Rechazo de la aceleración irresponsable de la muerte INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS Escenarios y situaciones más frecuentes en la atención de pacientes incluidos en el PAI de Cuidados Paliativos (oncológicos y no oncológicos) y sus familias Respuestas en base a la norma de nuestro entorno. Básicamente…….. Rechazo de recursos exagerados o desproporcionados. Rechazo de la aceleración irresponsable de la muerte Fomento de cuidados paliativos de calidad como virtud intermedia entre los dos anteriores. El respeto a la dignidad de la persona y su autonomía y la aceptación de la finitud de la condición humana son las actividades fundamentales que orientan la práctica en cuidados paliativos, sin olvidar algo fundamental como es el conocimiento normativo actualizado.

DESARROLLO-PRINCIPIOS Atributos del profesional Buena formación clínica: Manejo de síntomas diversos Adecuada comunicación con el paciente/familia, Respeto a la autonomía en las decisiones Conocimiento de los principios éticos y la normativa legal vigente Inviolabilidad de la vida humana Derecho a una vida digna hasta el momento de la muerte. Proporcionalidad terapéutica Implementación sólo de medidas que guarden relación proporcional entre las medidas empleadas y el resultado previsible. El juicio de proporcionalidad se refiere al beneficio global del paciente: utilidad, alternativas factibles, pronóstico con y sin la medida y, cargas físicas, psicológicas, morales, sociales, económicas,…… Principio de doble efecto Se da un acto con dos efectos, uno beneficioso y otro perjudicial Será éticamente lícito aplicarlo cuando……. La acción sea “per se” beneficiosa. Cuando el efecto negativo previsible no sea directamente querido, sino tolerado. El bien buscado sea proporcional al eventual daño.

DESARROLLO-PRINCIPIOS Principio de veracidad Principio de no abandono Reflexión cuidadosa sobre qué, cómo, cuándo, cuánto, quién y a quién se debe informar Respetar realmente la autonomía del paciente a saber o no. El profesional tiene que preguntar Principio de no abandono Éticamente reprobable abandonar a un paciente que rechaza determinas actuaciones o terapias, al igual que evitar la actuación por prejuicios, tradición, apatía, tabúes, incomodidades,….de los profesionales.

Situaciones generales en caso de menores de edad DESARROLLO Situaciones generales en caso de menores de edad Los menores emancipados y > de 16 años se consideran en principio capaces de decidir. En menores de 12 años, la presunción inicial es la contraria. Entre 12 y 16 años decide la capacidad el médico responsable. Si el menor es incapaz, decide quien tenga la patria potestad, siempre informando al menor. Si el menor es capaz, la decisión es más compleja pues la participación de los padres es fundamental. Una herramienta básica y necesaria es la habilidad comunicativa en apoyo emocional a ambos (soporte de ayuda en la toma de decisiones)

Consentimiento informado Habilidades comunicativas DESARROLLO Consentimiento informado Comunicación clara Garantía al cumplimiento de la autonomía del paciente Básicamente es un consentimiento explícito y verbal Planificación anticipada de decisiones Declaración de Voluntades Vitales Anticipadas como herramienta Obligación de los profesionales a preguntar Habilidades comunicativas Derecho al rechazo y retirada de la intervención. Por escrito o con testigo SIEMPRE REGISTRO EN HISTORIA CLÍNICA DE CUALQUIER INTERVENCIÓN O LA NO REALIZACIÓN JUSTIFICADA, INCLUYENDO LAS EXCEPCIONES.

Encarnizamiento terapéutico Limitación del esfuerzo terapéutico DESARROLLO Encarnizamiento terapéutico Adoptar medidas terapéuticas o diagnósticas, generalmente con fines curativos, no indicadas en fases avanzadas y terminales, de manera desproporcionada, o usar medios extraordinarios o tratamientos no indicados en esta situación clínica. Limitación del esfuerzo terapéutico Retirada o no inicio de medidas terapéuticas que se estiman inútiles o fútiles. Adecuada valoración, si la medida es fútil, no hay obligación ética de iniciarla y si se ha iniciado hay que retirarla Si no se retirase caeríamos en el encarnizamiento terapéutico. Establecer estrategias de comunicación y negociación sin sentimiento de abandono.

