Complexo Hospitalario Universitario Vigo Diplopía como síntoma inicial de sinusitis complicada en pediatría Complejo Hospitalario Universitario de Vigo Pontevedra Autores: Bárbara Suárez Arfenoni, María Jesús Ave Seijas, José Luis Vázquez Castelo, Antonio García Blanco, Laura Trillo Fandiño, Vanesa Taboada Rodríguez.

RESUMEN La sinusitis aguda es una patología muy frecuente en la edad pediátrica, suele ser autolimitada y secundaria a infecciones del tracto respiratorio superior. Por lo general la mayoría de los niños evolucionan favorablemente pero en ciertas ocasiones puede complicarse con serias afectaciones a nivel orbitario e intracraneal. La tomografía computarizada (TC) es esencial para diagnosticar dichas complicaciones y para diferenciar entre infección orbitaria pre y postseptal, ya que ambas entidades se presentan de forma similar y conducen a un rápido deterioro local que incluye la pérdida visual. Presentamos dos casos vistos recientemente en nuestro Servicio de sinusitis complicadas con celulitis orbitaria, de 12 y 3 años de edad, ambos con diplopía como primera manifestación clínica.

INTRODUCCIÓN La celulitis orbitaria tiene un origen multifactorial tanto secundario a trauma ocular, como a abscesos dentarios, panoftalmitis, cirugía periocular, bacteriemias pero sin lugar a duda la causa más frecuente es secundaria a sinusitis complicada. Tiene una prevalencia estimada en la literatura del 75 al 84 % siendo los senos etmoidales los más comúnmente implicados. Fueron reportadas complicaciones intracraneales en un 13 %, como meningitis, empiema subdural o más raramente trombosis del seno cavernoso.

INTRODUCCIÓN Es una complicación que por lo general afecta a los niños, de los cuales 68% son menores de 9 años y 17 % mayores de 15 años. En los menores de 4 años es dos veces más frecuente en el lado izquierdo que en el derecho. En cuanto a su etiopatogenia, los organismos comúnmente encontrados en los cultivos de las infecciones orbitales de los niños, son: Heamophilus influenzae, y Staphylococcus aureus, y en menor frecuencia Streptococcus pneumoniae y Streptococcus B. Las causas no infecciosas como granulomatosis de Wegener, sarcoidosis, o neoplasias son infrecuentes en la población pediátrica.

INTRODUCCIÓN A pesar de la terapia antibiótica intravenosa y la mejora en la calidad de las técnicas por imagen la incidencia de ceguera sigue siendo alta, de aproximadamente un 10 %, por lo que resulta fundamental una estrecha vigilancia con el precoz reconocimiento de la afectación ocular que conlleve a un adecuado manejo y así evitar serias complicaciones.

CASO CLÍNICO 1 Niño de 12 años de edad, sin antecedentes personales de interés, que acude por diplopía. A la exploración se visualiza celulitis periorbitaria en el ojo derecho y limitación de la movilización ocular a la supraversión. Se realiza TC orbitario de urgencia con contraste i.v., observándose ocupación completa del seno maxilar derecho y de celdillas etmoidales derechas con ocupación parcial del seno esfenoidal derecho y senos frontales en relación con sinusitis aguda (figuras 1 a y b). Se identifica una pequeña colección adyacente a la lámina etmoidal derecha dentro de la cavidad orbitaria que realza a la administración de contraste compatible con absceso postseptal que produce mínimo engrosamiento del músculo recto interno (figura 1c y figuras 2).

TC órbitas a b c Figuras 1a, b y c: TC de órbitas con CIV. 1a: ocupación completa del seno maxilar derecho por material de densidad de partes blandas con captación periférica de CIV y engrosamiento mucoperióstico del seno maxilar izquierdo. 1b y c: afectación de celdillas etmoidales derechas y cavidad orbitaria derecha con pequeña colección adyacente a la lámina papirácea del etmoides en relación con pequeño absceso y mínimo engrosamiento del músculo recto interno derecho (flecha).

TC órbitas a b Figuras 2 a y b: Reconstrucciones coronales de TC de órbitas con CIV. 2a: se observa edema inflamatorio en tejidos periorbitarios compatible con celulitis preseptal. 2b: discreto engrosamiento y captación de CIV del músculo recto interno derecho (flecha) con ocupación completa de celdillas etmoidales y seno maxilar derecho.

