APOYO VENTILATORIO NO INVASIVO Dr. Fernando Tazza Quiroz Medico Asistente del Servicio de Emergencia de Adultos HNERM www.reeme.arizona.edu

Introducción VM a presión positiva sin TOT. Uso en pacientes domiciliarios por años. Mejorado la calidad de vida, evitando por un tiempo el uso de TQT. Recien uso en UCI en pacientes agudos. www.reeme.arizona.edu

Objetivo de la VMNI Aumenta la ventilation alveolar sin colocar TOT. Corregir el intercambio de gases. Descanso de la musculatura respiratoria. www.reeme.arizona.edu

NIPPV (VENTILACIÓN NO INVASIVA) NIPPV aumento de la ventilación alveolar sin intubación endotraqueal ventajas evitar complicaciones asociadas a TET mejorar confort del paciente preservar los mecanismos de defensa de la vía aérea preservar la comunicación preservar la deglución métodos presión negativa oscilación torácica ventilación a presión positiva c/máscara CPAP IPPV www.reeme.arizona.edu

Desventajas VMNI Tiempo invertido en las primeras por personal médico, enfermería. Distensión gástrica. Intolerancia a la mascarilla. Fuagas aéreas por mal sellado de la mascarilla. Irritación conjuntival. Sequedad de mucosas en vías aéreas superiores. Lesiones de piel, nariz (necrosis). Dificultad para aspirar secreciones si fuese necesario. Dificultad para administrar FiO2 concreta. Necesario grado minimo de colaboracion del paciente. www.reeme.arizona.edu

NIPPV CRITERIOS DE SELECCIÓN DE PACIENTES * paciente alerta y cooperador (excepto EPOC + narcosis CO2) * estabilidad hemodinámica . * sin necesidad de intubación traqueal para protección de vía aérea obnubilación , coma , dificultad deglutoria HDAA , abdomen agudo , aspiración de secreciones , hipoxemia refractaria (PO2 < 60) , obesidad mórbida. * sin trauma facial agudo . www.reeme.arizona.edu

VMNI Que tipo de patologías son las realmente se van a beneficiar. Que tipo de ventildor y fundamentalmente que tipo de interfase (mascarilla) deb ser usada. Cuando iniciar. Donde debe instaurarse (Emergencia o UCI) Cuanto tiempo y de que forma se tiene que aplicar. www.reeme.arizona.edu

EDUCACION E IMPLEMENTACION Costo beneficio Selección de pacientes Indicaciones reagudización de EPOC falla respiratoria post extubación edema pulmonar cardiogénico con estabilidad hemodinámica falla respiratoria postoperatoria falla respiratoria postraumática pacientes no candidatos para intubación (enf terminal c/ causa reversible de falla resp aguda) www.reeme.arizona.edu

Indicaciones VMNI Falla Respiratoria Hipercápnica IRCA Fallo respiratorio post extubación. Pacientes en espera a tx pulmonar. Pacientes no candidatos a extubación (enf. Terminales con causa reversible de FRA, deseo de no ser intubados, ordenes de no RCP). Falla Respiratoria hipoxémica Edema pulmonar cardiogénico sin inestabilidad hemodinámica. Fallo respiratorio post operatorio. Fallo respiratorio en pac. con SIDA. Pacientes no candidatos a intubación www.reeme.arizona.edu

EPOC Grupo con mayor indicación de VMNI. Intervención precoz en EPOC con IRA puede prevenir mayor complicación. VMNI se asocia en EPOC a: Aumento de VT. Disminución de FR. Reducción de actividad diafragmática. Mejoría del intercambio gaseoso. Cambios electromiograficos ocurren mas significativamente con Fev < 0.55 www.reeme.arizona.edu

EPOC Reducción de duración de VM. Reducción de estancia en UCI. Reducción mortalidad comparado a tto. convencional. Reducción indice de intubación. www.reeme.arizona.edu

Edema Agudo de Pulmón Aplicación CPAP en EAP. Mejoría en parametros hemodinamicos, FR, disnea e intercambio gaseoso. Si no se resuelve la causa desencade-nante al retirar CPAP, hay retroceso. www.reeme.arizona.edu

TRAUMA www.reeme.arizona.edu

Ayuda al destete Trabajos alentadores. Destete dificil exito 84% www.reeme.arizona.edu

Contraindicaciones Inestabilidad hemodinámica. Falla multiorgánica. Inestabilidad del EKG con evidencia de isquemia o arritmias ventriculares. Necesidad de TOT para proteger vías aéreas (coma, convulsiones) o para manejo de secreciones. Hipoxemia que comprometa la vida del paciente (Sat O2 < 90% o PO2 < 60) www.reeme.arizona.edu

