Violencia Doméstica: Atención en el Sector Salud Implementación del Decreto 494/2006 República Oriental del Uruguay PNSMG – DIGESA – MSP El 27 de noviembre de 2007, se promulga el decreto sobre atención a la violencia domestica hacia la mujer. El decreto establece que la violencia sexual, física y psicológica hacia las mujeres es un grave problema de salud pública, cuya expresión más frecuente en Uruguay es la violencia doméstica. Las instituciones de salud públicas y privadas deben prestar atención y asistencia a las mujeres afectadas por este problema. El decreto establece que se debe incluir el Formulario sobre Violencia Doméstica en las historias clinicas de mujeres mayores de 15 años y refiere cuales son las prestaciones que dicha atención implica, refiriendo a la “Guía de Procedimientos” presentada por el MSP el 25 de noviembre de 2006 “Abordaje de Situaciones de Violencia Doméstica hacia la Mujer” , para la descripción detallada de las mismas. Este documento fue elaborado en forma colectiva y coordinada por el Área de Violencia de Género del Programa Nacional de Salud de la Mujer y Género del Ministerio de Salud Pública. Su redacción final estuvo a cargo de Sandra Romano Fuzul, médica psiquiatra, coordinadora del Area de Violencia de Genero del PNSMG, Marisa Lindner, asistente social integrante del equipo de trabajo del Instituto Nacional de las Mujeres - MIDES, Fanny Samuniski, asistente social, proveniente de la sociedad civil, Cristina Grela, médica, Directora del PNSMG. Esta presentación resume las líneas generales que orientan la atención.

Atención integral de la VD Marco conceptual: Modelo de OPS El esquema jerarquiza la necesidad de trabajar en todos los niveles de acción, en forma integrada e integral. Esto implica acordar los ejes conceptuales en torno a los cuales se desarrollan las acciones. Se propone que los valores transversales sean: 1) Equidad de género y generaciones, lo cual vincula la comprensión y acción en el tema violencia doméstica a la estructura y organización de la familia y a los procesos de socialización que atraviesan niñas y niños en su desarrollo en la familia y en la sociedad. La construcción sociohistórica y cultural en torno a la edad y el sexo actúan como ejes en el proceso de construcción y mantenimiento de las estructuras y jerarquías sociales y en la formación de la identidad de los miembros de la sociedad, por ejemplo. formas de sensibilidad, de percepción, de relación interpersonal; que actividades se promueven en unos y otras, que intereses, etc. 2) Participación en las formas de análisis, y de acción, en los distintos niveles, de la sociedad, de las instituciones, y de los grupos sociales y personas. Incorporar como valor la participación implica una revisión de las formas de organización y de trabajo, a nivel colectivo y de las prácticas a nivel individual. 3) Alianzas, este valor se apoya en el concepto de la violencia como fenómeno social multicausal y complejo que requiere de compromisos y acciones acordadas por múltiples actores, en los diversos niveles de acción. I. Coaliciones Nacionales de actores políticos que diseñen las leyes y políticas, establezcan acuerdos conceptuales y líneas de orientación generales para los planes de cada sector. La Ley 17514 y el Plan Nacional de Lucha contra la VD constituyen el marco para las políticas sectoriales en Uruguay. II. Sectores que diseñen, implementen y controlen la ejecución de políticas públicas que coordinan las iniciativas y orientan los procedimientos. III. Comunidad sensibilizada y comprometida con el problema, que articula y vigila la aplicación local.

