ANTICOAGULACIÓN EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN Centro de Salud Saint Bois Dres: Juan Arias, Natalia Cristoforone, Silvana Franco, Dayna Moreira, Mónica Olinisky, Magdalena Ponce.

INTRODUCCIÓN Rol del Médico de MFYC Ventajas en el seguimiento por médico del Primer Nivel Aumento del Nº de pacientes (transición demográfica). Aumento indicaciones (saturación de servicios especializados). Sub-indicación (correcto balance riesgo/ beneficio).

Accesibilidad a los servicios (proximidad al centro de salud, seguimiento en domicilio, etc) Atención Integral y longitudinal por el Médico de MFYC (manejo de procesos intercurrentes y resto de medicación). Posibilidad de Educación Sanitaria al paciente y su familia.

SEGUIMIENTO DESDE EL PRIMER NIVEL ESTRUCTURA ORGANIZACIÓN FORMACIÓN CLÍNICA ADECUADA (análisis, calidad de la muestra, acceso a paraclínica previa, auditoría de historias, tiras reactivas). INICIO Hospital Ambulatorio (Primer Nivel)‏

Indicaciones Los ACO se utilizan para la prevención primaria y secundaria de la enfermedad tromboembólica. Siempre valorar riesgo – beneficio MANEJO: INDIVIDUALIZADO

INDICACIONES Fibrilación auricular TVP/TEP Cardiopatía dilatada Válvulas protésicas biológicas INR Valvulopatías embolígenas 2-3 IAM extenso / Aneurisma ventricular By pass de MMII Estados protrombóticos Prótesis mecánica mitral INR ETEV recurrente a pesar de INR en rango 2.5-3.5

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Mala adherencia al tratamiento Mala accesibilidad Diátesis hemorrágica grave Hemorragia intracraneal previa o riesgo de la misma Aneurisma intracerebral HTA no controlada

RELATIVAS Insuficiencia hepática o renal Nivel socioeconómico cultural deficitario Trastorno de la marcha Alcoholismo Trastornos psiquiátricos Embarazo La edad por sí misma no es una contraindicación para la ACO.

FIBRILACION AURICULAR En pacientes con FA que tienen 2 o más factores de riesgo para un stroke isquémico a futuro se recomienda anticoagulación con warfarina a largo plazo (1A)‏ Riesgo de stroke isquémico (CHADS2)‏ Cardiopatía estructural HTA Edad mayor a 75 años DM Stroke previo (vale 2)‏

En pacientes con FA, que han tenido un stroke isquémico, un AIT o una embolia sistémica se recomienda la anticoagulación a largo plazo con warfarina (alto riesgo para un stroke). (1A)‏ En pacientes con 1 factor de riesgo se recomienda anticoagular (1A) con warfarina (1A) o antiagregar con aspirina (1B) en dosis de 75-325 mg/día . En pacientes con riesgo intermedio se prefiere warfarina a aspirina (2A). En pacientes menores de 75 años sin factores de riesgo se recomienda antiagregar con aspirina a largo plazo. (1B)‏

Pacientes con Estenosis mitral y FA: se recomienda anticoagulación con warfarina a largo plazo. (1B)‏ Fibrilación auricular (FA) pendiente de cardioversión, tratamiento al menos 3 semanas antes y 4 semanas después de la cardioversión. Rango terapéutico: INR entre 2-3. Duración: Indefinida.

INICIO Antecedentes personales (con especial detalle los antecedentes de sangrado previos y fenómenos tromboembólicos, consumo de OH, fármacos) Contención familiar Paraclínica básica: Hemograma crasis Función renal y hepática

INICIO Se recomienda iniciar con una dosis de 5 mg de warfarina por día. Comenzar con dosis más bajas (2,5 mg/ día)‏ Ancianos Insuficiencia hepática o renal severa Fármacos que aumentan el INR: omeprazol, T4, amiodarona, BB, etc. - Estados de hipercatabolismo (ej: hipertiroidismo)

SEGUIMIENTO Manejo individualizado Primer control: 4 – 5 días En rango objetivo  2º control : 7 días En rango: 15 días Completamente estable y sin complicaciones: control cada 4 – 6 semanas. Si está por debajo del rango, se aumentará la dosis entre 2,5 a 5 mg semanales, hasta lograr objetivo.

Si se realiza ajuste de dosis o se administra nueva medicación control semanal hasta que se tengan de nuevo niveles estables.

INTERACCIONES Las interacciones medicamentosas son una de las causas más frecuentes de alteración de la respuesta.