CASO CLÍNICO 2 Niño de 3 años de edad, que acude a urgencias con cuadro de diplopía y fiebre de 5 días de evolución. En la exploración física se objetiva proptosis ocular derecha y tumefacción en el ojo derecho. Se realiza TC orbitario de urgencias sin contraste i.v., visualizándose ocupación completa de celdillas etmoidales derechas y del seno maxilar derecho por material de densidad de partes blandas en relación con sinusitis aguda y pequeña colección en cavidad orbitaria derecha adyacente a la lámina papirácea del etmoides con marcado engrosamiento del músculo recto interno (figuras 3 y 4), compatible con absceso postseptal.

TC órbitas a b c Figuras 3 a, b y c: TC de órbitas sin CIV. 3 a: ocupación completa del seno maxilar derecho por material de densidad partes blandas compatible con sinusitis. 3 b y c: ocupación casi completa de celdillas etmoidales derechas y parcialmente izquierdas con afectación de la cavidad orbitaria derecha con pequeña colección adyacente a la lámina papirácea del etmoides en relación con pequeño absceso e importante engrosamiento del músculo recto interno derecho (flecha).

TC órbitas a b c Figuras 4 a, b y c: reconstrucciones coronales de TC de órbitas sin CIV. 4a: Aumento de partes blandas periorbitaria derecha compatible con celulitis. 4 b y c: importante engrosamiento de músculo recto interno derecho (flecha naranja) con dehiscencia de la lámina papirácea (flecha amarilla).

Evolución clínica Los hallazgos fueron similares desde el punto de vista clínico y radiológico. Ambos pacientes fueron ingresados y tratados con antibioticoterapia intravenosa, antiinflamatorios y corticoides vía oral. La recuperación fue completa al cabo de 5 y 7 días respectivamente, se les da el alta con medicación vía oral y control por su pediatra de forma ambulatoria. Al paciente número 2 se le realizó un cuestionable TC orbitario de control antes del alta hospitalaria, comprobándose la disminución de tamaño significativa del absceso postseptal orbitario y casi completa resolución de la sinusitis maxilar.

TC órbitas control del caso clínico nº 2 Figura 5 a, b y c: TC órbita sin CIV. 5a: Resolución casi completa de la ocupación del seno maxilar derecho con aireación y persistiendo mínimo engrosamiento mucoperióstico periférico. 5b y c: Disminución de tamaño de la colección intraorbitaria localizada en pared interna de la órbita derecha, persistiendo discreto engrosamiento del músculo recto interno (flecha), persiste asimismo ocupación parcial de algunas celdillas etmoidales derechas.

DISCUSIÓN Fisiopatología Por la íntima relación entre los senos paranasales y la cavidad orbitaria la extensión del proceso suele ser por vía directa o mediante la circulación venosa Vía directa Circulación venosa tromboflebitis Aumento de la presión intraseno Necrosis ósea de la fina lámina papirácea Celulitis orbitaria

DISCUSIÓN Fisiopatología Es importante resaltar que el sistema venoso de la órbita y de la cara carece de válvulas, lo que permite la comunicación amplia en dos sentidos entre la cara, la cavidad nasal, el plexo pterigoideo, los senos y el contenido orbital. Por lo que las venas que irrigan a estas áreas permiten la propagación de la infección a la órbita y al seno cavernoso (este último con mucha menor frecuencia). Las dehiscencias en el piso de la órbita son raras.

DISCUSIÓN Clasificación Tabla 1 Clasificación de Chandler (1970) Hubert clasificó las complicaciones orbitales infecciosas de la sinusitis en 1937 en palpebrales, orbitales e intracraniales. Chandler y cols; las modificaron en 1970 siendo divididas en cinco grupos (TABLA 1). Tabla 1 Clasificación de Chandler (1970) Grupo I: Edema inflamatorio (celulitis preseptal) Grupo II: Celulitis orbitaria Grupo III: Absceso subperióstico Grupo IV: Absceso orbitario Grupo V: Trombosis del seno cavernoso Sirve para valorar la gravedad del caso, el pronóstico de acuerdo al grado que presenta y su tratamiento ya sea médico o quirúrgico

DISCUSIÓN Posteriormente tanto Moloney y cols. como Stammberger’s y cols. realizaron algunos mínimos cambios como blefaredema en lugar de celulitis preseptal como estadío I, celulitis subperióstica como estadío II, y celulitis orbitaria como estadío IV. Otros autores de la era postTC propusieron desechar el grupo I preseptal, porque llevaba a confusión debido a que la misma pertenecía a la infección de los tejidos periorbitarios y no a la órbita en sí y el grupo V por pertenecer a las complicaciones intracraneales. Sin embargo, la clasificación de Chandler continua siendo la más usada actualmente.

