ASPECTOS FARMACO- “LÓGICOS” DEL TADE Pedro Cervera Servicio de farmacia. Hospital la Pedrera cervera.p@gmail.com Primer contacto con el TADE, Revisión de la literatura, Participación del farmacéutico El ponente, declara no tener conflictos reales o potenciales de interés relacionados con la materia objeto de esta presentación.

¿Cómo lo llamamos? Mirón 2008 TADE Principals termes emprats a la literatura per designar el TAPAD Mendoza 2005 AID Antibioterapia Intravenosa en Domicilio Galperine 2006 APA l’Antibiothérapie par Voie Parentérale Ambulatoire Williams 1995 CoPAT Community‐Based Parenteral Anti‐Infective Therapy Steinmetz 2001 HIAT Home Intravenous Antibiotic Therapy Dalovisio 2000 HIVA Home Intravenous Antibiotic HIVAT Dall 2003 HOPAT Hospitalist Outpatient Antibiotic Therapy Graham 1991 IVT Home Intravenous Therapy Seaton 1997 NIPIVT Noninpatient Intravenous Antibiotic Therapy Nathwani 2000 OHPAT Outpatient and Home Parenteral Antibiotic Therapy Tice 2000 OPAT Outpatient Antimicrobial Therapy Conlon 1996 OPIVAT Outpatient Intravenous Antibiotic Therapy OPIVITA Outpatient Intravenous Infusión Therapy Association Mirón 2008 TADE Tratamiento Antibiótico Domiciliario Endovenoso Suau 2008 TAEA Terapia Antimicrobiana Endovenosa Ambulatoria Regalado 2006 TAID Tratamiento Antibiótico Intravenoso a Domicilio Tice 2006 TAIVA Terapia Antimicrobiana Intravenosa Ambulatoria Girón 2004 TAIVD Tratamiento Antibiótico Intravenoso Domiciliario Laupland 2002 TAP Tractament Antibiòtic Parenteral Garde 2005 TAPA Tratamiento Antibiótico Parenteral Ambulatorio José Oriol Estrada Cuxart. Anales dels indicadors de seguretat i eficàcia per a l'avaluació del programa de tractament antibiòtic endovenós d'una unitat d'hospitalització a domicili. 2010

1º 2º Objetivos: Algunos conceptos Buenas prácticas Evitar una clase de farmacología Reflexiones desde el punto de vista farmacéutico 2º Buenas prácticas

El antibiótico de elección… El fármaco ideal es el que requiere administración poco frecuente, es estable en solucióń, presenta el mínimos efectos secundarios, (flebitis) y es efectivo frente al patógeno. (Poretz 1998) No solo debe tener en cuenta factores como la seguridad, efecto terapéutico y coste/efectividad, sino también las pautas de dosificación (por la potencial interrupción de las actividades diarias del paciente) y la estabilidad del fármaco (que modifica la forma de administración). (Williams1998) La selección del antibiótico es diferente de la de la terapia en el hospital. La administración una vez al día del fármaco tiene muchas ventajas. Debe considerarse la posibilidad de efectos adversos y la estabilidad una vez reconstituido. (Tice 2004)

La selección del Ab presenta algunas singularidades respecto a la administración en las plantas del hospital. 2010 2008

“A grandes rasgos podríamos englobar esas singularidades en 3 apartados: Del tipo de infección: todas. La limitación estará́ determinada por el hecho de que la seguridad y la eficacia del tratamiento no resulten comprometidas o la necesidad en ocasiones de iniciar tratamiento empírico. AMPLIO ESPECTRO De las características físicoquímicas, farmacocinéticas y farmacodinámicas del fármaco. ADMINISTRACIÓN EN DOSIS ÚNICA DIARIA TIEMPO DE INFUSIÓN BREVE De las condiciones propias del paciente, del domicilio y del equipo de TADE.

