Alimentación enteral y parenteral Dr. Daniel Héctor Mautisi Cirugía General . Hospital Carlos G. Durand

Desnutricion: La desnutrición es la enfermedad provocada por el insuficiente aporte de combustibles (hidratos de carbono - grasas) y proteínas.

Tipos de desnutrición: Marasmo: déficit de proteínas y energía Kwashiorkor: sólo falta de proteínas, aporte energético adecuado Kwashiorkor marásmico: mixta

Evaluación de Desnutrición el Índice Pronóstico Nutricional, el Índice de Riesgo Nutricional, el Índice de Maastricht, el Índice Pronóstico Inflamatorio y Nutricional, la Mini-Evaluación Nutricional

Evaluación de desnutrición Peso Actual Peso habitual Peso ideal Ph – Pa: “es la cuestión”

Evaluación Global Subjetiva La Evaluación Global Subjetiva (EGS) descripta por Baker y Detsky es un método clínico de evaluación nutricional, con capacidad para predecir el riesgo nutricional, el cual se basa en la evaluación de cambios ocurridos en el peso corporal, en la ingesta/absorción de alimentos, en los requerimientos nutricionales de la enfermedad actual y en la capacidad funcional del paciente y.además, en la detección de signos de desnutrición en el exámen físico . Este método ha demostrado capacidad para predecir complicaciones quirúrgicas y sus resultados han sido validados en varios grupos etiológicos (cirugía, diálisis, HIV, trasplante hepático, etc) .

Efectos de la desnutricion: la respuesta inmune, la cicatrización de heridas, el músculo, el aparato digestivo, los pulmones, etc.,

CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIÓN EN UN PACIENTE HOSPITALIZADO. Hipoproteinemia e hipoalbuminemia. Tendencia a la formación de edemas. Cicatrización difícil de las heridas. Aumento de la incidencia de la dehiscencia de suturas. Retarda en la consolidación del callo de fractura. Hipotonía intestinal. Atrofia de la mucosa intestinal. Alteración de la eritropoyesis. Atrofia muscular. Ulceras de decúbito. Oliguria con tendencia a la uremia. Alteración de la capacidad de respuesta inmune. Aumento de la incidencia de infecciones en el postoperatorio.

Complicaciones de la desnutricion TABLA Nº 1: INCIDENCIA DE COMPLICACIONES INFECCIOSAS Y NO INFECCIOSAS OCURRIDAS DURANTE LA INTERNACIÓN, EN FUNCIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL DE LOS PACIENTES. COMPLICACIONES Bien Nutridos (A) Desnutrición Moderada (B) Desnutrición Severa (C) “p” Sepsis n (%) 7 (3,17 %) 17 (9,94 %) 10 (17,86 %) < 0,001 Neumonía n (%) 14 (6,33%) 34 (20.00 %) 12 (21,43%) Escara n (%) 6 (2,71 %) 15 (8,77 %) 7 (12,50 %) < 0,002 Dehiscencia de herida Quirúrgica n (%) #* 4 (1,81 %) 5 (2,92 %) 6 (10,71 %) < 0,004 Infección urinaria n (%) 9 (4,07) 16 (9,36%) 7 (12,50%) 0,007 Infección relacionada al catéter n (%) 4 (1,81%) 8 (4,68%) 3 (5,36%) 0,008 Infección de herida quirúrgica n (%) 15 (6,79%) 14 (8,19%) 6 (10,71%) 0,088

Figura 1. Alteraciones intestinales y nutrición Figura 1. Alteraciones intestinales y nutrición. Representación esquemática de los cambios dentro del tracto gastrointestinal en respuesta a la enfermedad grave y los posibles lugares donde la nutrición ejerce su efecto beneficioso. Tomado Roumbeau y Rolandelli  12 .

CUANDO ESTA INDICADO EL SOPORTE NUTRICIONAL Ayuno de mas de 4 dias - Albúmina < 3gr/dl. - Perdida de peso >del 15%. - Paciente en riesgo nutricional.

Alimentacion enteral Enteral: si tengo intestino lo uso, lo uso, lo uso. Es la técnica de soporte nutricional por lo cual, se introduce los nutrientes directamente al aparato digestivo, cuando este es anatómicamente y funcionalmente útil, pero existe alguna dificultad para la normal ingestión de los alimentos por boca.

Algoritmo de decisión para el soporte nutricional enteral

Contraindicaciones de la Nutricion enteral Presencia de obstrucción intestinal e íleo paralítico. Perforación gastroduodenal. Hemorragia digestiva aguda. Lesiones abdominales que obliguen a cirugía de urgencia

Alimentacion enteral Tabla 9.- Indicaciones en las vías de acceso al tracto gastrointestinal para el soporte nutricional enteral. 1.- VÍA INTRAGÁSTRICA De elección.- Se requiere:  Normalidad en el vaciamiento gástrico Inexistencia de contraindicaciones 2.- VÍA INTRAYEYUNAL Riesgo de aspiración pulmonar, reflujo gastroesofágico y hernia de hiato. Íleo gástrico o retraso en su vaciamiento. Fístulas gastroesofágicas. Pancreatitis severa. Náuseas y vómitos. Postoperatorio inmediato

Gastrostomia quirurgica

Gastrostomias

Gastrostomia percutanea

Yeyunostomia

Complicaciones de la alimentacion enteral 1.- Mecánicas o derivadas de la inserción y permanencia de las sondas 1.1.- Sondas nasoentéricas Malestar nasofaríngeo Erosiones y/o necrosis y/o abscesificación del ala de la nariz y mucosa nasal, faringea, laríngea, esofágica, gástrica y duodenal. Sinusitis y/o otitis Perforación y estenosis faríngeas, laríngeas, esofágicas, traqueobronquiales, etc. Fístula traqueoesófagica Hemorragia digestiva alta Malposicionamientos y retirada de la sonda Obstrucción y anudamiento de la sonda 1.2.- Gastrostomías y yeyunostomías Escape intraperitoneal Fuga de la formulación Infección de la herida quirúrgica Aspiración pulmonar Perforación u obstrucción intestinal Hemorragia Ausencia de cicatrización de la fístula de gastrostomía o yeyunostomía 1.3.- Todos los tubos Obstrucción y/o taponamiento Erosiones mucosas Malposicionamientos de la sonda 2.- Derivadas de la propia nutrición enteral 2.1.- Metabólicas Deshidratación hipertónica Hiperosmolaridad Coma hiperosmolar no cetósico Hiper/hipoglucemia Diselectrolitemias  Hiperhidratación Síndrome Dumping-like Hipercapnia Complicaciones de la alimentacion enteral

Complicaciones de la alimentacion Enteral 2.2.- Infecciosas Sinusitis y otitis Coplonización traqueal Neumonía por aspiración  Peritonitis y enteritis necrotizante Contaminación de la dieta 2.3.- Gastrointestinales Incremento en el resíduo gástrico Estreñimiento Plenitud y Distensión abdominal Vómitos y regurgitación Diarrea Hipertransaminasemia, hepatomegalia y almacenamiento de glucógeno o degeneración grasa hepática

Nutrición Parenteral La nutrición parenteral consiste en el aporte de alimentos y nutrientes al organismo por vía extradigestiva. La nutrición parenteral es un tipo de nutrición que se administra por vía endovenosa, para intentar mantener un adecuado estado metabólico y un balance positivo de nitrógeno. En la nutrición parenteral se administran soluciones de dextrosa, agua, grasa, proteínas, electrolitos, vitaminas y oligoelementos que aportan las calorías necesarias.

TIPOS DE NUTRICIÓN PARENTERAL. NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL COMPLETA: Cuando se administran todos los principios inmediatos. Se administra por vía central. NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA: Cuando el aporte de nutrientes se realiza por vía periférica. NUTRICIÓN PARENTERAL CÍCLICA O INTERMITENTE: Cuando la administración se interrumpe durante algunas horas por comodidad del paciente. NUTRICIÓN PARENTERAL SUPLEMENTARIA: Cuando se aporta como suplemento de alguna dieta oral o enteral.

Indicaciones de A. Parenteral A) INCAPACIDAD DE UTILIZAR EL TUBO DIGESTIVO: Cirugía. Ileo intestinal. Síndromes obstructivos. Traumatismo abdominal. Malabsorción severa. Intolerancia a la nutrición enteral. Quimioterapia y radioterapia. Malformación congénita.

Indicaciones de A. Parenteral NECESIDADES DE REPOSO DEL TUBO DIGESTIVO: Fístula enterocutanea. Enfermedad inflamatoria intestinal. Diarreas incoercibles. Pancreatitis aguda grave

Indicaciones de A. Parenteral OTRAS SITUACIONES: Grandes quemados. Politraumatizados. Sepsis. Fracaso renal y hepático.

Complicaciones de A. parenteral COMPLICACIONES DE TIPO MECANICO COMPLICACIONES INFECCIOSAS COMPLICACIONES METABÓLICAS

Algoritmo