HISTORIA CLÍNICA. REGISTROS DE ENFERMERÍA. PASE DE GUARDIA *HISTORIA CLÍNICA *REGISTROS DE ENFERMERÍA *PASE DE GUARDIA *RELACIONAMIENTO CON EL USUARIO Y EQUIPO DE SALUD *COMPROMISO DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA Lic. en Enf. Javier Bentancor Giménez Departamento de Enfermería Asociación Médica de San José 25 y 26 de Junio de 2008

HISTORIA CLÍNICA La Historia Clínica es un documento médico-legal, donde se registran las razones por las que el paciente requirió asistencia médica, asistencia de enfermería, pruebas diagnósticas, diagnóstico médico, tratamiento, etc. Es un informe continuo de la asistencia sanitaria del usuario. La Historia Clínica bien documentada es la mejor defensa del personal de enfermería frente a cualquier pleito por alegación de mala práctica o negligencia.

HISTORIA CLÍNICA cont. Es el elemento esencial de acreditación por parte del equipo de salud de su conducta con el paciente en todo momento. Refleja toda la información relacionada con la asistencia dispensada al usuario. Convertida en prueba material por orden del juez, es el testimonio más objetivo de la calidad o de la falta de calidad del trabajo del equipo de salud.

HISTORIA CLÍNICA Características … Documento de acceso limitado. Elemento de prueba. Testimonio documental de ratificación- veracidad de actos clínicos y conducta profesional. Instrumento de dictamen pericial. Confidencialidad. Seguridad. Disponibilidad. Unicidad. Legibilidad.

HISTORIA CLÍNICA Requisitos … Veracidad. (delito de falsedad documental) Exactitud. Rigurosidad técnica de los registros: criterios objetivos científicos respetuosa sin afirmaciones hirientes para: usuario, otro profesional, la institución. Simultánea y coetánea con la asistencia prestada al paciente. Completa (datos suficientes y sintéticos) Identificación del personal. (nombre, apellido, rúbrica y número de funcionario) LEGIBLE

REGISTROS DE ENFERMERÍA El personal de enfermería, debe comunicar la información sobre los pacientes de forma: exacta completa eficaz La utilización de principios básicos para la correcta y completa realización de los registros y los informes, mejora la calidad de asistencia de enfermería en forma segura y eficaz. (indicación telefónica)

REGISTROS DE ENFERMERÍA Es la documentación escrita completa, exacta de los acontecimientos, las necesidades, asistencias al usuario y los resultados de las actuaciones de enfermería. Sirven como base legal para comprobar que la asistencia de enfermería sea realizada según las normas aceptadas para la práctica de enfermería.

NORMAS PARA LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA 1. Debe ser objetiva. 2. No usar bueno, adecuado regular o malo. 3. Debe ser fiable. 4. No utilizar abreviaturas o símbolos. 5. Usar ortografía correcta. 6. Debe ser firmado (no compartido). 7. Debe ser concisa. 8. Debe ser actualizado. 9. Debe estar bien ordenado. 10. Debe ser confidencial. 11. No usar corrector. 12. No tachar (registrar “error de anotación”, y firmar). 13. Debe de escribirse con tinta azul o negra. 14. No dejar espacio entre un registro y otro. 15. Letra legible.

REGISTROS DE ENFERMERÍA CALIDAD Objetiva: Información descriptiva y objetiva. Exacta: Fiable. Concisa: Breve, evitar palabras innecesarias. Actualizada: Actual y exacta. Organizada: Formato y orden lógico. Confidencialidad: Ética, secreto profesional. Completa

PASE DE GUARDIA Continuidad del cuidado enfermero. 5-10 minutos antes en el servicio. Uniformado. Respeto del tiempo del compañero. Organizo y priorizo la información a pasar. Ayuda memoria.

RELACIONAMIENTO CON EL USUARIO Y EQUIPO DE SALUD Distancia “óptima”. Barrera: “personal de salud – usuario”. Afable. Cordial. Distante. Síndrome de Burnt-Out. Capacidad de escucha. Sensible. Respetuoso. Humano.

COMUNICACIÓN MENSAJE EMISOR RECEPTOR Constituye un componente clave en la relación con el usuario y equipo de salud.

