Ejercicio físico Es un componente fundamental del tratamiento, especialmente en caso de dieta hipocalórica. Aporta beneficios más allá de la pérdida de peso que se puede obtener: mejora la sensibilidad insulínica. Reduce la presión arterial y mejora el perfil lipídico detiene el deterioro asociado a la diabetes. mantiene el tono muscular y la masa ósea. Se recomienda caminar al menos 1/2 hora/día.

¿Cuál es el ejercicio ideal en DM? No existe un acuerdo definitivo, aunque sin duda hay que tener en cuenta la edad, la condición física y las preferencias del paciente. Para el desarrollo de masa ósea y muscular parecer ser más útiles ejercicios breves pero extenuantes que ligeros y prolongados, pero esto se ha mostrado en jóvenes bien entrenados En la población con DM-2 pueden ser peligrosos los ejercicios vigorosos, por el riesgo de cardiopatía isquémica, daño osteoarticular e hipoglucemia severa. Caminar en llano una media hora diaria parece ser “la mejor medicina para prevenir y tratar la DM-2”

Caminar: la mejor medicina en DM Este efecto protector se observó independientemente de la edad, sexo, raza, IMC, duración de la diabetes, limitaciones físicas y enfermedades concomitantes. Según estos datos, basta con que 6 diabéticos caminen 2 horas semanales para prevenir una muerte CV en 10 años. Gregg E et al, Arch Int Med 2003; 163: 1440-1447 NHIS; National Health Interview Survey) 2896 sujetos con DM-2 seguidos 8 años.

(20 años de seguimiento; n=1860) Razón de riesgo (IC 95%) para mortalidad cardiovascular, según la actividad física en tiempo libre al inicio, ajustada para diversas características (20 años de seguimiento; n=1860) 1 Sedentario 0,8 Moderado 0,6 0,4 Regular 0,2 Atlético A B C D Influencia del grado de ejercicio físico inicial sobre el riesgo de mortalidad cardiovascular en hombres suecos seguidos desde los 50 a los 70 años. Edad B+ Insulina Proinsulina Split Pro Edad Tabaco Trabajo Colesterol Oleico/linoleico C+ IMC Glucemia Triglicéridos LDL, HDL Ajustado para Byberg L et al: Diabetologia: 2001: 44: 2134-2139

Ejercicio Insulina Catecolaminas Glucagón AGL AGL ATP Glucógeno Triglicéridos Glucógeno Glucosa AGL Glucosa circulante AGL Cambios metabólicos inducidos por el ejercicio: El aumento de glucagón y la disminución de la insulina, originan un aumento de la glucogenolisis y gluconeogénesis hepáticas. El aumento de las catecolaminas origina un incremento de la lipolisis. Glucógeno Glucosa ATP Lactato

Cambios en las variable metabólicas cuando se aumenta la actividad física en un escalón, entre los 50 y los 70 años Peso IMC Frecuencia del pulso Triglicéridos Colesterol HDL LDL LDL/HDL Cambios metabólicos inducidos por el aumento de la actividad física. Glucemia en ayunas Insulina Proinsulina 32-33 split Oleico/linoleico Byberg L et al: Diabetologia: 2001: 44: 2134-2139

el entrenamiento físico Cambios de la HbA1c originados por el entrenamiento físico Mejor tratamiento Mejor control -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 Dunstan 1998 Honkola 1997 Wing (1) 1998 Wing (2) 1998 Tessier 2000 Dunstan 1997 Lehmann 1995 Raz 1994 Ronemaa 1986 Mourier 1997 TOTAL Diferencia (+ IC) antes del ejercicio Diferencia (+ IC) después del ejercicio Resultados del meta análisis de 10 estudios que comparan la realización de ejercicio físico con su ausencia. Se representan las diferencias con su intervalo de confianza. Los trabajos han sido ordenados por la intensidad del ejercicio, de menos a más intenso. (Boulé y cols: JAMA: 2001: 286: 1218-1227) m= -0,66 %; p<0.001 Boulé y cols: JAMA: 2001: 286: 1218-1227

