplimiento Sdme de deprivación de alcohol, BZD y barbitúricos Daño estructural: Encefalitis, tumores, TCE, HSA, anoxia o hipoxia cerebral Alt mtb: Hipoglucemia, encefalopatía hepática, uremia, hiponatremia.. Fármacos que disminuyen el umbral anticonvulsivo: Teofilina, imipenem, penicilinaG, quinolonas, litio, clozapina, flumacenil

Tratamiento del status o una crisis: Se divide en tres fases: MINUTO 0: Evaluación inicial y medidas generales MINUTO 5-20: Tratamiento farmacológico inicial MAS ALLA DEL MINUTO 20: Tratamiento del estado convulsivo refractario

FASE1: Evaluación inicial Exploración neurológica sistemática Evaluación de la función respiratoria y cardiovascular Monitorización ctes: TA, SatO2, fc, tª Canalización de 1 o 2 vías periféricas Extracción de analítica completa y tóxicos Corrección de posibles desencadenantes: Fiebre, hiponatremia, acidosis mtb, deshidratación.. Administración SI ES NECESARIO 100mg tiamina iv y 50 ml de glucosa al 50% iv

FASE2: Tratamiento farmacológico inicial BENZODIACEPINAS: Son la 1ª línea de tratamiento, opciones: A) DIAZEPAM (Valium®): Dosis 0,2 mg/Kg Se diluye una amp (2cc/10mg) en 8cc de SSF y se administra 2cc (2mg) por minuto B) MIDAZOLAM (Dormicum®): Dosis 0,1mg/Kg Se diluye 1 amp (3cc/15mg) en 12cc SSF y se administra 2cc (2mg) por minuto Si no cede en 5 minutos: 2ª dosis

FASE2: Tratamiento farmacológico inicial FAES intravenosos opciones: B) ACIDO VALPROICO Presentación 1amp 4cc/400mg Dosis 15-20mg/kg (para 70kg Se diluyen 2,5 amp/100cc SSF en 5 minutos) A continuación perfusión 1mg/kg/h CI: Alt de la coag, hepatopatas, pancreatopatia grave C) FENITOINA Presentación 1amp/250mg Dosis 15 – 20 mg/Kg (para 70 kg 5amp/150ml SSF en 30 minutos) A continuación perfusión 4-6mg/kg/24horas (se inicia a las 12 hs de la dosis inicial)

FASE3: Estado convulsivo refractario Si a pesar de las medidas anteriores continua la crisis nos encontramos ante un status refractario se realiza dosis adicional de Fenotoina 5- 10 mg/kp o combinar ambos, Acido Valproico y fenitoina. Si Aun persiste la crisis se indica LEVETIRACETAM 2000 mg en 15 min. O perfusion de FENOBARBITAL O DIAZEPAN en paciente hemodinamicamente estable. Si paciente hemodinamicamente inestable: INGRESO A UTI. Anestesia general, IOT e inducción de coma barbitúrico con registro EEG continuo

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION