EVALUACIÓN DE LA INFLAMACIÓN EN EL LABORATORIO Dr. Alexis Méndez Rodríguez. Reumatología. Hospital La Católica.

INFLAMACIÓN Rol central en patologías reumatológicas Durante siglos se definió en términos clínicos : Eritema Tumefacción Calor Dolor Limitación funcional.

Aparición microscopio óptico lleva a definición histológica : Infiltración por células inflamatorias. Era moderna : La inflamación se describe en función de las alteraciones que se observan a nivel bioquímico, ultraestructural y molecular.

La definición habitual es compleja e imprecisa : Respuesta local a la lesión de los tejidos. Aspectos importantes: La inflamación no es un proceso único, puede ser aguda o crónica. Diferentes estímulos desencadenan diferentes tipos de respuestas. Representa un grupo complejo y organizado de interacciones entre células, mediadores solubles y matriz tisular.

Desde el punto de vista clínico la evaluación de la inflamación se basa en la respuesta de fase aguda. No es razonable pensar que una sola prueba de laboratorio refleje con exactitud el proceso inflamatorio.

Consideraciones importantes Un único marcador sistémico puede no reflejar con precisión los procesos inflamatorios locales. Múltiples estímulos capaces de producir diferentes tipos clínicos de inflamación Distintos patrones de anomalías de laboratorio ( leucocitosis en gota, anemia en AR ).

Respuesta de fase aguda Corresponde a una serie de alteraciones sistémicas y metabólicas que se generan horas después al estímulo inflamatorio. Constituyen mecanismos de defensa precoces o adaptaciones al estrés. Parte de la respuesta inmunitaria innata. Alteración en la síntesis de proteínas plasmáticas por parte de los hepatocitos.

FIGURA 1 CAMBIOS TÍPICOS EN LAS PROTEÍNAS DE FASE AGUDA DESPUÉS DE UN ESTÍMULO INFLAMATORIO MODERADO

La concentración de algunas proteínas como la ceruloplasmina y los factores del complemento se elevan hasta un 50% Los dos RFA más importantes en el ser humano son : Proteína C Reactiva. Amiloide A sérico

Alcanzan valores varios cientos de veces superiores a los valores normales. Algunas PFA como la albúmina sufren disminución en su concentración. Las citoquinas son el principal estímulo para la producción de PFA por parte de los hepatocitos. Son secretadas por los monocitos, macrófagos, células endoteliales.

IL 6 es el mayor inductor de los cambios de fase aguda. Los cambios en la concentración de PFA mejoran la capacidad funcional para afrontar la lesión tisular o la infección. Tienen participación directa en la defensa del huésped. Activación del Complemento. Inhibición de proteínasas Actividad antioxidante.

PROTEÍNA C REACTIVA La concentración plasmática de PCR en los seres humanos es muy baja. Es un pentámero constituido por cinco subunidades de 23 KD unidas por enlaces no covalentes. Usada desde 1930 Su nombre se debe a la habilidad de reaccionar con el polisacárido C somático del neumococo.

FIGURA 2 DIAGRAMA MOLECULAR DEL PENTÁMERO DE PROTEÍNA C REACTIVA

Se desconoce su función exacta. Importantes capacidades de reconocimiento y activación. Entre los principales ligandos se encuentra la fosfocolina, otros fosfolipidos, proteínas histonas Estos componentes celulares quedan expuestos donde se ha producido el daño tisular. Es parte de la inmunidad innata.

Activa la vía clásica del complemento tras la interacción con sus ligandos biológicos y las células del sistema inmunitario Provoca una respuesta inflamatoria precoz y efectiva Su concentración se eleva rápidamente en los primeros 2-3 días.

