INCONTINENCIA URINARIA EN EL ADULTO MAYOR Dr. Hugo Madueño Zamora H. E. Grau Essalud

DEFINICION La incontinencia urinaria se define como la pérdida involuntaria de orina objetivamente demostrable y que ocurre en cantidad o frecuencia tal que puede convertirse en un problema social o higiénico.

DEFINICION Alta prevalencia en la población anciana (entre un 5 y un 15% de los ancianos que viven en la comunidad y alcanzando hasta el 50% en los pacientes hospitaiarios). Se considera, en forma equivocada, como un cambio normal del envejecimiento

DEFINICION Importantes efectos en la salud física, bienestar psicosocial y costos sanitarios. Contribuye a aparición de lesiones dérmicas e infecciones. Conlleva a frustración, depresión, aislamiento social.

CAMBIOS EN EL ENVEJECIMIENTO ESTRUCTURALES. Disminución de tejido Colágeno en la vejiga, alterando capacidad mecánica y contráctil. Disminución de tono de Músculo estriado voluntario (Piso pélvico, Esfínter Externo), principalmente en mujeres. Hiperplasia Benigna de Próstata. Baja de Estrógenos: Defectos tróficos en epitelio Vesical y uretral.

CAMBIOS EN EL ENVEJECIMIENTO FUNCIONALES. Disminución de la máxima presión uretral. Disminución de la máxima presión de cierre uretral. Menor longitud de la uretra funcional. Disminución de la capacidad vesical. Disminución de la contractilidad vesical. Menor habilidad para posponer la micción. Incremento del residuo vesical postmiccional. Incremento de las contracciones involuntarias no inhibidas del Músculo detrusor.

PROBLEMAS RELACIONADOS Enf. Alzheimer Enf. Parkinson HBP Diabetes Impactación Fecal Lesiones Medulares Menopausia

PROBLEMAS REVERSIBLES Impactación Fecal Uretritis Vaginitis Atrófica Infección Urinaria Aguda Medicamentos Dificultad Movilidad Depresión

TIPOS DE INCONTINENCIA I. URGENCIA I. U ESFUERZO I. U REBOSAMIENTO I. U FUNCIONAL I. U MIXTA

INCONTINENCIA POR URGENCIA Inestabilidad del Músculo Detrusor de la vejiga (hiperactividad). Provoca Pérdida de Orina en grado variable, asociado con Urgencia miccional y Nicturia. Presente en uno de cada 4 adultos mayores de 65 años. Asociado con Enf. Cerebrovacular, Parkinson, Esclerosis Múltiple, Alzheimer, etc. Puede ser causado por Infección Urinaria, HBP, Litiasis Vesical, Tumores, Impactación fecal, etc.

INCONTINENCIA DE ESFUERZO Asociada a alteraciones anatómicas del Piso Pélvico en el ángulo entre el Cuello vesical y la Uretra de la mujer. Salida involuntaria de orina al aumento de presión intraabdominal (ejm. Toser, reír, realizar un esfuerzo). Es el tipo de incontinencia más frecuente en la mujer. Asociada con Multiparidad, tabaquismo, operaciones pélvicas, obesidad, menopausia. Rara en el varón, asociada a cirugía de próstata

INCONTINENCIA POR REBOSAMIENTO Escape intermitente de orina cuando la presión abdominal supera a la uretral. Asociada a Obstrucción Urinaria. Existe resíduo vesical patológico. Obstrucción de salida de orina, o pobre contracción de Detrusor. Presenta dolor pélvico, se suele encontrar Globo Vesical. Principalmente en varones con Hiperplasia Prostática severa.

INCONTINENCIA FUNCIONAL Algunos autores no la consideran como una verdadera incontinencia, pues no hay una alteración del sistema genitourinario. Causada por factores ajenos a éste, que impiden el acceso al baño en forma adecuada. Trastornos en la movilidad, demencias, patologías osteoarticulares, insuficiencia cardiaca, dificultad respiratoria o barreras arquitectónicas. Muy frecuente en el anciano, pero el diagnóstico ha de ser establecido por exclusión, ya que el hecho de tener limitación física o mental, no implica necesariamente su presencia.

INCONTINENCIA MIXTA Combinación entre los tipos de incontinencia descritos. Principalmente entre I. por Urgencia e I. por Esfuerzo. Debe tenerse en cuenta la presencia de enfermedades crónicas, limitaciones funcionales, polimedicación y aspectos emocionales en el anciano.

EVALUACION Y DIAGNOSTICO Anamnesis: Directa o Indirecta. Posición en la que pierde orina, frecuencia, uso de pañales, asociación con incontinencia fecal. Antecedentes: Enfermedades asociadas (D. mellitus, deterioro intelectual, limitación funcional, Intervenciones quirúrgicas, etc). Uso de medicamentos para otras patologías.

EVALUACION Y DIAGNOSTICO Examen Clínico: Debe incluir examen Neurológico, abdominal y Genitourinario. Exámenes Auxiliares: Examen de Orina. Ecografía Vesical o vesico prostática: Medición de Residuo Posmiccional. Otros Estudios: Eco Pélvica, Urodinamia

Johnson TM 2nd, Ouslander JG. Urinary incontinence in the older man Johnson TM 2nd, Ouslander JG. Urinary incontinence in the older man. Med Clin North Am.1999;83(5):1247-1266.

