COMPLICACIONES DEL INFARTO DEL MIOCARDIO

COMPLICACIONES ELECTRICAS

Complicaciones Mecánicas Agudas en el Infarto Agudo de Miocardio: Utilidad del Ecocardiograma Álvaro Baez Enrique Domínguez León Muñoz

GENERALIDADES Sin notas

Complicaciones en el IAM Agudas Shock cardiogénico Infarto ventrículo derecho Expansión Rotura Pseudoaneurisma Pared libre Disección intramiocárdica Septum IV Trombo Insuficiencia mitral Rotura M. Papilar Dilatación VI Isquemia -disfunción del músculo papilar Obstrucción dinámica del TSVI Las complicaciones mecánicas del infarto pueden ser agudas o crónicas. En las láminas 3 y 4 nombramos dichas complicaciones y resaltamos en azul cuáles son las que vamos a desarrollar.

Complicaciones en el IAM Crónicas Disección intramiocárdica Trombo Insuficiencia mitral Remodelado VI Pseudoaneurisma Aneurisma Sin notas

Incidencia Causas de shock Todos DVI DVD RS IM TC Otros Incidencia (%) 1422 1116 (78.5%) 40 (2.8%) 55 (3.9%) 98 (6.9%) 20 (1.4%) 95 (6.7%) Mortalidad 60.1 59.2 55.0 87.3 55.1 65.3 La causa más frecuente de shock cardiogénico es la disfunción ventricular izquierda, siendo el resto de las etiologías significativamente menor. La importancia de la rotura cardíaca radica en la elevada mortalidad, especialmente la rotura septal. DVI: disfunción ventricular izquierda predominante; DVD: disfunción ventricular derecha pura; RS: rotura septal; IM: insuficiencia mitral; TC: rotura / taponamiento cardíaco. Nochman et al. JACC Vol.36, No.3, Suppl A Sept 2000:1063-70

Shock de cualquier causa Incidencia Mortalidad en el shock % p Shock de cualquier causa 60.1% Rotura cardíaca 87.3% < 0.01 La mortalidad en el shock cardiogénico es alta (60.%). Los pacientes con shock por rotura septal tienen más mortalidad que los pacientes con shock de cualquier otra causa (87.3%). Nochman et al. JACC Vol.36, No.3, Suppl A Sept 2000:1063-70

Incidencia Mortalidad en rotura cardíaca y fibronolíticos Tratamiento fibrinolítico DEM / RC Sí No p Tiempo entre TLC y muerte 2.6 ± 0.2 d 5.1 ± 0.1 d < 0.001 Todos los IAM Sin TLC Con TLC p DEM / RC 7.3% 6.1% 12.1% < 0.001 Si bien el tratamiento trombolítico disminuyó la mortalidad en pacientes con IAM, el mismo aumentó la tasa de mortalidad por rotura cardíaca, así como también disminuyó el tiempo en que se produce la rotura. DEM: disociación electrómecánica; RC: rotura cardíaca; TLC: trombolíticos Becker et al. JACC Vol. 27 No.6 May 1996:1321-6

Incidencia Rotura septum IV Rotura pared libre Rotura músculo papilar 1% a 3% sin terapia de reperfusión 0.2% a 0.34% con terapia de reperfusión 3.9% en pacientes con shock cardiogénico Rotura pared libre 0.8% a 6.2% Rotura músculo papilar 1% Sin notas ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction – 2004 www.acc.org/www.americanheart.org

Orientación clínica Factores predisponentes Reaparición del dolor Deterioro hemodinámico Shock Cambios auscultatorios Nuevos soplos Roce pericárdico Cambios ECG Sin notas

Orientación clínica Factores de riesgo de rotura Edad por cada 10 años, el aumento de riesgo de desarrollar shock es 47% Presión arterial sistólica elevada Frecuencia cardíaca elevada Clase Killip Sin notas Hasdai et al. JACC Vol.35, No.1 Jan 2000:136-43

Figueiras et al. JACC 1998;32:135-9 Orientación clínica Factores de riesgo de rotura Internación tardía (> 24hs) en 39.1% de los pacientes con rotura cardíaca Asociada a: Dolor prolongado o recurrente Persistencia de actividad física Diagnóstico tardío de infarto Tratamiento inadecuado Internación tardía: se asocia a dolor prolongado o recurrente, persistencia de actividad física, diagnóstico tardío y tratamiento inadecuado. Figueiras et al. JACC 1998;32:135-9

