Neumonía Aguda de la comunidad. Residencia de Clínica Médica. HIGA San Martín. 2010

Definición Es la infección aguda del parénquima pulmonar que se manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria baja, asociados a un infiltrado nuevo en la Rx tórax. Se presenta en pacientes no hospitalizados durante los 14 días previos. Excluye a internados en instituciones de cuidados crónicos.

Epidemiología Tasa de mortalidad promedio 4%: Mayor incidencia en invierno. En Argentina es la 6 ºcausa de muerte en general. La 5 º causa en mayores de 60 años. Mayoría manejo ambulatorio pero hasta un 25% necesita internación y de éstos el 10% requiere terapia intensiva Tasa de mortalidad promedio 4%: - 1% en ambulatorios - 18 % en ancianos - 30 % en provenientes de geriátricos - 37 % en internados en UTI.

Etiología En el 50% no se identifica el microorganismo causante de la infección. Streptococcus pneumoniae, es el principal patógeno bacteriano y representa dos tercios de los casos de neumonía. La etiología es variable según el lugar de atención, y la presencia de comorbilidades o factores de riesgo especiales.

Patógenos a considerar Condición Patógenos a considerar Alcoholismo S. pneumoniae, anaerobios, BGN, M tuberculosis EPOC y/o tabaquismo S. pneumoniae, H. influenzae, M catarrhalis, L pneumophila Diabetes Neumonía bacteriémica por S. pneumoniae, S aureus Residentes en geriatricos S. pneumoniae, BGNA, H influenzae, , S aureus. Anaerobios, C pneumoniae Drogadictos EV S aureus. Anaerobios, M tuberculosis,PCP, S. pneumoniae Epidemia de Influenza Influenza, S. pneumoniae, H. influenzae, S aureus Contacto con aguas estancadas Leptospira interrogans Exposición con aves C psittaci, C. neoformans, H. capsulatum Exposición a murciélagos H. capsulatum Exposición a roedores Hantavirus Exposición a animales de granja o gatos parturientos Coxiella burnetti Exposición a conejos Franciscella tularensis Enfermedad estructural del pulmón Ps. Aeruginosa y cepacia, S aureus. Tratamiento ATB reciente S. pneumoniae resistente, Ps. Aeruginosa Posibilidad de guerra bacteriológica Franciscella tularensis, Yersinia Pestis, Bacillus anthracis

28.1 23.5 29.8 12.2 9 8.5 6.3 7.2 7.1 17.3 10.1 8.8 6.2 14.8

Manifestaciones Clínicas Signos: disnea, tos productiva, dolor pleurítico, cefalea y náuseas. Síntomas: fiebre, taquipnea, rales crepitantes, matidez percutoria, vibraciones vocales aumentadas, soplo pleurítico.

Diagnóstico El diagnóstico de la NAC tiene tres objetivos principales: confirmar que el parénquima pulmonar está afectado y en este caso la extensión de la lesión (radiografía de tórax), identificar al agente etiológico (exámenes microbiológicos y serológicos), y evaluar el estado general del enfermo (laboratorio en general y análisis de sangre). El número y el tipo de estudios complementarios a practicar dependerán del estado general del paciente.

Diagnóstico 1- Ambulatorios menores de 65 años y sin comorbilidades - Opción mínima: Rx Tx de frente - Opción máxima: Rx Tx de frente y perfil, Gram y cultivo de esputo y recuento y fórmula leucocitarios Comorbilidades: EPOC, DBT, alcoholismo crónico, ICC, desnutrición, IRC, esplenectomía NOTA: solicitar serología para HIV siempre que se tenga sospecha con el consentimiento del paciente.

2- Ambulatorios mayores de 65 años o con comorbilidades Opción mínima: Rx Tx de frente perfil + laboratorio básico (hemograma, urea, glucemia) Opción máxima: Rx Tx de frente y perfil + laboratorio básico + Gram y cultivo de esputo

- 3- Internados en sala de clínica - Opción mínima: Rx Tx de frente + laboratorio según condición clínica + exámenes microbiológicos habituales - Opción máxima: Rx Tx de frente y perfil + gases arteriales + exámenes microbiológicos especiales

4- Internados en UTI - Opción mínima: Rx Tx de frente y perfil + laboratorio según condición clínica + exámenes microbiológicos habituales (incluyendo VIH) + gases arteriales - Opción máxima: Ídem anterior + exámenes microbiológicos especiales + estudios broncoscópicos en pacientes intubados

HIV HC + +/- - + (son + e/ el 5 y 14 %) +? RX TORAX OTRAS SEROLO- GIAS ESPUTO (PCP o BAAR) HC HISOPA- DO (VR) PACIENTE AMBULA- TORIO + +/- - INTERNA- DO + (son + e/ el 5 y 14 %) +?

