Imagenología en Enfermedades Cardiacas Dra. Carolina Herrera C. Semiología 2010 Imagenología en Enfermedades Cardiacas

Anatomía del Corazón

Modalidades de Estudio ECG. Bio Marcadores Cardiacos. Cateterización Cardiaca.

Modalidades de Imagenología Radiografías. TAC. Ultrasonido. RNM. Medicina Nuclear . Ecocardiografía. Angiografía.

Modalidades de Imagenología Angiography

Introducción al ECG ECG : su interpretacion no es dificil, es una importante herramienta de estudio; y se invierte gran cantidad de tiempo leyendo ECG. Si la interpretación del ECG es débil, es una dificultad para el médico para responder frente a emergencias cardiologicas con exactitud.

Holter de ECG-Ambulatorio Es un equipo portatil, a baterías, que registra y graba en forma contínua una o más derivaciones ECG por 24 h. Esta tecnica es util en la deteccion de episodios fugaces de arritmia o isquemia que pueden o no ocurrir durante el breve periodo del ECG 12-derivaciones. Puede identificar breves paroxismos de taquicardia, una pausa ocasional o cambios intermitentes del segmento ST.

Holter ECG de 24 horas

ECG-Cardiomemo Es un grabador de arritmias Se instala un aparato de tamaño de bolsillo que detecta, graba & almacena pequeños segmentos.

Usos del ECG Arritmias Cardiacas. Defectos de conducción. Isquemia Miocardica. Infarto Miocardico. Hipertrofia Miocardica. Trastornos Electroliticos. Toxicidad de ciertas drogas.

Bio Marcadores Cardiacos-Introduccion Necrosis de miocitos  pérdida de la integridad de la membrana  difusion de macromoleculas intracelulares al intersticio cardiaco y hacia la microvasculatura cardiaca y linfaticos. Eventualmente, las macromoleculas son detectable s en la circulacion periferica. El término actualmente usado para describir colectivamente estas macromoleculas es Bio Marcadores Séricos (BMS).

BMS-Introduccion Las caracteristicas de un marcador cardiaco ideal para el infarto miocardico (IAM): Presente precozmente, en  concentración en el miocardio & debe estar ausente en tejido no miocardico y suero (sensible y especifico). De rapida liberación a la sangre al momento de la injuria miocardica , debe haber una relacion entre sus niveles y la extensión de la injuria miocardica. Debe persistir en la sangre por un período suficiente de tiempo. Fácil, de bajo costo & rapidamente medible.

BMS-Usos Confirma el Dg de IAM cuando el diagnostico por ECG no es claro (sin SD/ ST). Deteccion y evaluacion de riesgo de pacientes con angina inestable. Provee informacion pronostica: actua como un método pronostico no invasivo de la probabilidad de exito del paciente que ha sido reperfundido con terapia trombolítica.

BMS-Creatin Kinasa (CK) CK es una enzima presente en  actividades en el corazon, músculo esqueletico y tejido cerebral. Existen 3 isoenzimas de CK: CK-BB (tejido cerebral) > 95% del total CK. CK-MB (miocardica y de musculo esqueletico ↓%) < 5% del total CK. CK-MM ( conc. en musculo esqueletico y cardiaco) no detectable. Ejercicio, trauma muscular  CK total (no especifico). Por la escasa especificidad de la CK total para el miocardio, la medición de CK-MB es mucho mejor para el diagnostico de IAM.

Bio Marcadores Séricos-CK CK Total & CK-MB en IAM; Si bien CK-MB es mas especifica para el miocardio que la CK total, su nivel puede  en condiciones no cardiacas.  niveles de CK-MB pueden verse en pacientes con injuria musculo esqueletica, poliomielitis, y falla renal. Para confirmar la gran especificidad cardiaca de CK-MB, se calcula una relacion Ck-MB para diferenciar la injuria cardiaca de la injuria esqueletica; CK-MB ratio = CK-MB x 100 / Total CK. Una proporción > 5% sugiere daño cardiaco. Considerar valores falsos  .

Regreso a la Normalidad SCM-CK Regreso a la Normalidad Peak Alza Inicial 72 h 24-36 h 4-6 h CK-total 48 h 12-24 h CK-MB

Bio Marcadores Séricos-CK CK-MB isoformas: CK-MB existe en dos isoformas; Ck-MB2 (forma tisular) la que es convertida a Ck-MB1 (forma serica) por una carboxipeptidasa. La proporción normal CkMb2 / CkMB1 es aprox.: 1. Un temprano  de la proporcion CK-MB2 / CK-MB1 (> 1.5) se observa 2-4 h despues de la oclusión coronaria, con peak 4-8 h & normalización a las 24 h. Ck-MB isoformas son muy sensibles como indicador temprano de IAM (2-4 h) comparado con las determinaciones de la isoenzima conventional CK-MB.

