CONCERTA: La respuesta a las necesidades en el tratamiento del TDAH

Introducción El TDAH parece ser un trastorno real, biológico y objetibable (en estudio) Parece que existe un infradiagnóstico del TDAH El tratamiento combinado del TDAH debe ser considerado como “patrón oro” terapéutico (Estudio MTA) Cuanto antes se llegue al diagnóstico y al tratamiento mejor Para conseguir un máximo beneficio, el metilfenidato de acción inmediata debería administrarse cada 4 horas ¿Hasta que punto sería posible el cumplimiento correcto? Falta de intimidad familiar Estigmatización y rechazo social del niño Incumplimiento Las múltiples tomas al día pueden inducir: Taquifilaxia aguda

“Es preferible el uso de preparaciones de acción prolongada en vez de múltiples dosis de acción corta”

Metilfenidato de acción inmediata Las concentraciones sanguíneas del metilfenidato necesitan incrementarse a lo largo del día para mantener constante la eficacia. Esto es debido a la aparición de una tolerancia aguda (a corto plazo) a partir de la segunda dosis administrada en un mismo día Swanson S, et al. Clin Pharmacol Ther 1999; 66 AACAP Official Action. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002; 4

Se necesita una respuesta Efectividad Dos o tres dosis al día propician picos y valles en los niveles séricos a lo largo del día Cumplimiento-adherencia Repetidas dosis a lo largo del día propician el olvido de alguna de ellas Seguridad Difícil control del uso del fármaco con múltiples dosis diarias Privacidad Tomar medicación en el colegio puede estigmatizar al niño

Swanson y cols. 1999-2003 Comparando distintas posibilidades terapéuticas En busca de la curva ideal para: Optimizar la eficacia en cada momento del día Evitar el efecto de la taquifilaxia aguda intradía Conseguir eficacia hasta últimas horas de la tarde Administración única diaria

¿Cómo conseguir reproducir esta curva? Pico inicial Concentraciones ascendentes progresivas Incremento marcado final Orificio de Liberación gradual Compartimento MPH A MPH Acción Inmediata Compartimento MPH B Compartimento Mecanismo de empuje Membrana semipermeable

CONCERTA: Estudios

Concerta® Ensayos Clínicos Autor Referencia Diseño Número de pacientes Duración del tratamiento Comparador Swanson et al Pediatric Research, 2000, 47(4):34A Doble-ciego cruzado (n=64) 7 días (cada tratamiento) Placebo MPH-IR Pelham et al Pediatrics, 2001, 107;6:1-15 (n=68) Wolraich et al Pediatrics, 2001, 108; 4:883-892 Doble-ciego grupos paralelos (n=282) 28 días

Concerta® Ensayos Clínicos Autor Referencia Diseño Número de pacientes Duración del tratamiento Comparador Swanson et al Pediatric Research, 2000, 47(4):34A Fármaco A Fármaco B Fármaco C Semana 1 Semana 2 Semana3 Pelham et al Pediatrics, 2001, 107;6:1-15 Valoración Padres y Profesores Valoración Escuela laboratorio (9 valoraciones/día)

Concerta® Ensayos Clínicos Autor Referencia Diseño Número de pacientes Duración del tratamiento Comparador Wolraich et al Pediatrics, 2001, 108; 4:883-892 Placebo MPH t.i.d Concerta Aleatorización Basal Semana1 28 d

Swanson et al. Arch Gen Psychiatry. Vol 60 2003. Una dosis única de Concerta® proporciona un efecto clínico sostenido y similar al de MPH t.i.d 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pelham et al. Pediatrics 2001; 107: 1-15. Concerta ® redujo significativamente los síntomas de falta de atención e hiperactividad comparado con placebo Incluso vs MPH en la valoración de los padres * ** * p<0,01 vs placebo **p<0,05 vs MPH * * p<0,01 vs placebo

Wolraich et al. Pediatrics 2001; 108: 883-892 La eficacia de Concerta® se mantiene durante 1 mes Variación I/O Conners valorado por maestros * p<0,05 vs placebo * * * *

Concerta® Ensayos Clínicos Esenciales Swanson et al Pediatric Research, 2000, 47(4):34A Doble-ciego cruzado (n=64) 7 días (cada tratamiento) Placebo MPH-IR Pelham et al Pediatrics, 2001, 107;6:1-15 (n=68) Wolraich et al Pediatrics, 2001, 108; 4:883-892 Doble-ciego grupos paralelos (n=282) 28 días Swanson et al. Journal of Clinical Research 2000; 3: 59-76 Abierto n=110 (6-12 años) Pacientes “naïve” Primeras semanas de tto > 4 sem - Wilens et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003; 42: 424-433 Estudio abierto, a largo plazo n=407 (extensión a 12 meses de estudios previos)

Pelham et al. Pediatrics 2001; 107: 1-15. n=68 (6-12 años) Autocomparación de los tratamientos Cada semana el mismo niño recibe una alternativa terapéutica Todos previamente medicados con MPH Previamente sólo 38 % en tid: el resto bid Ajuste de dosis: según conversiones recomendadas Si bid: aleatorización a esa misma dosis tid o equivalente de Concerta Doble ciego, doble enmascaramiento: 7,30 – 11,30 – 15,30 h Metilfenidato acc inmediata las tres dosis Concerta + placebo Placebo Cumplimiento de ensayo clínico: 100 % Valoración: Naturalística en días laborables “de laboratorio” los sábados