OTRAS SEROLOGIAS En nuestro hospital disponemos de IgG e IgM para Micoplasma y Chlamydia pneumoniae (no para C. psitacci). Se debe efectuar el par serológico. Para no hacer mal uso de los recursos, las muestras se procesan cuando se dispone del par. Pedirlas cuando corresponda según epidemiología del paciente. Leptospirosis: 2 muestras en tubo hermético (2 ml suero), la 2º a los 20 días. Hantavirus: 2 M ( 10 ml), la 2º a los 15- 20 días y otra solo el coágulo para PCR, dentro de las 7 días de iniciados los stmas. Hisopado para virus Influenza A y B; Parainfluenza 1, 2 Y 3 ; VSR; Adenovirus( nasal )

Pronóstico, estratificación de riesgo y sitio inicial de atención Ningún factor pronóstico de mortalidad es adecuadamente específico y sensible El riesgo de morbimortalidad puede estratificarse mediante reglas de predicción que utilizan variables pronósticas. Estas reglas son herramientas complementarias al criterio clínico de valoración de los pacientes. La mayoría de ellas han evidenciado limitaciones o dificultades para su aplicación. …DE NINGUN MODO REEMPLAZAN AL JUICIO ClíNICO EN LA TOMA DE DESICIONES…

Estratificación de riesgo Las diferentes guías de tratamiento de la NAC estratifican el riesgo de morir dentro de los 30 días del diagnóstico de neumonía o el riesgo de que la evolución sea de curso complicado. En E.E.U.U. se utiliza el score que mide el índice de riesgo de neumonía severa (PSI, siglas en inglés). Las guías británicas estratifican según el CURB-65

Guía Argentina Sólo se necesita conocer los antecedentes y hallazgos físicos y los estudios complementarios vinculados al curso complicado.

Tratamiento Elección: Amoxicilina 1 g/ 8 hs. Duración 7 días Pacientes ambulatorios: NAC en < 65 años, sin comorbilidades Elección: Amoxicilina 1 g/ 8 hs. Duración 7 días Alternativa: Doxicilina 100 mg/ 12 hs o Claritromicina 500 mg/ 12 hs. Control clínico a las 48 hs por consultorio externo. NAC en > 65 años y/o con comorbilidades Elección: Amoxicilina-ácido clavulánico 1g / 8 hs. Alternativas: SOLO en alérgicos a penicilina, Levofloxacina 750 mg/ d.

Tratamiento Pacientes internados en sala general (PSI III) NAC en < 65 años, sin comorbilidades y fuerte sospecha clínica de etiología neumocócica Elección: Ampicilina IV 1g/ 6 hs. Alternativa, ó alérgicos: Claritromicina 500/ 12 hs. Nuevas FQ IV NAC en adultos > 65 años y/o con comorbilidades, Elección: AMP/IBL IV 1,5 g / 6 hs +/- Claritromicina. SOLO alérgicos a penicilina : Levofloxacina 750 mg/ d

Tratamiento Pacientes internados en sala de emergencias o sala general, con criterios de NAC severa (PSI IV o V o CURB65 III) Elección: AMS 1,5 g/ 6 hs + Claritromicina 500 mg/ 12 hs. De existir HC + para streptococcus pneumoniae, el macrólido se mantiene por 3 a 5 días>>trabajos que adjudican cierto beneficio a los pacientes bacteriemicos, disminuyendo su mortalidad. Tendrían efecto inmunomodulador, disminuyendo la producción de mediadores proinflamatorios y aumentando el aclaramiento mucociliar Duración: 7-10 días en NAC por neumococo. 14-21 días frente a sospecha de MO atípicos.