Figueiras et al. JACC 1998;32:135-9 Orientación clínica Factores de riesgo de rotura Reaparición del dolor (31.6%) Precede a la rotura, especialmente en pacientes con rotura de pared libre (37.5%) Similar al del infarto Cambios en ECG Isquemia peri-infarto o reinfarto Elevación persistente ST y/o persistencia de onda T incambiada Cambios ECG: la persistencia de la elevación del segmento ST mayor a 72 hs es un fuerte predictor de expansión (Daniel Piñeyro: Ecocardiografía para la toma de deisciones clínicas – 1ª edición. Bs.As: Médica Panamericana 2005. Pág 774) y de rotura septal (Am J Cardiol 2005;95:1153-8). Figueiras et al. JACC 1998;32:135-9

Orientación clínica Características de los pacientes con rotura cardíaca Primer infarto Infarto cara anterior Edad avanzada Sexo femenino HTA durante fase aguda Ondas Q en ECG Actividad física mantenida Admisión tardía Uso tardío de fibrinolíticos Uso de AINEs o corticoides Sin historia de angor ni insuficiencia cardíaca Angor prolongado o recurrente Sin notas Figueiras et al. JACC 1998;32:135-9 ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction – 2004

Utilidad del ecocardiograma Diagnóstico Cardiopatía isquémica (eco-estrés) Diagnóstico IAM Diagnóstico Complicaciones IAM Evaluación de repuesta a tratamiento de reperfusión ECOCARDIOGRAMA EN LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Evaluación dolor recurrente Sin notas Diagnóstico perfusión (eco-contraste) Pronóstico IAM (Función sisto-diastólica) Diagnóstico viabilidad Modificado de Eco-Manual Oh,Seward,Tajik Ed.Marbán 2004

Utilidad del ecocardiograma Indicación en el sindrome isquémico agudo y seguimiento inicial Clase 1. Sospecha clínica de isquemia aguda o infarto sin poderse confirmar por otro medio I 2. Sospecha de infarto de ventrículo derecho 3. Sospecha de aparición de complicaciones mecánicas o trombos 4. Valoración de la función ventricular basal y extensión del infarto para seguimiento terapéutico y valor pronóstico Sin notas Evangelista et al. Guías de práctica clínica en ecocardiografía Rev Esp Cardiol Vol.53, Num.5, Mayo 2000:663-83

Utilidad del ecocardiograma Recomendaciones para ecocardiografía en el diagnóstico de sindromes isquémicos agudos Clase 1. Diagnóstico en sospecha de isquemia aguda o infarto no evidentes por métodos estándar I 2. Medición de función ventricular basal 3. Evaluación de pacientes con infarto inferior y evidencia clínica que sugiera posible infarto de ventrículo derecho 4. Valoración de complicaciones mecánicas y trombo mural Sin notas Cheitlin et al. 2003 Guías prácticas ACC/AHA www.acc.org

ENTIDADES CLÍNICAS Sin notas

Rotura cardíaca Rotura pared libre Rotura septum interventricular Parcial: pseudoaneurisma Total (taponamiento, DEM) Rotura septum interventricular Simple Compleja Rotura músculo papilar Total Parcial Disección intramiocárdica Sin notas

Rotura cardíaca IAM C.I.V. Pseudo-aneurisma Rotura cardíaca Expansión Taponamiento Remodelación Aneurisma La expansión comienza inmediatamente al infarto, pudiendo seguir tres vías. La más frecuente es la remodelación junto al miocardio remoto, con la consecuente formación de un aneurisma. Otra posibilidad es la rotura cardíaca, en las formas de comunicación interventricular, rotura de pared libre contenida (pseudoaneurisma) o taponamiento cardíaco. La regresión es lo que se busca con la reperfusión precoz en cualquiera de sus formas (fibrinolíticos, angioplastia primaria). Regresión

Rev Argent Cardiol 1997;65 (4): 395-411 Rotura cardíaca Expansión Agrandamiento de la zona de infarto sin necrosis miocárdica adicional. Características ecocardiográficas: Adelgazamiento y deformidad parietal Deformidad sisto-diastólica La expansión se ve en 42% de los infartos anteriores. Los infartos de localización anterior con compromiso apical son predictores importantes de expansión. La expansión es el sustrato para la formación de aneurisma. Picard M. Rev Argent Cardiol 1997;65 (4): 395-411

ROTURA PARED LIBRE Sin notas

Rotura de pared libre Aguda: Subaguda: Taponamiento cardíaco con disociación electromecánica 7% de todas las muertes en IAM Subaguda: Presentación incidiosa Derrame pericárdico > 5 mm con o sin signos de taponamiento Generalmente no se ve el sitio de rotura La rotura aguda de pared libre en pericardio es un cuadro dramático que lleva a la disociación electromecánica y a la muerte, constituyendo el 7% de las muertes de los infartos. El ecocardiograma puede no evidenciar el sitio de rotura, pero la misma se sospechará ante el hallazgo de un derrame pericárdico > 5 mm en el transcurso de la primer semana de evolución de un infarto, con mayor incidencia en los primeros cuatro días. (JACC 1992;19:1145-53) (Eco-Manual, Oh,Seward,Tajik. Ed.Marbán 2004) (Eur Heart J 1996;17:1769-70)