Proceso de elaboración 8/3/05 – compromiso de la Ministra: tamizaje - protocolos Marzo a mayo: elaboración de propuesta para instrumentación Desde mayo: Coordinación con el INAMU e intra MSP Agosto : Talleres con URMA, coord. regionales y Equipos de Gestión. Octubre: Talleres con Directores Departamentales: (FESUR, OPS) La guia de procedimientos y el formulario son herramientas para el trabajo sobre violencia doméstica en el sector salud, concebidas como apoyo a las instituciones y a los técnicos para la atención a este problema. Entendemos por atención las acciones de promoción de salud, prevención de violencia y asistencia a personas afectadas por la violencia. Estas herramientas son producto de un proceso que se inicia en marzo de 2005 y concluye con la presentación de la guia en noviembre de 2007, que siguió los pasos mencionados en las diapositivas. Este proceso involucró:1) actores del sector salud, incluyendo personas en funciones que implica la toma de decisiones y personal vinculado a la asistencia directa, en primer y segundo nivel de atención y de otros sectores. 2) representantes institucionales de varios sectores, instituciones prestatarias de servicios de salud, gremiales profesionales, poder judicial, organizaciones no gubernamentales, Instituto Nacional de las Mujeres, Ministerio del Interior, Intendencia Municipal de Montevideo, Universidad de la República 3) personas calificadas en relación al tema pertenecientes a múltiples sectores: academia, sociedad civil, autoridades. En el 2007 se inicia la etapa de instrumentación del decreto y la guía de procedimientos. Esta implementación debe adecuarse a las realidades locales e institucionales. Esta adecuación es a la vez un proceso de apropiación por los protagonistas de los diferentes niveles. La propuesta es que conozcan y se apropien de estos instrumentos adecuándolos a las características del contexto de aplicación y a las necesidades identificadas, en forma participativa y flexible; optimizando el empleo de recursos materiales y humanos sensibilizados y capacitados. Desde Octubre: Talleres centros de salud, adecuación y evaluación NOV/2005 DOCUMENTO DE TRABAJO Marzo/2006 Reunión de Consulta Intersectorial NOV/2006 Guía de procedimientos para atención VD 1er Nivel Decreto 446/2006

SECTOR SALUD: ACCIONES INSTITUCION SERVICIO PERSONAL SALUD ASISTENCIA Detección Registro Primera Respuesta Asist. Específica Asist. Especializada Coordinaciones PROMOCION Y PREVENCION ORGANIZACIÓN Roles, funciones Actividades Equipo referencia Trayectorias PREPARACION Capacitación Insumos Mec. Denuncia Informar MSP MSP - PNSMG NORMAS APOYO MONITOREO Información Coordinación SECTORES RECURSOS COMUNIDAD La guía plantea acciones desde los diferentes niveles del sistema de atención. La pauta para instituciones públicas y privadas de salud en Uruguay establece: Rutina de detección integrada a una ESTRATEGIA DE RESPUESTA, desde la INSTITUCION, que incluye acciones de SERVICIO y del PERSONAL DE SALUD que brindan la asistencia. Cada institución introducirá cambios progresivos en la organización, que posibiliten acciones para la atención integral y aseguren un ambiente de apoyo en todos los niveles de la asistencia. Este aspecto incluye prever la capacitación del personal, crear dispositivos especializados de acuerdo a las necesidades y posibilidades, incorporar la violencia en el sistema de registro e información. Las instituciones vigilarán la provisión de los insumos necesarios para el desarrollo de la estrategia; material informativo general y para usuarias/os, cuestionarios impresos y otros. A nivel de los operadores la estrategia incluirá detección de rutina, tratamiento de las consecuencias directas e indirectas, documentación en la historia clínica de acuerdo a las pautas, contención, orientación, información, vinculación a servicios comunitarios y de ser necesario referencia a servicios especializados. La magnitud del problema y la concepción de la atención como un proceso integral intersectorial, coloca al primer nivel del sistema de salud en un lugar clave para iniciar la implementación de una política sectorial sobre VD. Cada servicio se organizará, definiendo funciones, responsabilidades, trayectoria de las mujeres en el servicio, mecanismos de referencia, contrarreferencia y seguimiento, jerarquizando la interacción con la comunidad y la prevención. Todos los técnicos del primer nivel de atención deberán abordar la VD en su trabajo cotidiano, incorporando la investigación de rutina, la documentación en la historia clínica, la contención y respuesta inicial, la información y orientación. Si alguno de los operadores tiene rechazo o especiales dificultades con este problema, se considerará en el momento de organizar la atención en el servicio. Se jerarquiza la inclusión de actividades de promociópn y prevención desde todos los niveles institucionales, en lo que corresponda a cada uno. La estrategia de atención desde el sector salud es impensable sin la coordinación con otros sectores (Intendencias, poder judicial, organizaciones no gubernamentales, instituciones de apoyo social, policia, instituciones de proteccion a la infancia, educación, etc.) y la comunidad.