COMUNICACIÓN Modelos de enfermería de: Peplau, Orem, Roy: “Consideran que el establecimiento de una comunicación abierta y oportuna entre personal de enfermería y usuarios es el punto clave de una efectiva atención de enfermería”.

COMUNICACIÓN NO VERBAL Corresponde al 70 % de toda la información que podemos transmitir a otra persona. Es la parte de la comunicación más fiable para el interlocutor. Debemos adecuar nuestros mensajes a las circunstancias del paciente. Es recíproco.

COMUNICACIÓN NO VERBAL Mirada (contacto ocular). Movimiento de los ojos. Humedecimiento ocular. Dilatación pupilar. Sonrisa. Depresión de la comisura bucal. Contracciones de los músculos faciales. Abrir la boca sin hablar. Postura del cuerpo: rigidez, flacidez. Posición de los brazos. Movimiento continuo. Encogimiento de hombros.

¿ESCUCHAR? Clarifica Coopera Estimula la confianza Unifica criterios Ayuda a pensar ¿ESCUCHAR? Tomar decisiones Da seguridad Evita problemas Reduce tensión Enseña

COMPROMISO DE ENFERMERÍA Del análisis sistemático de la evolución de la situación de salud, podemos ver que: Los procesos asistenciales están centrados en la enfermedad y no en la persona que la padece. La formación del equipo de salud está orientada hacia la adquisición de la competencia científica y técnica, y no a la competencia emocional y racional. No existe la necesaria armonía entre: la ciencia, la tecnología y la atención humana personalizada.

PREGUNTARNOS… ¿Cuál es el rol de Enfermería? ¿Cuál es el compromiso? ¿Cuál es el real significado de “cuidar”? ¿Cuáles son las expectativas de nuestros pacientes? ¿Entendemos la humanización de la asistencia?

ENFERMERÍA AFIRMA QUE: Nuestra principal función es dar o administrar cuidados integrales a la persona. ¿Qué sucede en realidad? ¿Existe coherencia entre la teoría y la realidad? ¿Qué nos impide cumplir con esta premisa?

Modelo de atención asistencial. Alta tecnología médica. Medicina super especializada. Factores económicos. Factores socio-culturales. Relacionamiento entre los distintos integrantes del E. de S. Comunicación médico-paciente. Sobrecarga y condiciones de trabajo. Falta de incentivos y reconocimientos a los esfuerzos de los trabajadores de la salud.

¿EN QUÉ Y CON QUIÉN DEBEMOS COMPROMETERNOS LOS ENFERMEROS? Con el paciente que cuido. Con su familia. Con mis compañeros de trabajo. Con nuestra tarea de cada día. Con la institución.

El cuidado enfermero exige que asumamos el compromiso de descubrir a la persona. Evitar “cosificarla”. Evitar convertirla en el caso clínico. Conocer a la persona, sus necesidades y expectativas, sus opiniones y deseos. Implica comunicarse con la persona, sólo así lograremos “cuidar”.

Los enfermeros trabajamos con el “material” más valioso que es el ser humano, que cuando necesita ser cuidado se transforma en: frágil, sensible, vulnerable. Enfermería requiere: Conocimientos Destreza Sensibilidad Creatividad Delicadeza Calidez humana Compromiso Competencia

NUESTRO OBJETIVO EL USUARIO Trabajo en equipo. Relacionamiento con los compañeros. Relacionamiento con el superior. Cumplimiento de técnicas y procedimientos. Cuidar los equipos de trabajo. Cumplimiento de normas y protocolos institucionales. Consulta oportuna. (interés por aprender)

CUIDADO HUMANIZADO Tratar a las personas de la forma que me gustaría o desearía ser tratado. Respetar la personalidad de cada uno. Aceptar al individuo como es y no como nos imaginamos que debería ser. Esforzarse por conocer y comprender a cada ser humano. Adoptar la amabilidad como forma de conducta. Estar informado de manera de poder brindar correcta información.

RECORDAR: Las relaciones humanas adquieren un valor preponderante en cualquier tarea que se cumpla en los servicios de salud. Si logramos “llegar” a la persona, ubicarnos por un momento en su lugar, identificar sus necesidades, encontraremos la clave para que nuestros cuidados puedan ser realmente integrales, humanizados para nuestros pacientes y más gratificantes para nosotros.

GRACIAS!!!!