Como iniciar la técnica Cuanto mas antes se instala la VMNI es mejor. Importante carga de trabajo, fundamentalmente de enfermería, por lo que debe instalarse en UCI. Sistemas de monitoreo estrechos, pulsoximetros, gases. Conocimiento teorico y practico de VMNI asi como de la fisiopatologia de la enfermedad, asi como del Vent en uso. Lo mas conveniente es que sea en UCI. www.reeme.arizona.edu

NIPPV : EQUIPAMIENTO www.reeme.arizona.edu

Metodo Establecer la indicación. Selección del paciente. Elección de la mascarilla. Mascara nasal. Mascara Facial. Posición del paciente Selección del modo ventilatorio. Monitorización Observación a pie de cama Monitorizacion de parametros clinicos. Duración del tto. www.reeme.arizona.edu

Selección del paciente Alerta y cooperador. Excepción narcosis por CO2. Estabilidad hemodinámica. No necesite TOT. No trauma facial. www.reeme.arizona.edu

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Elección de la mascarilla Ajustarse perfectamente a la cara del paciente. Nasal o facial Aplicación de tipo de mascara depende de la experiencia personal, tolerancia, y eficacia en cada paciente. Fijada a la cara, verificar no fugas. Si hay alto grado de disnea, usar m. facial. www.reeme.arizona.edu

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Nasal Ventajas Incovenientes Menos espacio muerto. Menos claustrofobia. Minimiza potenciales complicaciones en caso de vómitos. Permite expectoración y alimentación sin retirar la mascarilla. Incovenientes Al abrir la boca pierde efectividad, al aumentar la actividad diafragmatica. www.reeme.arizona.edu

Facial Ventajas Desventajas Paciente disneico respira por la boca. By pass de las vias nasales. Desventajas Mayor grado de claustrofobia. Manejo mas comlicado de la tos o vómitos. www.reeme.arizona.edu

Posición del paciente Pocos estudios. Parece mas conveniente semiincorporado (45 grados). Minimizar riesgo de aspiración. Mayor volumen tidal. www.reeme.arizona.edu

Selección del modo ventilatorio Momento inicio. Buscar confort. Buen ajuste de la mascarilla. Buena sincronía con el paciente. www.reeme.arizona.edu

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MONITOREO paciente Fisiológico objetivo subjetivo oximetría FR disnea vol. corriente TA confort gasometría FC estado mental (basal 1 hora respiración abdominal y c/2 a 6 hs) músculos accesorios distensión gástrica ajuste confort pérdidas secreciones lesiones de piel máscara www.reeme.arizona.edu

Monitorización Sat O2, debe ser > 90%. Paciente con hipercapnea, colocar linea arterial. AGA en la primera hora, luego de cada 2 a 6 horas. Los que mejoran en la primera hora de tto. Son los que van a evitar ser intubados. Modificar los parametros del VM. www.reeme.arizona.edu

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Observación a pié de cama Presencia del médico o enfermera en las primeras horas, para ajustar la mascara y parametros del VM. Determinante en exito o fracaso. Gran consumo de tiempo en fisioterapeuta, enfermera. Si no hay complicaciones luego de primera hora, probablemente no se requerira observación a pie de cama. www.reeme.arizona.edu

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Monitorización de parametros clínicos Estado mental, confort, disnea. FR, FC, uso de musculatura accesoria. Ver complicaciones (distensión abdominal, lesiones de piel por la presión). www.reeme.arizona.edu

Duración de VMNI Buena adaptación y adecuados Vt, FR y gases, se debe mantener la VMNI pot unas horas. Tiempo depende de la gravedad del caso. Si el fallo respiratorio es severo se debe mantener por 12 a 24 horas continuas. Retiro es gradual, depende de la evolución. www.reeme.arizona.edu

Complicaciones VMNI Lesiones en piel. Distensión gástrica. Neumonía Conjuntivitis. Neumotórax www.reeme.arizona.edu

Fracaso y Exito VMNI Predictores de exito Criterios para suspender VMNI Intolerancia a la mascarilla. Disnea persistente. No mejoría de los gases. Necesidad de intubación. Inestabilidad hemodinámica o del EKG. Encefalopatía hipercápnica Predictores de exito Mejoría de PCO2, PO2, pH en la primera hora. Tolerancia a la VMNI. www.reeme.arizona.edu

Modelos VMNI BIPAP ARM-25 SERVO 900C Ventajas: Ajusta P ins y P esp, modo: C, esp, mixta. Ventajas: Se conoce VT, FR, flujo, limita t ins. Por flujo y tiempo. Ventajas: FiO2 exacto, si no hay fugas VT es exacto, se puede graficar. Deventajas: No se conoce FiO2, O2 en forma continua por la mascarilla, no monitoreo de VT ni Vol min. Desventajas: No FiO2, no aplica PEEP. Desventajas: Autociclado fugas y flujo www.reeme.arizona.edu