Concentración normal 0,2-1 mg/dl En ausencia del estímulo inflamatorio los valores séricos descienden con rapidez, con semivida de 18 horas. La mayoría de los adultos sanos presentan una concentración inferior a 0,2 mg/dl Concentración normal 0,2-1 mg/dl

No existe uniformidad en cuanto a las unidades utilizadas en el laboratorio para medirla. Algunos laboratorios utilizan mg/dl, otros ug/ml u mg/l Aumento mínimo con el envejecimiento

FIGURA 3 VALORES SÉRICOS APROXIMADOS DE PROTEÍNA C REACTIVA EN ENFERMEDADES REUMÁTICAS

TABLA 1 ALGUNAS SITUACIONES ASOCIADAS CON DIVERSOS VALORES DE PROTEÍNA C REACTIVA Normal o elevación Leve ( 1 mg/dl ) Elevación moderada ( 1-10 mg/dl) Elevación alta ( 10 mg/dl ) Ejercicio intenso Resfriado común Embarazo Gingivitis Convulsiones Depresión Resistencia a la insulina Diversos polimorfismos genéticos Obesidad Infarto miocardio Tumores malignos Pancreatitis Infección de mucosas ( bronquitis, cistitis ) Enfermedades tejido conectivo Artritis Reumatoide Infección bacteriana aguda ( 80-85% ) Traumatismo grave Vasculitis sistémica

AMILOIDE A SÉRICO Está formada por una familia de proteínas Su función aún no esta clara. Se asocia con lipoproteínas de alta densidad. Algunos estudios muestran que actúa como un factor quimiotáctico.

Estimula la secreción de IL 8 La concentración aumenta en las horas siguientes al estímulo. Buena correlación con la actividad inflamatoria en IAM. Concentración normal menor 1 mg/dl Poca disponibilidad de pruebas fiables

VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR Es el parámetro más utilizado para medir la respuesta de fase aguda. Sangre anticoagulada en un tubo vertical, se mide la velocidad a la que descienden los eritrocitos. Es un método indirecto para medir las PFA.

Determina las concentraciones aumentadas de fibrinógeno y en menor grado de otras PFA. Estos cambios producen un aumento en la agregación de los glóbulos rojos suspendidos en el plasma ( formación de rouleaux )

Cambios en las proteínas que aumentar la VES: Aumentos moderados en proteínas extremadamente asimétricas como el fibrinógeno Gran aumento de proteínas moderadamente asimétricas como las inmunoglobulinas

El fibrinógeno es la PFA más asimétrica. Es la que tiene más influencia sobre la VES. El International Committe for Standardization in Hematology recomienda utilizar la técnica de Westergren para su determinación. Valores en adultos sanos Hombre 15mm/h Mujer 20 mm/h

Limitaciones VES Alteraciones en la forma y tamaño de los GR influyen en la capacidad de sedimentar Cambios en la concentración de GR ( anemia, policitemia ) modifican la VES Se eleva cuando se determina en sangre heparinizada Es un reflejo indirecto de las PFA

Aumenta con la edad. Cambios con el sexo. Rango de normalidad no bien establecido La PCR refleja con más exactitud el estado inflamatorio del paciente.

VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA DETERMINACIÓN DE LA VES Y PROTEÍNA C REACTIVA PCR Ventajas Abundante información clínica disponible Respuesta rápida Amplio margen de valores clínicos Independencia de la edad y el sexo Muestra la concentración de única proteína de fase aguda Cuantificación exacta y reproducible Desventajas Depende sexo , edad , morfología eritrocito Influida por anemia y policitemia Refleja niveles de muchas proteínas Respuesta lenta Requiere muestras frescas Los fármacos pueden afectarla Ninguno

OTRAS PROTEÍNAS FASE AGUDA Poco útiles para medir inflamación Respuesta lenta La magnitud del cambio en su concentración es baja. Ferritina en Enfermedad Still del adulto

MARCADORES DE INFLAMACIÓN QUE NO SON PROTEÍNAS DE FASE AGUDA Citoquinas y moléculas afines Productos de células inflamatorias y endoteliales Citocinas : IL 1 IL 6 IL 12 Interferón gama TNF – alfa Factor estimulante de las colonias de granulocitos y macrófagos Calprotectina Factor de Von Willebrand Moléculas de adhesión Ácido hialunónico Productos de degradación del colágeno y agrecán Osteocalcina