Rotura pared libre Seudoaneurisma Rotura cardíaca contenida por el pericardio parietal y trombos Forma cavidades globulosas y saculares unidas al VI por un cuello angosto (diámetro del cuello/diámetro mayor de la cavidad < 0.5) Presenta flujo bidireccional de alta velocidad El diagnóstico de seudoaneurisma se basa en el hallazgo de una cavidad sacular comunicada con la cavidad ventricular izquierda a través de un cuello angosto cuyo diámetro es menos de la mitad del diámetro mayor de dicha cavidad, observándose además flujo de alta velocidad de entrada y salida mediante el Doppler color. Asimismo se puede ver trombos en el interior de la neocavidad. El 82% de los seudoaneurismas tienen un índice diámetro del cuello / diámetro cavidad < 0.5, (JACC 1998;32:557-61), descrito originalmente por Gatewood y Nanda (Am J Cardiol 1980; 46:869-78).

Rotura pared libre Topografía de los seudoaneurismas Localización % Posterior 43 Lateral 28 Apical 24 Inferior 19 Anterior 18 Basal 14 Como se ve en la tabla, la topografía más frecuente de los seudoanerismas del VI es la posterior y lateral (71%). Dos tercios de los seudoaneurismas se ven en infartos inferiores, y un tercio en infartos anteriores (JACC 1998;32:557-61). Frances et al. JACC Vol.32, No.3, Sept 1998:557-61

Rotura pared libre Diagnóstico diferencial: Aneurisma vs Seudoaneurisma Aneurisma Seudoaneurisma Localización Apical Posterior-lateral Pared Miocardio Pericardio Cuello Ancho Angosto Flujo Rémora Baja velocidad Bidireccional Alta velocidad Sin notas

Rotura pared libre Variantes anatómicas Seudoaneurisma Falso seudoaneurisma: Las características imagenológicas son las del seudoaneurisma, pero la pared contiene tejido miocárdico (hallazgo anatomopatológico) Aneurisma subepicárdico: Rotura de pared que no se extiende a todo el espesor de la pared, quedando contenida por capa epicárdica Sin notas

ROTURA SEPTUM IV Sin notas

Rotura septum IV Indicadores de mal pronóstico Infarto inferior Shock cardiogénico precoz (91% mortalidad) Extensión a ventrículo derecho y disquinesia septal Presión en auricula derecha > 12 mmHg Rotura septal precoz < 6º día Sin notas Circulation 1986;74:45-55

Rotura septum IV Simple Compleja De topografía habitualmente ántero-apical Trayecto tuneliforme Mortalidad 38% Compleja De topografía inferior y basal Trayecto anfractuoso Afectación de ventrículo derecho Mortalidad 78% La CIV es la complicación mecánica de mayor mortalidad. La mayor mortalidad de la CIV compleja es debida a que se involucra la función del ventrículo derecho, que es el encargado de mantener la precarga del ventrículo izquierdo. Además, debido a su trayecto anfractuoso, la reparación quirúrgica es más dificultosa, aumentando también la mortalidad.

Rotura septum IV Diagnóstico ecocardiográfico Visualización de solución de continuidad en el septum IV Flujo de alta velocidad a través del septum de izquierda a derecha El Doppler color puede permitir la visualización del trayecto Dilatación ventricular derecha con compromiso severo de la función Sin notas

Informe ecocardiográfico Rotura septum IV Informe ecocardiográfico ECO 2D Diag. solución de continuidad - Topografía - Simple o compleja Repercusión cavidades cardíacas - Dimensiones, función y alteraciones contractilidad VI contractilidad VD Asociación lesional - Valvulopatía - Pericardio DOPPLER COLOR Diag. CIV - Mosaico color alta velocidad a través del septum IV (visualización del trayecto) - Qp/Qs Datos hemodinámicos - Presión sistólica VD: PAS sistémica – Grad (VI / VD) - PAS Pulmonar Sin notas

ROTURA MUSCULO PAPILAR Sin notas

Rotura músculo papilar Etiologías de IM en el IAM Dilatación VI (dilatación del anillo) y disfunción sistólica Isquemia músculo papilar Rotura músculo papilar Valvulopatía presente previamente Sin notas

Rotura músculo papilar Mecanismo de protección de la isquemia de los músculos papilares: Arteriola central Doble irrigación coronaria (músculo papilar anterolateral) Nutrición por imbibición El músculo papilar pósteromedial es el que se compromete con mayor frecuencia, acompañando a los infartos de cara inferior Debido a la importancia hemodinámica que presenta el aparato subvalvular de la válvula mitral, este presenta varios mecanismos que lo protegen de la isquemia , sin embargo el músculo papilar posteromedial presenta irrigación terminal de una sola coronaria (la descendente posterior) lo que lo hace vulnerable; por tal razón es en los infartos de cara inferior donde debemos sospechar el compromiso del músculo papilar.