Wolraich et al. Pediatrics 2001; 108: 883-892 n=282 (6-12 años) 75 % previamente tratados con metilfenidato Doble ciego, doble enmascaramiento Dosis ajustada según conversiones recomendadas según: Dosis de Concerta = Dosis de la mañana de metilfenidato X 3 Aleatorizado, 28 días, dosis constantes Placebo n=90 Metilfenidato cada 4 horas (3 tomas) n= 94 Concerta n=95 Dosis medias utilizadas Metilfenidato cada 4 horas (3 tomas): 29,5 mg/día Concerta: 34,3 mg/día en una dosis

Swanson et al. Journal of Clinical Research 2000; 3: 59-76 Concerta ® Como tratamiento de inicio n=110 (6-12 años) 61 sin ningún tratamiento previo (62 %) 20 sin tratamiento en las últimas 4 semanas 18 sin estimulantes (no MPH) las últimas 4 semanas Ajustes de dosis semanales 96 % encontraron la dosis óptima en 3 semanas 1 caso de ineficacia a 54 mg 3 casos de retirada por cumplimiento errático 1 retirada por AE (tics nuevos) que luego se resolvió en horas Historia previa de tics en 8 niños

Wilens et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003; 42: 424-433 Estudio abierto, a largo plazo (extensión a 12 meses de estudios previos) En breve resultados a 24 meses Se mantuvo la eficacia de Concerta Sin efectos negativos sobre Apetito Crecimiento Constantes vitales Agravamiento o aparición de tics El 74 % de los padres notificaron una buena calidad del sueño

Eficacia mantenida a lo largo del día Concerta® vs Metilfenidato 3 veces al día Concerta® es –al menos- tal eficaz como metilfenidato correctamente administrado 3 veces al día cada 4 horas Farmacocinética Eficacia

Valoración de eficacia Concerta® es superior a MPH IR tid en ensayos clínicos controlados en las valoraciones realizadas por los padres % mejora en la escala IOWA I/O de evaluación por parte de los padres con Concerta® y MPH-IR tid vs placebo (* p<0.05) * * Valoración de eficacia Padres: * p>0.05 vs MPH tid Pelham WE et al. Once a day Concerta MPH vs tid MPH in laboratory and natural settings. Pediatrics 2001: 107 (6):e105

Swanson et al. Journal of Clinical Research 2000; 3: 59-76 Valoración de padres y cuidadores EN NIÑOS SIN TRATAMIENTO PREVIO IOWA Conners. Subescala def.Atenc/hiperactividad Tipo de tratamiento previo

La mayoría de los padres prefieren el tratamiento con CONCERTA® Swanson et al. Pediatr Res 2000; 47 (n=64)

Concerta® y Conducción de vehículos n=12 adolescentes (media de edad: 17,8 años) Comparativo en cada niño: conducción con/sin Concerta Recorrido de 16 millas con autopista, zona rural, urbana (45 min) Cox et al. AACAP, Miami 2003

Biederman J. J Clin Psychiatry 2003; 64 (suppl 11): 3-8. El tratamiento farmacológico del TDAH disminuye el riesgo de abuso de sustancias Biederman J. J Clin Psychiatry 2003; 64 (suppl 11): 3-8.

Trastorno por uso de drogas en jóvenes con TDAH Biederman, Wilens, Mick et al. NIH Consesus Conf. 1998

Seguridad a corto plazo Efectos adversos (> 5%) Placebo MPH – 3/día CONCERTA Dolor de cabeza 23,2 % 15,9 % 11,8 % Dolor abdominal 11,6 % 17,4 % 13,2 % Tics nerviosos 0 % 5,8 % Pelham WE, et al. -Pediatrics 2001; 107

... Sobre los tics De los 48 pacientes con antecedentes de TICS: 3 mostraron incremento en los tics 12 no mostraron cambios en los tics 10 mejoraron en los tics 20 no presentaron tics durante el estudio Wilens. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003; 42

Concerta® a largo plazo Peso y Talla Z-score En adolescentes n = 269 7,6 meses de media de seguimiento Z-score (aproximación al peso y talla esperado por sexo y edad) Lynch et al. AACAP, 2003 En niños n = 1.116 10,5 meses de media de seguimiento Máximo 24 meses (media: 10,

Sistema de liberación ascendente (Concerta®) Una dosis al día: Ajuste de dosis: Fácil y rápida Comenzar con dosis mínima (18 mg) en pacientes nuevos No interferencia con alimentos No fraccionar la cápsula Puede aparecer en las heces

Dosis y conversiones 5 mg tid 18 mg una vez al día por la mañana Dosis previa de Metilfenidato liberación inmediata 5 mg tid 10 mg tid 15 mg tid Dosis recomendada de CONCERTA ® 18 mg una vez al día por la mañana 36 mg una vez al día por la mañana 54 mg una vez al día por la mañana CONCERTA ® (package insert). Mountain View, CA: ALZA Corporation; 2000 9