Formulario sobre violencia domestica El formulario debe ir en todas las historias clinicas pero no se utiliza para registrar la información. Este formulario figura como un recordatorio para el personal y como una herramienta de orientación básica para investigar la existencia de situaciones de violencia. Se decidió separar el empleo de la investigación de rutina para la asistencia de las personas en situación de vioelncia domestica del empleo de los datos con fines epidemiológicos y para la planificación. Por ese motivo el forulario no se debe llenar. Los hallazgos de la entrevista se anotan junto al resto de la información de la consulta o de ese acto de asistencia realizado, como parte de ese acto. Se reistrará la fecha de realizada la investigación en un lugar que se establezca en cada institución, por ejemplo un sellito en la primer hoja de la historia clinica o en la contratapa, en cada institución decidiran la forma mas practica de ralizarlo. El motivo de registrar la fecha es para no reiterar en forma innecesaria las preguntas a la mujer. Para el registro del resultado del cuestionario se emplean los codigos de la CIE 10 Art. 2 - Incluir en las HC de todas las ♀ mayores de 15 años Registro Fecha de la investigación Hallazgos y Códigos CIE – 10 en el registro de la consulta de esa fecha. NO SE LLENA EL FORMULARIO

Detección y Asistencia: Esquema de acciones INSTITUCION : PREPARACION SERVICIO: ORGANIZACION INDAGACION DE VD PERSONAL DE ATENCION PRIMARIA: ASISTENCIA Escucha. Apoyo. Informacion. Orientación Evaluar impacto en la salud y riesgo ESPECIALIDADES RECURSOS COMUNITARIOS INTEGRAR VD a la asistencia longitudinal Riesgo Afectacion grave EQUIPO DE REFERENCIA VD Medidas Proteccion Evaluar denuncia judicial SI NO Los procedimientos que se plantean requieren de una capacitación previa a su implementación con los objetivos de: sensibilizar, aportar información, ubicar la violencia como un factor de alteración del estado de salud y promover una actitud de cuidado y respeto hacia las mujeres en situación de violencia. Implica la revisión de su sistema de creencias en relación a la violencia, la familia, la pareja, los modelos de socialización de niñas y niños. Esta revisión de posturas personales y colectivas conlleva el examen y la consecuente modificación de las prácticas profesionales y estilos de relación con las usuarias, posibilitando percibir el problema y actuar adecuadamente. Las actividades de formación permiten trabajar sobre los temores del personal de salud que traban el desarrollo de habilidades para actuar. La investigación de existencia de violencia puede realizarse en forma directa. Empleando el cuestionario o en forma indirecta, en la guía se sugieren preguntas. Si se detecta una situación de violencia el personal debe responder con calidez, y respeto. Escuchando a la persona, informando vinculando la situación a la afectación de la salud, y su cuidado. Se informara sobre derechos y recursos en el momento oportuno. No se derivara en forma sistemática. La evaluación del riesgo vital y de salud orientara las acciones posteriores. Los casos de gravedad se coordinarán con el equipo de referencia. En las demás situaciones este problema se incorpora al seguimiento, a la asistencia longitudinal a la salud, favoreciendo el empleo de recursos personales y comunitarios (participar en actividades comunitarias, cuidado de la salud por la incorporación de hábitos saludables, participación en actividades deportivas, ejercicio de ciudadanía y derechos, etc.) que fortalezcan a la persona, mejoren su capacidad de autocuidado y promuevan generar alternativas. La indicación de intervenciones especializadas, instancias psicoterapéuticas individuales o grupales debe ser evaluada en cada caso en particular. La derivación sistemática a profesionales de la salud mental o a servicio social no responde necesariamente a la necesidad de la mujer, y muchas veces no constituye la indicación más adecuada. En los casos en que la persona no esta en condiciones de asumir su protección y se evalúa que existe riesgo, la denuncia judicial desde el sistema de salud actua como parte de las medidas de proteccion. Los mecanismos de denuncia se establecerán desde la institución.