Rotura músculo papilar Utilidad del ecocardiograma Reconoce zona del infarto (trastornos de la motilidad) Reconoce compromiso del músculo papilar Rotura total Rotura parcial - cabeza del músculo - cuerdas tendinosas Compromiso de la motilidad valvar Prolapso Flail La rotura de músculo papilar es una entidad que al igual que todas las complicaciones mecánicas en el entorno de un IAM conlleva una altísima mortalidad, cercana al 50% dentro de las primeras 24 hs. (Am J Cardiol. 1983;51:373-377). De esto se desprende la importancia de un diagnóstico precoz y la realización de un ecocardiograma de urgencia cada vez que sospechemos esta complicación. Las características ecocardiográficas son la visualización de la rotura del músculo papilar, el cual protruye hacia la aurícula en sístole, con el respectivo flail valvar (30%). Pero además grados menores de compromiso se deben sospechar cuando se encuentran prolapso valvar, un chorro de insuficiencia mitral generalmente excéntrico y abombamiento del septum interauricular hacia la aurícula derecha nos indica un aumento significativo de la presión auricular izquierda. (Circulation 1996;94:1003-1009). Por tratarse de pacientes hemodinámicamente inestables, en edema agudo de pulmón, se hace dificultosa la valoración por ecocardiograma de superficie. De no poder obtener un estudio de calidad óptima, se deberá completar el mismo con la realización de un ecocardiograma transesofágico. Tipo II de Carpentier

Rotura músculo papilar Informe ecográfico ECO 2D Diag. rotura músculo papilar - Flail de valva comprometida - Músculo papilar: rotura total o parcial Repercusión cavidades cardíacas - Dimensiones, función y alteraciones contractilidad VI y VD - Dimensiones de aurícula izquierda Asociación lesional - Otras valvulopatías - Pericardio DOPPLER COLOR Diag. insuficiencia mitral - Chorro color excéntrico de alta velocidad a través de la V. mitral que se dirige hacia la aurícula Diag. severidad - Vena contracta > 7 mm - Inversión onda S venosa pulmonar - Espectro Doppler continuo intenso y bien delimitado; signo de la V Datos hemodinámicos - Presión sistólica arteria pulmonar - Presión de aurícula izquierda Diagnóstico de severidad: el único signo ecocardiográfico confiable en el análisis de una insuficiencia mitral aguda, es la vena contracta > 7 mm. Los otros signos pueden orientar a la significación de la regurgitación (área color, orificio regurgitante, volumen regurgitante). (JASE 2003;16:777-802).

DISECCIÓN INTRAMIOCÁRDICA Sin notas

Disección intramiocárdica Características Disección hemorrágica intramiocárdica que genera un hematoma intramural y posteriormente forma una neocavidad Generalmente en pared posterior o inferior Evolución: Rotura de pared libre o de septum interventricular Cronificación El hematoma disecante intramiocárdico, la rotura de pared libre y del tabique interventricular son entidades anatómicas con un mismo sustrato patológico. Este tipo de rotura es muy infrecuente de encontrar debido a su rápida evolución hacia las otras formas de rotura cardíaca. Plaim et al. J Card Surg 1993;8:628-37

Complicaciones mecánicas COMPROMISO HEMODINAMICO Derrame pericárdico severo con o sin taponamiento Disfunción V. Derecho Disfunción V. Izquierdo c/soplo c/soplo Presentamos en las últimas láminas dos algoritmos prácticos para la orientación diagnóstica ante pacientes con IAM en los que se debe sospechar complicación mecánica. IAM VD Obstr. TSVI Rotura de pared libre CIV IM Aguda Falla sistólica Ecocardiograma - Indicación Clase l

Complicaciones mecánicas CAMBIOS AUSCULTATORIOS SISTO-DIASTÓLICOS SISTÓLICOS Roce pericárdico Congestión pulmonar Sobrecarga VD Cambios auscultatorios: la aparición de nuevos soplos asociado a inestabilidad hemodinámica debe hacer sospechar una rotura cardíaca. Muchas veces la insuficiencia mitral aguda no es audible. El ecocardiograma Doppler transtorácico y/o transesofágico es la herramienta que permitirá establecer el diagnóstico. Compromiso pericárdico Obstr. TSVI IM Aguda Insuf. Tricusp. CIV Ecocardiograma - Indicación Clase l