INTERACCIONES Factores no medicamentosos: Dieta: vegetales verdes. Alcohol. Recordar!!!! riesgo importante de sangrado en intoxicación alcohólica aguda. Es causa frecuente de suspensión de tratamiento con ACO. Enfermedades hepáticas y renales, Hipermetabolismo: fiebre, hipertiroidismo.

INTERACCIONES Edad avanzada, Insuficiencia cardíaca: Tratamiento: al revertir la congestión hepática, hay aumento de la síntesis de factores por lo que disminuye efecto de los ACO). Alteraciones de la absorción intestinal: malabsorción, malnutrición, diarrea. Infecciones, Tumores.

INTERACCIONES Potencian: ATB: Ciprofloxacina, azitromicina, ceftriaxona, TMP/SMZ. Uso CV: Amiodarona, B-bloqueantes. AINE: AAS, Paracetamol, ketoprofeno, diclofenac Omeprazol T4

INTERACCIONES Inhiben: Haloperidol Prednisona Ranitidina Vit C y K Espironolactona Todos pueden ser usados; se adapta la anticoagulación al nuevo fármaco, INR en 48 horas.

INR FUERA DE RANGO Se requiere control periódico estricto: - La respuesta individual a una misma dosis es variable. - Respuesta inestable (diferencias en el mismo individuo a lo largo del tiempo). - Estrecho margen terapéutico.

INR MENOR AL RANGO Conducta: Buscar causa desencadenante. Aumentar dosis entre 2,5 y 5 mg de warfarina semanal. Control a la semana con nuevo INR.

INR MAYOR AL RANGO Se deben definir 2 condiciones: Sin sangrado o sangrado menor Con sangrado mayor

INR MAYOR AL RANGO Poco significativas: Conjuntival, Epistaxis leve, SIN SANGRADO O CON SANGRADO MENOR Poco significativas: Conjuntival, Epistaxis leve, Esputos sanguinolentos, Gingivorragia nocturna, Equimosis aisladas, Sangre roja en heces, Metrorragia.

SANGRADO MENOR: Obligan a control temprano: Epistaxis recidivante. Gingivorragia recidivante. Equimosis grandes espontáneas. Esputos hemoptoicos. Hematuria.

¿CÓMO ACTUAMOS?

COMPLICACIONES HEMORRAGICAS 9 5 VALOR DEL INR

SIN SANGRADO O SANGRADO MENOR INR >3 <5 Disminuir u omitir dosis. Monitorizar INR más frecuentemente. Reanudar tratamiento con warfarina cuando INR esté en rango. Si el INR es mínimamente mayor al rango no reducir dosis de warfarina (Grado 1 C)‏

SIN SANGRADO O SANGRADO MENOR INR 5-9 Omitir la siguiente o dos dosis, monitorizar más frecuentemente y ajustar a una dosis apropiada cuando el INR esté en rango Alternativamente omitir dosis y administrar Vit K (1- 2 mg) vía oral , particularmente si el riesgo de sangrado está aumentado (Grado 1C).

SIN SANGRADO O SANGRADO MENOR INR >9 Suspender Warfarina y administrar dosis elevadas de Vit K (2.5-5 mg v/o), esperando que el INR disminuya significativamente en 24- 48 hs (Grado 1B). Monitorizar más frecuentemente, administrar Vit. K si es necesario. Reanudar tratamiento con 1 dosis apropiada y adecuada cuando INR esté en rango.

Intracraneano Retroperitoneal Con riesgo de vida SANGRADO MAYOR Intracraneano Retroperitoneal Con riesgo de vida

SANGRADO MAYOR Conducta: Valorar requerimiento de transfusión de GR. - Suspender warfarina. - Vitamina K i/v: 10 mg diluída en 50 cc SF (20-60min). Mayor riesgo de anafilaxia. - Plasma Fresco. - Concentrado de complejo protrombínico. - Factor VII a recombinante. Repetir INR 12-24hs. Tratar causa sangrado. Reiniciar ACO con Heparina.

EFECTOS SECUNDARIOS Vitamina K Hipotensión , anafilaxia. Efecto máximo 12-24 hs. Dosis >10mg : resistencia A.C.O. Se desaconseja en pacientes portadores de válvulas protésicas mecánicas. Uso de vitamina K determina resistencia; al retomar tratamiento anticoagulante combinar ACO más HBPM (siempre valorando riesgo).