Bio Marcadores Séricos-CK Desventajas: CK-MB isoformas  con injuria musculo-esqueletica aguda y despues del ejercicio físico extremo. Se encuentran falsos (+) en edema pulmonar agudo. Las determinaciones de las CK-MB isoformas no se realizan de rutina en muchos labs. El procedimiento bioquímico de su determinación es complejo y no es admisible como examen de emergencia.

Cateterización Cardiaca -Introducción Procedimiento por el cual se inserta un cateter a través de una arteria o vena para estudio de anormalidades cardiacas o vasculares. Es el "gold standard" contra el cual deben medirse los otros examenes diagnósticos en cardiología.

Cateterización Cardiaca -Introducción Es la introducción de un cateter en la circulacion. Rt heart is catheterized by introducing the catheter into peripheral vein (usually Rt femoral vein) & advancing it to the Rt atrium & Rt ventricle into the pulmonary artery; measured the pressure directly. Lt heart catheterization is performed via the Rt femoral artery, catheter enters the Lt ventricle where pressures are obtained, dye is injected for ventriculography to assess Lt ventricular function. Coronary angiography is performed by using especially designed Rt & Lt coronary artery catheter.

Cateterización Cardiaca -Introducción Durante la cateterización cardiaca se toman muestras de sangre para medir concentraciones de metaboitos isquémicos (ej. lactato) y oxigeno para cuantificar shunts intracardiacos. Este es un procedimiento invasor usando un cateter  Medición de presión en cada cámara cardiaca. Medición del contenido arterial de oxigeno y saturacion en diferentes cámaras. Medición de CoP.

Cateterización Cardiaca Usos Clínicos Identificacion de lesiones coronarias, evaluación de la magnitud del compromiso, espasmos coronarios y trombosis. Evaluación de disfunción ventricular y daño isquémico MR. Angiografía y angioplastía en SCA. Descartar causa isquémica de dolor toracico CM. Diferenciar miocardiopatías restricivas de constrictivas Evaluar la extensión y severidad de la enfermedad valvular). Evaluar la función venrtricular D & I. ASD. VSD. Realizable antes de cirugia valvular. Medición de Gasto Cardiaco y Presiones Pulmonares.

Cateterización Cardiaca Usos Clínicos Angiografía Aortica. Angiografía Coronaria. Dg. Ateroesclerosis Coronaria . Anomalias Congenitas. DSA de la bifurcacion de la aorta.

Cateterización Cardiaca Angiografía Aórtica PDA

Cardiac Catheterization-Aortic Angiogram

Cateterización Cardiaca Angiografía Coronaria

Cateterización Cardiaca Angiografía Coronaria

Cardiac Catheterization-Coronary Atherosclerosis

Cateterización Cardiaca Anomalias Congenitas

Cateterización Cardiaca DSA of The Bifurcation of Aorta DSA = Digital Subtraction Angiography.

Rayos X-Introducción El corazón absorbe mucha radiación por lo que se contrasta en el film. La principal limitación de la técnica es el problema de la proyección, así, las estructuras se sobreponen una sobre la otra y se requieren al menos dos vistas (ej. PA & lat.) Lo estandard es obtener PA (post.-ant.). Frecuentemente, se pide "lateral” para pesquisar, confirmar, o descartar una anormalidad sospechada en la otra vista.

Rayos X-Tecnica

Rayos X-Tecnica

Rx Tórax - Tamaño Cardiaco Puede ser evaluado adecuadamente solo con una vista PA. El diametro transverso maximo del corazon es comparado con el diametro transverso máximo del tórax medido desde dentro de las costillas; el índice cardiotoracico ICT (CTR), debe ser menor a < 50%. Cardiomegalia & derrame pericardico   ICT.

Rx de Tórx-Calcificación de Estructuras Cardiovasculares Rx Tórax puede mostrar calcificación de: Pericardio. Valvulas. Aorta. Miocardio.

Rx de Tórax- Campos Pulmonares Puede mostrar HTP por aumento de los vasos hiliares. Líneas B de Kerley & derrame pleural se pueden observar en ICC.

Rx de Tórax-Usos Dilatación Cardiaca. Cambios Pulmonares Vasculares. Signos Imagenologicos de Enfermedades del Pericardio.