Estabilidad y dilución: condiciona la utilidad en domicilio Riesgo de flebitis: condiciona la seguridad Semivida: condiciona el nº de administraciones/día Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

ESTABILIDAD Física: Química: Microbiológica: coloración/decoloración, precipitación, coalescencia Química: hidrólisis, oxidación, fotolisis Microbiológica: contaminación bacteriana

Estabilidad físico/química

Estabilidad físico/química

La merma de fármaco es continua en el tiempo Se considera estable si se mantiene al menos el 90% de la dosis Por norma, a mayor concentración menor estabilidad (*) Doripenem parece más estable sólo a concentraciones bajas debido a los límites de solubilidad. Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J Antimicrob Chemother 2010

siempre hay excepciones……

La estabilidad del meropenem puede mejorar: Cuando la temperatura <25 ºC Cuando se utiliza concentración es <4 g/100 ml. Controlar la temperatura puede ser más difícil, especialmente en países tropicales y en situaciones en las que los recipientes utilizados para bolsas de infusión se colocan cerca del paciente Tras 12 horas de incubación % de la concentración original Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J Antimicrob Chemother 2010

En algunos casos, la temperatura es factor determinante en la frecuencia de administración (incluso puede limitar su empleo en el domicilio) Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home intravenous therapy. J Antimicrob Chemother 2004

1º periodo: Sujeto a la cintura del paciente o 2º periodo Retirado durante la noche y colocado en la cama Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home intravenous therapy. J Antimicrob Chemother 2004

“La estabilidad del producto es el parámetro, y a su vez, el limitante más importante. Condicionará en muchos casos la adopción de alternativas a la administración de los antimicrobianos, como podría ser la utilización de bombas de infusión o los programas de autoadministración”

Imipenem - cilastatin sodium http://www.stabilis.org

Reacc. adversas durante la infusión SEGURIDAD Alergia Reacc. adversas durante la infusión Flebitis

Suspensión anticipada 4,4% de los episodios. Tabla 6. Frecuencia de efectos adversos debidos a la administración de terapia antimicrobiana intravenosa en domicilio (OPAT) Suspensión anticipada 4,4% de los episodios. Destaca la gentamicina (8%) por afectación vestibular y renal. Importancia de supervisar la primera dosis en el hospital Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

Estudio descriptivo 568 catéteres periféricos 21 Estudio descriptivo 568 catéteres periféricos Variables independiente que explican la aparición de flebitis Uslusoy E. Predisposing factors to phlebitis in patients with peripheral intravenous catheters: A descriptive study. J Am Acad Nurse Pract 2008

Entre el 20-80% de los pacientes ingresados* F. Mecánica F. Química F. Infecciosa Panadero A y cols A dedicated intravenous cannula for postoperative use: effect on incidence and severity of phlebitis. Anaesthesia 2002

OSMOLARIDAD: Factores de riesgo de FLEBITIS QUÍMICA Factor dependiente de la naturaleza de la sustancia y su concentración. Disminuye cuanto más diluida está. Se considera isotónicas las soluciones en el rango de 250 a 350 mOsm/kg. Riesgo bajo de flebitis con <450 mOsm/kg. Riesgo moderado entre 450-600 mOsm/kg Riesgo alto >600 mOsm/kg. Factores de riesgo de FLEBITIS QUÍMICA

Factores de riesgo de FLEBITIS QUÍMICA pH: Diferencia del fluidos respecto del pH sanguíneo. pH 7-7,4 reduce significativamente la incidencia de flebitis. Lamentablemente, pocos fármacos son estables a pH 7 Se acepta por vía periférica las soluciones en el rango de pH 5-9

Factor intrínseco del fármaco: Factores de riesgo de FLEBITIS QUÍMICA Factor intrínseco del fármaco: Efecto tóxico per se sobre las células endoteliales

La aparición de flebitis química es relativamente previsible, condiciona la preparación adecuada del fármaco (ficha técnica) el volumen y en algunos casos el dispositivo o el tipo de acceso: periférico/ PICC o Central. Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

Administración en dosis única diaria conlleva: menor manipulación minimiza el riesgo de infecciones del catéter menor interferencia en las actividades diarias. reducen las cargas “Antibióticos como ceftriaxona, levofloxacino, ertapenem o daptomicina cuentan con esta importante ventaja para su administración en el domicilio y son de elección a igualdad de espectro antimicrobiano”.