DISCUSIÓN Clínica ALERTA TC órbitas urgente Sintomatología sistémica como fiebre y malestar general Edema y enrojecimiento periorbitario Quemosis y dolor ocular Aumento brusco del tamaño ocular (proptosis) Limitación de la movilidad ocular Defecto de la visión ALERTA La presencia de diplopía, oftalmoplejia y proptosis son la clave para el diagnóstico de afectación orbitaria postseptal TC órbitas urgente

DISCUSIÓN Diagnóstico La TC es considerada el patrón oro, no solamente para diferenciar entre afectación orbitaria pre y postseptal, y para descartar complicaciones intracraneales, sino que sirve como mapa anatómico en el caso de necesitar intervención quirúrgica o drenaje. Para minimizar la radiación y simplificar el estudio, probablemente lo más adecuado seria realizar una hélice de órbitas (y cráneo) directamente con contraste i.v.

El TC orbitario realizado con protectores oculares de bismuto supone un disminución de dosis al cristalino del 50%

DISCUSIÓN Tratamiento El manejo de estos pacientes debe ser de ámbito hospitalario y multidisciplinar. La administración de antibióticos vía endovenosa es el tratamiento de elección para la celulitis orbitaria preseptal (Chandler I). En el caso de celulitis postseptal o que no ceda el cuadro clínico luego de 48 hs de antibioticoterapia endovenosa, esta indicado el drenaje o la intervención quirúrgica. La mayoría de los pacientes que requieren cirugía suelen ser tratados de forma conservadora mediante el drenaje endoscópico trasnasal a través del complejo osteomeatal o transcaruncular externo, no así en casos severos complicados.

DISCUSIÓN Tratamiento Actualmente los casos de celulitis postseptal pueden ser tratados de forma conservadora con tratamiento médico evitando ser tan invasivos desde una primera instancia. Se asocian a los antibióticos endovenosos, antiinflamatorios, descongestivos nasales y corticoides orales.

DISCUSIÓN Tratamiento En nuestros casos a ambos se los trató en forma conservadora con tratamiento médico con resolución del cuadro sin necesidad de intervenciones quirúrgicas ni drenajes, por lo que llegamos a la conclusión que se puede llegar a una recuperación casi completa de la celulitis orbitaria sin optar por medidas más cruentas que prolongarían la estancia hospitalaria.

CONCLUSIÓN La celulitis intraorbitaria suele tener un buen pronóstico si es diagnosticada precozmente. Un manejo rápido y adecuado evitará complicaciones mayores como la pérdida de la visión. La tomografía computarizada permite la clara diferenciación del proceso infeccioso entre pre y postseptal, la extensión de la patología y por lo tanto el abordaje quirúrgico.

REFERENCIAS Suhaili DN, Goh BS, Gendeh BS. A ten year retrospective review of orbital complications secondary to acute sinusitis in children. Med J Malaysia. 2010 Mar; 65 (1):49-52. Oxford LE, McClay J. Medical and surgical management of subperiosteal orbital abscess secondary to acute sinusitis in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006;70: 1853-61. Chandler JR, Langenbrunner DJ, Stevens ER. The pathogenesis of orbital complications in acute sinusitis. Laryngoscope. 1970 Sep;80(9):1414-28. Placencia I. S., Gutiérrez S. G. Periocular cellulitis due to sinusitis. A surgical case. Rev Mex Pediatr. 2002 Mar-Apr; 69 (2):67-70. Pereira FJ, Velasco e Cruz AA, Anselmo-Lima WT, Elias Júnior J. Computed tomographic patterns of orbital cellulitis due to sinusitis. Arq Bras Oftalmol. 2006 Jul-Aug;69(4):513-8. Siedek V, Kremer A, Betz CS, Tschiesner U, Berghaus A, Leunig A. Management of orbital complications due to rhinosinusitis. Arch Otorhinolaryngol. 2010 Dec;267(12):1881-6.