Rx de Tórax-proyección PA

Rx de Tórax Proyección Lateral

Rx de Tórax- Dilatación Cardiaca El índice cardiotorácico. Crecimiento de Auricula Izq (AI). Crecimiento de Ventriculo Izq (VI). Crecimiento de Ventriculo der (VD). Crecimiento de 4 cámaras. Cardiomegalia.

Dilatación Cardiaca – Índice Cardiotoracico El ICT debe ser < 0.5, y el diametro transverso cardiaco debe ser < 15.5 cm.

Dilatacion Cardiaca Crecimiento de AI Prominencia de AI en el borde izquierdo del corazon, da una sombra de doble contorno a la derecha del esternon. Congestion pulmonar.

Dilatacion Cardiaca Crecimiento del VI Prominencia del borde izquierdo inferior del corazón , de la convexidad del borde izquierdo cardiaco,  ICT y crecimiento del corzon Coartacion de la aorta. IAM

Dilatacion Cardiaca Crecimiento del VD Prominencia del corazon a la derecha del esternon, desplazamient hacia arriba del apex del corazon,  ICT. Anomalia de Epstein. Valvulopatías Est. pulmonar Congenita Estenosis mitral Hipertensiva.

Dilatacion Cardiaca Crecimiento del VD Aumento del tamaño cardiaco que desplaza el apex hacia arriba. Tetralogia de Fallot.

Dilatacion Cardiaca Crecimiento del VD Aumento del tamaño cardiaco que desplaza el apex hacia arriba. Tetralogia de Fallot.

Dilatacion Cardiaca Crecimiento de la AD Proyeccion del borde derecho del corazon en el LID del pulmon.

Dilatacion Cardiaca Crecimiento de 4 Cámaras Falla Cardiaca Izquierda. IHD. HTA. Enf. Valvular M & A Cardiomiopatias. Falla Cardiaca Derecha. ICC izq.. Enf. Pulmonar Cronica. TEP o HTP. Enf . Valvular Tricuspidea. Enf. Valvular Pulmonar. Shunt Izq. a Der. (CIA o CIV). Enf. Valvular Mitral con HTP. Miocardiopatía aislada del VD.

Dilatacion Cardiaca -Cardiomegalia

Dilatacion Cardiaca -Cardiomegalia

Dilatacion Cardiaca -Cardiomegalia

Dilatacion Cardiaca -Cardiomegalia

Rx de Tórax Cambios Vasculares Pulmonares Edema Intersticial. Edema Alveolar. Falla Cardiaca Aguda.

Cambio Vasculares Pulmonares Edema Intersticial Redistribución Vascular en ICC. HTP.

Cambio Vasculares Pulmonares Edema Intersticial Redistribución Vascular en ICC. HTP.

Cambios Vasculares Pulmonares es- Edema Alveolar HTP.

Cambios Vasculares Pulmonares Dilatación de la Arteria Pulmonar Imagen Prominente en borde izquierdo bajo el boton aórtico. HTP. Estenosis Arteria Pulmonar. Hypertensive MS. PDA. ASD. Crecimiento AI. Crecimiento VD.

Cambios Vasculares Pulmonares Dilatación de la Arteria Pulmonar VSD con sindrome Eisenmenger. HTP.

Cambios Vasculares Pulmonares Dilatación de la Arteria Pulmonar EPA con Silueta Cardiaca de Tamaño Normal.

Rx Tórax- Signos Imagenologicos de Enfermedad del Pericardio Derrame Pericardico. Extensas calcificaciones pericardicas. “Rib notching”. Dextrocardia.

Enfermedades del Pericardio Derrame Pericardico  sombra globulosa. Dg Diferencial: Pericarditis Viral. Coxsakie B. Echovirus. Pericarditis Bacteriana Septicemia. Pneumonia. Staph. aures. Pericarditis Fungal. Histoplasmosis. Candida. Pericarditis Post-IAM. Pericarditis Uremica. Pericarditis TBC. Pericarditis Maligna.

Enfermedades del Pericardio - Calcificaciones Pericardicas Pericarditis TBC. Pericarditis constrictiva.

Desgaste Costal “Rib Notching” Coartacion de la aorta.

Dextrocardia

TAC-Introduccion Permite ver imágenes detalladas y nítidas de cualquier parte . TAC ultrarapido. Permkite muchas vistas diferentes y provee gran detalle. Tomografía Computada es particularmente util en imagenes de la aorta.