MANEJO Medidas generales (aplicables a todos los pacientes) - Medidas higiénicas y dietéticas (evitar sustancias excitantes, adecuar el ritmo de vaciamiento vesical, modificar el patrón de ingesta líquida, ingesta de fibra, corregir estreñimiento, etc.). - Modificación del hábitat y del entorno (evitar barreras ambientales, adaptar el retrete, disponer de sustitutivos del retrete). - Otros factores (modificación fármacos, motivación, movilidad). - Medidas paliativas (Pañales absorbentes, colectores externos).

MANEJO Técnicas de modificación de conducta (en todos los pacientes) Dependientes del propio paciente - Ejercicios del suelo pélvico (incontinencia de esfuerzo): Ejercicios de Kegel: Pretenden reforzar la musculatura del suelo pélvico para mejorar la presión intrauretral. - Reentrenamiento vesical (pacientes con incontinencia de urgencia o mixta): pretende readquirir un hábito miccional alterado y aumentar la capacidad vesical, con alargamiento progresivo de las micciones. - Bio-feedback (pacientes con incontinencia de urgencia o mixta): persigue los mismos objetivos, utilizando para ello diferentes tipos de estímulos. Dependientes de los cuidadores del paciente - Entrenamiento del hábito miccional: los cuidadores estimulan para la micción, a intervalos variables, tratando de lograr un reflejo condicionado. - Micciones programadas: los cuidadores tratan de que el paciente orine a intervalos fijos, tratando de lograr un reflejo condicionado.

MANEJO Otros tratamientos Preventivo: - Dieta hipocalórica y rica en fibra: reducción del peso y evitar estreñimiento. - Evitar café, alcohol, e ingesta excesiva de líquidos antes de acostarse. - Educar a pacientes con factores de riesgo: ancianos, obesos, multíparas, postmenopaúsicas, inmovilizados, estreñidos, medicados, demencia, diabetes mellitus, esclerosis múltiple, y pacientes con hipertrofia prostática o cirugía previa para la IU. - Controlar el uso de fármacos que favorezcan la IU. Ojo con los diuréticos, particularmente los de asa. Terapia conductual: Vaciado intermitente de vejiga. Reentrenamiento vesical. Evitar u optimizar el uso de sonda vesical.

MANEJO FARMACOLOGICO - CONSIDERACIONES El tratamiento se debe basar en un diagnóstico y una valoración exhaustivos. Tener en cuenta: consumo de alcohol, existencia de diabetes mellitus, demencia, enfermedad de Parkinson, ACV (accidente cerebro vascular), o cirugía abdominal. Conocer los fármacos que está tomando, ya que alguno de ellos puede precipitar la incontinencia; así como las barreras físicas en las que se mueve habitualmente. Los medicamentos pueden reducir los síntomas, es difícil que curen la incontinencia. Deben usarse conjuntamente con otros tratamientos, como pueden ser los ejercicios de rehabilitación de la musculatura pélvica.

MANEJO FARMACOLOGICO - CONSIDERACIONES Para alcanzar una eficacia óptima y minimizar los efectos adversos se deben empezar con dosis bajas e ir ajustándolas a las necesidades del paciente en cada momento. Los efectos adversos suelen ser más frecuentes y peor tolerados en el anciano, por ello habrá que tener especial precaución con pacientes polimedicados, ya que suelen presentar pluripatología. Cuando sea posible la dosis de la medicación estará coordinada con el tiempo de la incontinencia (por ejemplo, sólo a la noche). Esto es importante para que el paciente no se sienta incapacitado a la hora de realizar sus actividades habituales.

MANEJO FARMACOLOGICO AGENTES ANTICOLINERGICOS (Disminuyen contractibilidad vesical - Oxibutinina: 2,5-5 mg mg/8 h, preferentemente por la noche. Actividad anticolinérgica, anestésico local y espasmolítico no muscarínico. Presenta a dosis usuales alta incidencia de efectos adversos. - Flavoxato : 200 mg 3-4 veces al día. No se ha demostrado definitivamente su eficacia en el anciano. - Tolterodina: 1-2 mg/12 h. Ajustar posología con alteración hepática alterada. Es mejor tolerado que la oxibutinina, parece que causa menor sequedad de boca.

MANEJO FARMACOLOGICO Otros medicamentos: Antidepresivos Tricíclicos: Imipramina, Clomipramina. Beta adrenérgicos: Terbutalina. Agonistas alfa adrenérgicos: Fenilpropanolamina. Estrógenos.

CONCLUSIONES La I. U es altamente prevalente en el adulto mayor. Es factor de morbimortalidad. Es fundamental la evaluación clínica del tipo de incontinencia, tomando en cuenta diversos problemas asociados. El Tratamiento Conservador es un elemento valioso sobre todo en pacientes con edad avanzada. El Manejo farmacológicodebe ser utilizado con criterio teniendo en cuenta los efectos adversos, los cuales se exacerban en el anciano.

GRACIAS