Situación clínica lo requiere DESARROLLO Sedación paliativa Administrar fármacos a dosis y combinaciones requeridas para reducir la consciencia de un paciente en situación terminal, tanto como sea preciso, para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios, con su consentimiento o si no es factible con su familia o representante. Sedación terminal Es un tipo de sedación paliativa en la agonía, para aliviar un sufrimiento físico o psicológico intenso, con su consentimiento, y si éste no es posible con el de sus familiares o representante legal. Condiciones Situación clínica lo requiere Consentimiento informado del paciente, si el paciente no es capaz y no hay conocimiento al respecto, consentimiento de familia o representante legal. Si la situación es urgente en un enfermo incapaz, no se conoce su voluntad previa, y la familia no está presenta, decide el médico responsable del paciente. Ambas no requieren formulario escrito de CI, sino procesos comunicativos y de consentimientos verbales con registro en HC Si se realiza conforme a indicaciones clínicas y, contando con CI del paciente o representante es una buena práctica clínica, técnica, ética y jurídicamente

Individualizar el caso en función del paciente y la familia DESARROLLO Hidratación Asunto controvertido Uno de los factores clave es el pronóstico de vida del paciente a corto plazo En sedación paliativa sin que el paciente se encuentre en situación agónica, debe garantizarse la hidratación por vía parenteral (venosa o subcutánea) En la fase agónica es opcional: No hay evidencia de que la sed y la boca seca (en estos pacientes) esté relacionada con la deshidratación. Individualizar el caso en función del paciente y la familia Se puede aliviar la sequedad de boca con pequeñas cantidades de líquido por vía oral.

DESARROLLO Suicidio asistido Eutanasia Actuación realizada por un profesional sanitario de forma deliberada La actuación provoca la muerte de forma necesaria, es causa inmediata y directa de la misma. Existe una petición expresa y reiterada, e informada por parte de un paciente capaz Existe un contexto de sufrimiento del paciente que no ha podido ser superado de otra forma. Relación clínica significativa entre profesional y paciente Suicidio asistido Se cumplen requisitos anteriores El profesional facilita al paciente los medios materiales imprescindibles para que el propio paciente termine con su vida. Ninguno de los dos casos son prácticas clínicas correctas, ni técnica ni éticamente Son delitos tipificados en el Código Penal (art.143).

DESARROLLO Sedación y eutanasia Intencionalidad Sedación, la intención es aliviar el sufrimiento Eutanasia la intención es provocar la muerte La sedación altera la conciencia del paciente, buscando un estado de disminución de la percepción frente al sufrimiento o amenaza que supone el síntoma. Cuando la sedación es profunda, se pierde el nivel de consciencia En la eutanasia se elimina la vida Proceso En la sedación hay indicación clara y contrastada Se usan fármacos a dosis establecidas para dicha terapia Implica evaluación continua del proceso y registro en la HC. En la eutanasia, el uso de fármacos y combinaciones se realiza a dosis letales y garantizan una muerte rápida Resultado En la sedación el parámetro de respuesta es el alivio del dolor. En la eutanasia es la muerte. No hay diferencias significativas en cuanto a supervivencia de pacientes sedados frente a los que no

DESARROLLO Duelo Atención desde que se incluye en PAICP. Durante agonía Después de fallecimiento Niveles de atención Acompañamiento, asesoramiento, intervención especializada en duelos complicados/patológicos y trastornos relacionados con el duelo Valorar la capacidad de todos los miembros de la familia para implicarse en el proceso.

Es ineludiblemente necesaria la formación de lo profesionales (PAI CP) CONCLUSIONES Es ineludiblemente necesaria la formación de lo profesionales (PAI CP) Las orientaciones sobre las decisiones clínicas a tomar se explicitan en el desarrollo del texto