TAC-Tecnica

TAC-Usos Ateroesclerosis Aortica. Coartacion de la aorta. Angiografía Computada Coronaria.

TAC- Ateroesclerosis Aortica

TAC-Coartacion de la Aorta

TAC- Angiografia Coronaria AngioTAC coronaria revela estenosis de la arteria coronaria descendente anterior y arteria coronaria derecha normal.

Ultrasonido-Introduccion Es una técnica diagnostica que usa ondas de sonidos de alta-frequencia para crear una imagen de los organos internos. Es uno de los principales avances en imagenología médica ya que es minimamente invasivo y no interfiere con la fisiología normal del tejido. Es una tecnología siempre lista para usar y se puede repetir sin límites.

Ultrasonido-Intravascular El uso del ultrasonido dentro de un vaso sanguineo para visualizar mejor su interior para detectar problemas.

Resonancia Nuclear Magnética RNM Es una técnica diagnostica que produce detalladas imagenes de órganos y estructuras del cuerpo. RNM tiene crecientes aplicaciones particularmente para evaluar con imágenes lesiones vasculares.

Medicina Nuclear -Introduccion Es un área especializada de la radiologia que usa pequeñas cantidades de sustancias radioactivas para examinar la función y perfusión cardiaca.

Medicina Nuclear -Thallium 201 scanning Thallium 201 scanning cuando es inyectado provee informacion respecto al miocardio infartado y no infartado. Defecto fijo de la perfusion  IAM Defecto reversible  isquemia miocardica. El radioisotopo es inyectado durante el inicio del ejercicio y se escanean zonas con defectos que indican áreas de isquemia o hipoperfusion si el miocardio es viable. Luego el Talio 201 es realizado tardiamente durante el reposo, observando si hay llenamiento de esos defectos lo que indica una isquemia reversible y si el defecto persiste en el reposo evidencia áreas de IAM. Es muy costoso y esta en el sector privado.

Medicina Nuclear -Tecnecio-99- sestamibi Puede ser usado en vez del Talio para evaluar la viabilidad del miocardio. Indicaciones: Cuando el ECG de reposo o ejercicio es dificil de interpretar. En pacientes para detectar IAM en los que el Test de Esfuerzo (ETT) no es diagnostico (Ej. TE (+) en paciente asintomatico), o no es posible(ej. en BBB), en hipertrofia VI o en pacientes tomando digital. Para localizar la region de la isquemia. Para distinguir miocardio isquemico de miocardio infartado.

Medicina Nuclear -Muga Scan = Scanner del pool sanguineo. Es inyectado IV y se mezcla con la sangre circulante. La gamma camara detecta la cantidad de sangre que emite isotopos en el corazon en las diferentes fases del ciclo cardiaco (sistole & diastole). Usos Clinicos: Para detectar aneurismas ventriculares. Para determinar la fracción de eyección ventricular D° e Izq (Fracción de Eyección) en forma exacta.

Medicina Nuclear -Gamma Camara

Medicina Nuclear -Planigrafía

Medicina Nuclear – Imágenes de Perfusion Miocárdica

Ecocardiografia-Usos Tamaño de las cámaras. Función de bombeo (FE VI). Anormalidades regionales de la motilidad de las paredes ventriculares debido a IAM o isquemia. Complicaciones de IAM; disfuncion de musculo papilar, CIA, CIV, aneurisma ventricular izquierdo y trombos. Funcion valvular , estenosis e insuficiencia. Hipertrofia Ventricular. Trombos o masas en las cavidades cardiacas. Infección activa de las valvulas. Anormalidades de la circulation pulmonar. Deteccion de enfermedades del pericardio.

Echocardiography-Types Tow-dimensional real time echo; It is particularly valuable for detecting wall motion abnormality, intracradiac masses, & endocardiac vegetation. It is also helpful in detection of CHD. M-Mod echo; It is particularly useful for the measurement of sizes of chambers of heart, calculation of ejection fraction & accurate timing of cardiac events such as opening & closing of valves.

Echocardiography-Types Doppler echo; It is valuable in detecting abnormal directions of blood flow, e.g. AR or MR, & estimation of pressure gradient, e.g. gradient across a stenosed aortic valve. There are 3 modes of Doppler echo; Pulse-wave Doppler (PW). Continuous-wave Doppler (CW). Color Doppler.

Echocardiography-Technique A good echo machine should have all 3 components: Tow-dimensional real time echo. M-Mod echo. Doppler echo.