T1/2= 4 T1/2= 2 T1/2= 1 La semivida del producto (condiciona la posología dosis diarias infundidas) y la sensibilidad (CMI) son dos factores que en mayor medida condicionan la elección

La integración de los parámetros farmacocinéticos con la CMI nos da tres parámetros PK/PD que cuantifican la actividad de un antibiótico: la relación pico/CMI, (Cma/CMI) el T> CMI, y la relación 24h-AUC/CMI. La relación de pico/MIC. El T> CIM (tiempo por encima de CMI) es el porcentaje de un intervalo de dosificación en la que el nivel sérico excede el CMI. La relación 24h-AUC/MIC se determina dividiendo la 24-hora-AUC por la CMI.

Extended / Continuous Infusion Beta-lactams for Gram-Negative Infections   Infusión Dosis/pauta Función renal normal Estabilidad Instrucciones y ajuste en IR Cefepima Contínuo 24h 6g IV c/24h cambiar cada 12h Administrar bolo 2g IV en 30' y a continuación iniciar la perfusión de 6g IV en infusión continua durante 24h. (2g IV en 8h, cada 8h). CrCl >60 mL/min: 2 g IV c/8h en 8 horas CrCl 30-60 mL/min: 2 g IV c/12h en 12 horas CrCl <30 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal Ceftazidima cambiar cada 8h Piperacilina-tazobactam Extendida 12h 4,5g IV c/6h estable 24h Administrar 4.5 g IV en 4 horas, en lugar de en 30 minutos. CrCl >40 mL/min: 4.5 g IV c/6h en 4 horas CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 4 horas CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal 20,25g IV Administrar bolo de 3.375 g IV en 30 minutos y a continuación 20.25 g IV en infusión continua durante 24 horas (3.375 g IV en 4 horas cada 4 horas) CrCl >40 mL/min: 3.375 g IV c/4h en 4 horas CrCl 20-40 mL/min: 3.375 g IV c/6h en 6 horas CrCl <20 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal Meropenem 2g IV c/8h estable 4 horas Administrar 2g IV en 3 horas en lugar de en 30' CrCl >51 mL/min: 2 g IV c/8h en 3 horas CrCl 26-50 mL/min: 1 g IV c/8h en 3 horas CrCl <26 mL/min o HD/CVVHD: infusión intermitente con ajuste renal Johns Hopkins Hospital Antimicrobial Stewardship Program 2010

Registro TADE (04-07-2011 a 05-04-2013) Nathwani D. Ambultatory antimicrobial use: the value of an outcomes registry. JAC 2002

RECURSOS & LIMITACIONES ESTABILIDAD SEGURIDAD Perfil Pk/Pd RECURSOS & LIMITACIONES paciente-domicilio-cuidador humanos, técnicos horarias, geográficas …

Ficha técnica: La ficha técnica es el documento oficial en el que se recogen las indicaciones y condiciones de uso de un medicamento. El uso de medicamentos en condiciones diferentes a las autorizadas viene regulado por el Real Decreto 1015/2009 Es conveniente disponer de protocolos precisos.

SECCIÓN II. APLICACIONES DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DOMICILIARIO ENDOVENOSO Neumonías adquiridas en la comunidad e infecciones pleurales. Neumonías nosocomiales Exacerbación de la enfermedad respiratoria crónica de causa infecciosa, bronquiectasias y agudizaciones en la fibrosis quística Infecciones urológicas Gastroenteritis infecciosa Infecciones intraabdominales Abscesos hepáticos e infecciones de la vía biliar. Infecciones de piel y tejidos blandos Infecciones del sistema nervioso central Infecciones osteoarticulares Endocarditis. Infecciones asociadas a catéter Infecciones en pacientes con netropenia

A modo de conclusión: La selección del antimicrobiano en el HaD (y su empleo) no siempre es la misma que en hospitalización tradicional (HT). Ser una alternativa a la HT implica confirmar que los resultados clínicos son al menos tan buenos como esta. Hay evidencias que lo avalan. La singularidad y difusión del TADE, obligan a replantear algunos aspectos relativos al antibiótico y su empleo, en ocasiones, diferente al que establece la Ficha Técnica. Disponemos de guías excelentes, pero deben adaptarse en cada caso a las particularidades locales. La industria -sin duda- nos proporcionará nuevos recursos cada vez más específicos El registro y análisis de nuestros resultados es imprescindible para introducir mejoras.