El pasaje de la vía endovenosa a la vía oral… cuando haya criterios de estabilidad clínica, y cuando se tolere la medicación oral y no tenga alteraciones del sensorio. Los criterios de estabilidad clínica son: · Temperatura ≤37,8°C · Frecuencia cardíaca ≤100 x min · Frecuencia respiratoria ≤24 x min · Presión arterial sistólica ≥90 mmHg · Saturación arterial de O2 ≥90% o pO2 ≥60 mmHg (respirando aire ambiente)

Sospecha de NAC por Stafilococo (asociado a Influenza en un 39 % de los admitidos al hospital) Paciente jóven. Stmas respiratorios severos con necesidad de ARM. Fiebre alta. Hemoptisis. Leucopenia. Hipotensión. PCR alta. RX Tx: infiltrados alveolares cavitados multilobares.

En este caso el tratamiento empírico será con: AMS + Claritromicina o Levofloxacina ( sólo en alérgicos a penicilna). + Clindamicina y Vancomicina (sólo hasta resultados de cultivos: HC_AT o minibal)

Los pacientes que reciban Vancomicina deberán comenzar con 1 g/ 8 hs y Se realizará vancocinemia a la cuarta dosis. Los tratados con levofloxacina no recibirán claritromicina. Si luego del rescate bacteriológico se aísla SAMS se rotará a un B lactámico (Cefazolina).

NAC en inmunocomprometidos Ellos son pacientes con HIV, transplantados de órganos, con terapia con corticoides e inmunomoduladores. Aspergillus es la causa más frecuente en transplantados, seguido por Cándida. La NAC es la causa de mayor MM en estos pacientes. En HIV+, la NAC es 100 veces más frc. El neumococo sigue siendo la causa más frc. PCP debe sospecharse en caso de muguet. Las neumonias virales deben sospecharse en HIV con CD4 < 50 que no responden a la terapia inicial, el CMV es frc. El diagnóstico de confirma por histología (inclusiones intracelulares). El tratamiento es

Pneumocystis Jiroveci: Con ganciclovir o valaciclovir y se indica cuando no responden al tto inicial. La infección por Influenza debe descartarse en epidemias. Pneumocystis Jiroveci: Es muy frc en HIV. Define SIDA. Se da con CD4 < 200. Mortalidad 10%, 50% ARM. A menor inmunidad, mejor pronóstico. Se manifiesta con disnea progresiva, tos no productiva, fiebre, taquipnea, taquicardia; suelen ser cuadros subagudos. Semiología respiratoria puede ser normal. Rx TX: infiltrados intersticiales bilaterales, que se vuelven homogeneos y difusos mientras la enfermedad progresa. Da cualquier tipo de infilt. TAC: más sensible y está indicada cuando la RX es normal. Diagnóstico: Esputo inducido para OD, si es -, BAL.

Profilaxis: CD4<200 , historia de candidiasis PCR es la más específica y sensible. LDH aumenta por la injuria pulmonar, no por el PCP. Profilaxis: CD4<200 , historia de candidiasis orofaringea o antec de PCP. De por vida o hasta CD4> 200 por 3 meses. TMS forte 1 comp, 3 vps, o TMS simple diario. Tratamiento: TMS 15 mg/ kg (del componente trimetoprima) VO o EV. ( la ampolla viene de 80/400, entonces a 70 kg se necesitan 16 mp) Si PO2 < 70 mmHg, Prednisona 40 mg/ 12 hs del dia 1 al 5, 40 mg/ d del 6 al 11; 20 mg/d del día 12 al 21.

Prevención de la NAC Vacunación antineumocócica: > de 65 años inmunocompetentes, y en < de 65 con enf cardiovascular crónica, diabetes, enf pulmonar crónica, alcoholismo, enf renal o hepática crónica. Asplenia fx o anatómica. Inmunocomprometidos

Vacunación antiinfluenza: Indicaciones: Adultos > de 64 años y con enfermedad subyacentes/enf crónicas: cardiacas, pulmonares, diabetes y asma/Inmunocomprometidos con enf renales crónicas, cáncer, depresión inmunitaria o HIV/SIDA, trasplantados/Mujeres embarazadas/Pac con uso crónico de AAS ( 6 meses y 18 años)/Residentes en instituciones de cuidados crónicos o 3º edad/ Pac con asplenia anatómica o funcional/ Personal de salud/Familiares de pac de riesgo y que estén en contacto con < de 6 meses.