Echocardiography-Technique

Echocardiography-Illustration

Echocardiography-Transesophageal In this technique an US probe, in the shape of endoscope is passed into the esophagus & positioned behind the heart. It is very helpful in detecting: Very small vegetations not detected on transthoracic echo. Thrombus in the Lt atrium or atrial appendage in pts of MS & atrial fibrillation. ASD not detected by transthoracic echo.

Echocardiography-Transesophageal

Echocardiography-Transesophageal

Echocardiography-Stress It is done during exercise or just after the exercise, or after pharmacological stress by administration of dobutamine, adenosine or dipyridamol. Dobutamine stress test (DST) is now commonly performed to detect stress induced segmental wall motion abnormalities (an indicator of ischemia).

Echocardiography-Contrast IV contrast agents or agitated saline are used IV to asses intramyocardial flow pattern. It is very helpful in detection & to see the direction of flow in shunts such as ASD, VSD (Lt to Rt or Rt to Lt).

Echocardiography-Doppler-Uses Cardiac short-axis images. Cardiac long-axis images. Hypertrophic CM. ASD. VSD. Fallot’s Tetralogy. MS. MVP. MR. AR. Coarctation of the aorta. IE. Lt Atrial Myxoma.

Echocardiography-Cardiac Short-Axis Images

Echocardiography-Cardiac Long-Axis Images 1 3 2

Echocardiography-Hypertrophic CM

Echocardiography-ASD

Echocardiography-VSD

Echocardiography-Fallot’s Tetralogy

Echocardiography-MS Marked LA enlargement.

Echocardiography-MVP

Echocardiography-MR

Echocardiography-AR

Echocardiography-AR

Echocardiography-Coarctation of The Aorta

Echocardiography-IE

Echocardiography-Lt Atrial Myxoma

Angiography-Introduction It is an X-ray of the arteries & veins to detect blockage or narrowing of the vessels.

Angiography-Arteriogram

Angiography-Coronary Angiography Coronary angiography is performed during cardiac catheterization. It is the visualization by X-ray contrast material (dye) injected into the arteries. It is performed by introduction of catheter from femoral artery, which is guided under radiological control to the Lt & Rt coronary arteries & Lt ventricles. It requires multiple separate views to completely examine coronary anatomy & resolve potential vessel overlap.

Angiography-Coronary Angiography Clinical uses: Detect & estimate the severity of coronary artery stenosis, therefore revisualization can be performed with bypass Op or angioplasty.

Angiography-Coronary Angiography Indications: Asymptomatic pt  evidence of high risk on noninvasive testing (ECG, ETT, Thallium scan, Echo). Nonspecific or atypical chest pain  Dx of IHD is made confidently in majority of pts with noninvasive testing. Stable angina  pain not relieved by medical Tx. Unstable angina  high or moderate risk pts refractory to initial adequate medical Tx or recurrent symptoms after initial stabilization.

Angiography-Coronary Angiography After angioplasty  suspected abrupt closure or subacute stent thrombosis after angioplasty or recurrent angina or high risk criteria on noninvasive testing within 9 m. of angioplasty & 12 m. of bypass Op. After MI  as an alternative to thrombosis therapy within 12 h. of onset of symptoms. PeriOp evaluation before non-cardiac surgery  in pts with suspected or known CAD. Before valve surgery  to rule out CAD as the bypass grafting is possible in the same Op. HF  pts with HF having angina or evidence of ischemia on noninvasive testing.

Angiography-Coronary Angiography-ANT View

Angiography-Coronary Angiography-LAO View

Angiography-Coronary Angiography-RAO View

Angiography-Coronary X-Ray

Therapeutic Radiology Angioplasty. Pacemakers. Closure of cardiac defects.

Angioplasty The use of a small balloon on the tip of a catheter inserted into a blood vessel to open up an area of blockage or pot a stint inside the vessel.

Angioplasty -PCI-Balloon Insertion

Angioplasty-PCI-Stent Insertion

Angioplasty-PCI Insertion

Pacemaker

Closure of Cardiac Defects Closure of PDA.

RECORDAR… USTED DEBE SABER QUE LAS IMAGENES DEBEN SER VISTAS SIEMPRE EN FORMA CRÍTICA Y EVALUAR CÓMO CALZAN EN LA PRÁCTICA CLÍNICA. ESTO INCLUYE CONSIDERAR LOS TEMAS SOCIOECONOMICOS TAMBIEN…

CUIDADO…! Aunque las imagenes sean magníficas, nunca reemplazaran el examen físico.

PREGUNTAS…?