Ejercicio y prevención de DM Múltiples ensayos han demostrado que el ejercicio (con o sin dieta) puede prevenir la DM-2 en sujetos con IHC: El Da Qing chino mostró una reducción de riesgo en 6 años del 31% (dieta), 46% (ejercicio) y 42% (ambos). El DPS finlandés y el DPP norteamericano obtuvieron idénticas reducciones de riesgo (58%) en 3.2 y 2.8 años respectivamente, con intervenciones intensas en dieta y ejercicio (con dietistas, monitores, etc.)

Da Quing: ejercicio mejor que dieta Pan XR et al, Diabetes Care 1997; 20:537-544

DPS: Probabilidad de permanecer libre de DM Tuomilehto J et al; NEJM 2001; 344:1343-50)

Incidencia acumulada de diabetes (%) DPP: Incidencia acumulada de diabetes en cada grupo del estudio (dieta + 150’ semanales de ejercicio) Placebo Metformina Estilo de vida 40 - 58% 30 20 Incidencia acumulada de diabetes (%) p<0.001 para cada comparación 10 Tiempo (meses) 6 12 18 24 30 36 42 48 Knowler WC, N Engl J Med 2002; 346:393-403

Efectos a corto plazo sobre sensibilidad insulínica 10 sujetos con DM-2 y sobrepeso/obesidad sometidos a ejercicio (caminar en cinta 35 minutos diarios, 5 días por semana durante 2 semanas) mejoraron un 10% su capacidad aeróbica y un 90% su sensibilidad insulínica. Zivanic S et al, Diabetologia 1999, EASD Abstract 186 La resistencia insulínica está relacionada en gran medida con el acúmulo intramuscular de lípidos. Bastan unas horas de ejercicio intenso y prolongado (como un maratón) para deplecionar de lípidos el tejido muscular y mejorar sustancialmente la sensibilidad insulínica. Machann J et al, Diabetologia 1999, EASD Abstract 188

Problemas del ejercicio en los diabéticos Riesgo de hipoglucemia, especialmente si el tratamiento incluye insulina o secretagogos. Riesgo de absorción excesivamente rápida de la insulina inyectada en un tejido que sufre ejercicio. Si los niveles de insulina son bajos puede producirse cetogénesis excesiva, incluso hiperglucemia paradójica por aumento de glucagón y actividad simpática, con estimulación excesiva de glucolisis y gluconeogénesis. La mejoría de la sensibilidad insulínica y la reducción de la actividad simpática puede dar lugar a hipoglucemia tardía, incluso el día siguiente.

Problemas adicionales en la “edad dorada” Los pacientes no acostumbrados al ejercicio ofrecen grandes resistencias para iniciarlo, y precisan estímulo y supervisión continuas para mantenerlo. Frecuentemente tienen problemas osteoarticulares y limitaciones para la deambulación (inestabilidad, claudicación, vértigo, etc). Riesgo de inducir complicaciones isquémicas si el ejercicio es excesivamente violento. Fragilidad y riesgo de caídas y lesiones. Por lo tanto es preferible caminar “en llano, en compañía y poquito a poco”

Preparación para ejercicio de cierta intensidad Conviene haber comido de 1 a 3 horas antes del ejercicio y comenzarlo con glucemia algo superior a la “ideal”. Reducir la dosis previa de insulina o secretagogos en un 20-40% según la duración e intensidad prevista. Tomar con frecuencia suplementos ricos en carbohidratos si el ejercicio es prolongado. Monitorizar frecuentemente la glucemia. Aumentar moderadamente la ingesta de carbohidratros en las 24 h. siguientes al ejercicio.

Como dijo el Dr. Elliot P. Joslin… “It is better to discuss how far you have walked than how little you have eaten” “Es mejor comentar lo mucho que has caminado que lo poco que has comido”