HEMORRAGIAS Remitir a urgencias hospitalarias: Cefalea brusca intensa, pérdida brusca de visión, pérdida de conciencia, alt. en el habla, parálisis de miembros. Dolor brusco o edemas de miembros. Disnea brusca con dolor tx. Epistaxis u otras hemorragias externas incoercibles, hemoptisis. Hematemesis, melenas. Hematoma de pared abdominal, abdomen agudo.

HEMORRAGIAS Las hemorragias pueden producirse en cualquier localización pero las gastrointestinales y urinarias son las más frecuentes. Aunque el paciente esté en tratamiento, siempre buscar causa subyacente de la hemorragia. Son más frecuentes con INR > 5.

HEMORRAGIAS Incidencia: 7% hemorragias leves.(Pol.Anticoagulación Maciel).‏ Con más frecuencia en los 3 primeros meses de tratamiento. Severas: 1-2%. Mortalidad 1%. La hemorragia intracraneal es la más grave.

FACTORES DE RIESGO HEMORRÁGICO Edad > 65 años. Historia previa de sangrado gastrointestinal. Infarto cerebral. IAM reciente. Insuficiencia renal. Anemia severa.

OTRAS REACCIONES ADVERSAS Hipersensibilidad (excepcional)‏. Intolerancia gastrointestinal. Osteoporosis. Alopecia. Prurito. Urticaria. Uricosuria. Teratogenicidad: más frec 1er y 3er trimestre. Síndrome del dedo púrpura: decoloración dolorosa de caras laterales y plantar de los dedos de los pies. Suele ser transitorio al inicio del tratamiento. No es necesario suspender tratamiento.

EMBARAZO El embarazo debe evitarse con métodos de barrera. Los ACO son teratógenos. El embarazo debe evitarse con métodos de barrera. La lactancia natural no está contraindicada.

INTERCONSULTA Y DERIVACIÓN: Policlínica de Anticoagulación: Inicio de tratamiento (alg casos (FAC) el inicio se produce en el PNA. Pacientes de difícil control. Pacientes con contraindicaciones relativas a la ACO. Coagulopatías u otras patologías con alto riesgo hemorrágico. Embarazadas o que desean embarazo. Pacientes a los que se va a realizar cirugía mayor programada, enviar antes de la intervención.

Cirugía menor: Se valorará en cada caso la necesidad de suspender el ACO o derivación en caso de: - Exploraciones endoscópicas. - Exodoncias dentales: en gral no es necesario derivar exceptp casos concretos: Pacientes que han sufrido complicaciones hemorrágicas o trombóticas previas o que requieren márgenes terapéuticos altos. Resistencia al ACO (>20 mg/día de warfarina).

Anticoagulación oral: educación al paciente y la familia

“ No se debe comenzar un tratamiento con warfarina si no se ha llevado a cabo una educación REAL del paciente sobre los beneficios y riesgos de la droga, sobre sus efectos secundarios, la interferencia con otros medicamentos y qué debe hacer en situaciones de riesgo hemorrágico.” Consenso Uruguayo sobre Anticoagulación Oral 2003.

Objetivos de la educación al paciente y familia: Lograr el éxito del tratamiento. Responsabilizar al paciente. Involucrar a la familia. Mejores resultados ante situaciones de emergencia. Lograr una mejor calidad de vida. Mayor adherencia al tratamiento. Disminuir las complicaciones.

Cómo lograr los objetivos: Afianzar relación médico paciente familia. Adecuar la información al nivel sociocultural. Reforzar la información oral con escrita. Facilitar instancias para evacuar dudas. Personalizar cada situación. Anticiparnos ante situaciones frecuentes.

Consejos: Llevar algún elemento que lo identifique como anticoagulado. Usar cepillos dentales blandos. Utilizar máquinas de afeitar eléctricas. Evitar el consumo agudo o crónico de OH. No recibir inyecciones intramusculares. MAC seguro (de barrera). Evitar actividades que puedan facilitar traumatismos o sangrados.

Preguntas frecuentes: Errores y olvidos en las tomas. Día del control: desayuno? Duración del tratamiento. Alimentación: cambios bruscos de la dieta. Consumos: OH, yuyos, vitaminas, homeopatía. Pruebas diagnósticas, intervenciones, dentista. Heridas y traumatismos.

Analgésicos Medicaciones nuevas. Embarazo. Riesgo en primer y último trim. Lactancia. Permitido. Drogas menopausia. Diferencia entre pequeños y grandes sangrados.

GRACIAS