Institución y Servicios PREPARACION Y ORGANIZACION Capacitación del personal Asegurar insumos Creación del Equipo de referencia Integración, debe incluir a los médicos. Respaldo y Comunicación con la dirección. Espacios y horas específicas para la tarea. Establecer mecanismos de denuncia desde la institución. Actividades de Promoción, Prevención, Asistencia longitudinal Roles, funciones: Quien hace qué en cada momento en cada servicio. Diseño y difusión de las trayectorias de asistencia en la institución: A cargo del equipo de referencia con el aval de la dirección. Coordinaciones desde la institucion a la red local: Articulación sostenida por el equipo de referencia institucional. La atención a la VD requiere la preparación de la institución y del servicio en el cual se brindará la misma. Las autoridades de la institución deberán sostener y promover la sensibilización y capacitación de todo el personal., facilitando su organización y el compromiso de los técnicos. Incluir actividades formativas y de planificación como parte de la atención habitual facilita incorpor los cambios imprescindibles que la atención al tema requiere. (• Incluir la capacitación en horas de trabajo o su remuneración si la capacitación se realiza fuera de horario. • Remuneración y control para el equipo de referencia de acuerdo a las formas habituales, (precio hora, ordenes por horas dedicadas a la tarea, etc). En cada servicio o institución (según el tamaño y las condiciones de trabajo) se formarán uno o más equipos de referencia en VD. La institución asegurará la disponibilidad de material informativo para la población general en sala de espera y en los consultorios. ( información sobre derechos, de recursos comunitarios generales y específicos y de planes de seguridad). La presencia de carteleras con información sobre VD y sobre recursos institucionales disponibles, carteles en salas de espera y consultorios, son formas de comunicar el posicionamiento del sector en relación al problema, el interés y la apertura institucional para tratarlo, y contribuye a legitimar y habilitar la demanda de las usuarias. Los operadores deben contar con un registro actualizado y fácilmente accesible de los servicios con los que es posible coordinar para la atención específica en VD. La organización y actualización de este registro puede estar a cargo del equipo de referencia. La atención a la VD entre las competencias del Servicio requiere explicitar qué actividades implica y qué personas serán responsables de realizarlas. El primer paso será definir las funciones y responsabilidades de los profesionales. En el curso del trabajo se evaluará periódicamente la adecuación de las decisiones y su aplicación, para realizar los ajustes necesarios Las actividades a desarrollar eventualmente por todos los técnicos que realizan consultas directas en atención primaria son: 1. Instrumentar la estrategia de detección, primera respuesta, registro de acuerdo a las pautas y seguimiento en la asistencia habitual. 2. Evaluar el estado de salud y su relación con la violencia, en los aspectos de competencia de su profesión. 3. Coordinar con el equipo de referencia 4. Participar en actividades grupales, de promoción y de prevención. El proceso de implementación se controlará desde el MSP, se informará periódicamente del número de mujeres incluidas en la estrategia de detección y los resultados obtenidos. Anualmente se realizarán encuestas con fines de diagnóstico epidemiológico, control de la implementación y ajuste de la atención

Equipo de referencia Formado desde la dirección, según las características institucionales y del servicio entre los técnicos sensibilizados, capacitados y con interés en el tema,. Organiza la asistencia, Apoya al personal, evacua dudas y aporta información, Planificación del conjunto de las acciones considerando la evaluación de los componentes de vulnerabilidad y riesgo relacionados con la violencia en curso. Factores individuales, contexto, intensidad y tipo de afectación. Propone estrategias específicas para aquellos casos para los que sea indicado y oportuno, incluyendo Instancias de atención individual y/o grupal. Grupos autogestionados. Actividades comunitarias. Talleres internos con los técnicos o externos con la comunidad. Se informara al Programa de Salud de la Mujer y Género del MSP (PNSMGMSP) la constitución del equipo. El Área de Violencia de Género del PNSMG apoyará la red de equipos de referencia en instancias de capacitación y acompañando la instrumentación de los procedimientos en forma apropiada a la realidad de cada institución. La dirección de las instituciones nombran y apoyan los equipos, legitimando su acción frene a los servicios y frene al personal, esto requiere de que mecanismos fluidos de comunicación y consulta funcionen en el trabajo cotidiano, de acuerdo a las formas propias a cada institución. Para realizar el trabajo el Equipo de referencia en VD deberá: 1. Coordinar las acciones a nivel institucional: definición e información al personal de las trayectorias institucionales a seguir por las personas en el proceso de atención y apoyar a los técnicos en aspectos operativos. 2. Organizar y coordinar actividades dirigidas a las personas afectadas por VD: información sobre sus derechos, sobre recursos y procedimientos legales, funcionamiento de grupos de autoayuda, de desarrollo personal, promover la participación en actividades sociales, comunitarias, educativas, laborales, etc 3. Organizar, actualizar y difundir información sobre recursos locales. 4. Establecer vínculos ágiles con organizaciones sociales comunitarias y de otros sectores, e instalar mecanismos de referencia y contrarreferencia que aseguren el seguimiento de la evolución de las situaciones detectadas. 5. Coordinar la atención y las actividades de prevención y promoción con la red de recursos en salud e intersectorial.

Apoyo desde el PNSMG Asesoramiento por vía electrónica. Articulación con INAMU y demás instituciones del CCN y con el SIPIAV. Sistema de referentes departamentales del PNSMG, Reuniones mensuales con equipos de referencia institucionales. Material de apoyo, afiches, formularios, guías, CD.

Esperamos sus comunicaciones GRACIAS Esperamos sus comunicaciones violenciadegenero@msp.gub.uy mujerygenero@msp.gub.uy