OPERACI ÓN CESÁREA RECOMENDACIONES Y EVIDENCIA DEL LINEAMIENTO TÉCNICO CESÁREA SEGURA Y GPC IMSS REDUCCIÓN DE LA FRECUENCIA OPERACIÓN CESÁREA. INFORMES DE LOS MESES MARZO-ABRIL 2021 DEL HGZ 16 DRA VANESSA GARCIA CARRILLO R3GO DRA NADYELI DIAZ ROMAN R4GO

Establecer un referente nacional para orientar las tomas de decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia posible. Informar las indicaciones basadas en evidencia científica para practicar cesárea. Instruir a las embarazadas sobre los beneficios del parto y riesgos de la operación cesárea. OBJETIVOS

La Organización Mundial de la Salud (oms), publicó el año pasado un boletín referente al comportamiento de la cesárea en Latino América, llamando la atención que todos los países tienen una tasa mayor al 30 %, Ecuador y Paraguay rebasan el 40 %; México con 37.8 %. Las principales indicaciones que encontró la OMS en los países de Latinoamérica son: antecedente de cesárea, presentación pélvica, embarazo gemelar y falta de progreso en el trabajo de parto entre las más frecuentes. Se realizan 850,000 cesáreas en Latinoamérica sin justificación. En México en los últimos 20 años se ha incrementado de 15.8 % para 1990 a 37.8 % en 2008 en los hospitales del sector salud, y en hasta 80 % en los hospitales privados.

OPERACIÓN CESÁREA: Procedimiento quirúrgico mediante el cual el feto y los anexos son extraídos después de las 28 semanas de gestación a través de una incisión en el abdomen y el útero.

TIPOS DE CESÁREA Antecedentes Primera Iterativa Indicaciones Urgente Electiva Tecnica Quirúrgica Corporal o Clásica Beck kerr

INDICACIONES MATERNASFETALESMIXTAS DISTOCIA DE PARTES BLANDASMACROSTOMIA FETALDESPROPORCIÓN CEFALOPELVICA DCPPROLAPSO DEL CORDÓNEMBARAZO MÚLTIPLE ESTRECHEZ PELVICASUFRIMIENTO FETALPREECLAMPSIA-ECLAMPSIA PELVIS ASIMÉTRICA O DEFORMADA ALTERACIONES DE LA SITUACIÓN, PRESENTACIÓN O ACTITUD FETAL ISO INMUNIZACIÓN MATERNO- FETAL TUMORES ÓSEOS DE LA PELVISCESÁREA POSTMORTEMINFECCIÓN AMNIÓTICA MALFORMACIONES CONGÉNITASMALFORMACIONES FETALES INCOMPATIBLES CON EL PARTO DPPNI CIRUGÍA PREVIA DEL CÉRVIX, VAGINA Y VULVA. DISTOCIA DE CONTRACCIÓN

INDICACION ES ABSOLUTASRELATIVAS CESÁREA ITERATIVAOLIGOHIDRAMNIOS PRESENTACIÓN PELVICADISTOCIA DINÁMICA SUFRIMIENTO FETALCOMPROMISO DE HISTERORRAFIA RCIUDCP DPPNIANTECEDENTE DE METROPLASTIA PLACENTA PREVIA TOTALISOINMUNZACION MATERNO-FETAL PLACENTA DE INSERCIÓN BAJAEHIE HIDROCEFALIAANTECEDENTE DE MIOMECTOMIA PRESENTACIÓN CARADM INCISIÓN UTERINA CORPORAL PREVIACIRUGÍA VAGINAL PREVIA PROLAPSO DEL CORDÓN UMBILICALEMBARAZO POSTERMINO GEMELOS UNIDOSMIOMATOSIS UTERINA INFECCIONES MATERNAS DE TRANSMISIÓN VERTICAL (VIH) CESÁREA ELECTIVA EMBARAZO PRETÉRMINO (<1500G)PRIMIGESTA AÑOSA CONDILOMAS VULVARES GRANDESEMBARAZO MÚLTIPLE ANTECEDENTE DE DECIDUOMIOMETRITIS

ESTRATEGIAS DISMINUIR LA FRECUENCIA DE CESÁREA Admitir pacientes con falso trabajo de parto a la sala de trabajo de parto y realizar inducciones innecesarias incrementa el número de cesáreas. Ingresar a la paciente en fase activa del trabajo de parto a sala de labor y no realizar inducciones innecesarias del trabajo de parto. PACIENTE VIH 2 CESÁREAS PREVIAS PRESENTACIÓN PÉLVICA SITUACIÓN TRANSVERSA ANTECEDENTE DE CIRUGÍA UTERINA CARDIOPATÍA CLASE III Y IV PLACENTA PREVIA TOTAL HIDROCEFALIA FETAL ESTADO FETAL INESTABLE HERPES GENITAL ACTIVO ÓBITO MAYOR DE 30 SDG EN PACIENTE SIN TRABAJO DE PARTO POR MÁS DE 24 HRS. TUMOR QUE OBSTRUYA EL CANAL DE PARTO EMBARAZO GEMELAR DPPNI MALFORMACIONES FETALES

ESTRATEGIAS DISMINUIR LA FRECUENCIA DE CESÁREA PERIODO INTERGENESICO menor a 18 meses, la resolución obstétrica sea por operación Cesárea para disminuir el riesgo de Ruptura Uterina. Promover EGRESAR DEL HOSPITAL CON UN MÉTODO TEMPORAL O DEFINITIVO DE ANTICONCEPCIÓN. OXITOCINA Y ANALGESIA OBSTÉTRICA cuando la paciente se encuentre en fase activa TDP (4-5 cm). Madurez cervical con prostaglandinas incrementa la incidencia de ruptura uterina hasta 15 veces No se recomienda el uso de prostaglandinas para la madurez cervical. El trabajo de parto espontáneo se asocia más un parto vaginal exitoso.

Desarrollo del trabajo de parto espontáneo, en pacientes con antecedentes de cesárea OXITOCINA: cuidadosos y monitorización electrónica durante el parto. Riesgo de muerte fetal incrementa de 1/3000 en embarazos de 37 semanas a 3/3000 >42 sdg. Inducción en mujeres con embarazo no complicado >41 sdg. Vía vaginal, es la indicada en pacientes sin patología asociada y sin condición materna y/o fetal que contraindique la misma. INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO.

PRUEBA DE PARTO VAGINAL EN PACIENTES CON ANTECEDENTE DE CESÁREA EN EMBARAZO PREVIO Intentar un parto vaginal después de una cesárea en aquellas pacientes que solamente tengan una incisión transversal y que sean atendidas en medio hospitalario. consentimiento informado monitorización electrónica continua fetal. ÉXITO varia de 60 a 80%. EQUIPO MÉDICO DISPONIBLE DURANTE EL TRABAJO DE PARTO ACTIVO, QUIEN EFECTÚE UNA CESÁREA DE URGENCIA SI ES REQUERIDO BENEFICIOS: A.Menor estancia hospitalaria; B.Menor sangrado; C.Menor probabilidad de infección D.Menos eventos tromboembólicos.

CONTRAINDICAR SI: PRUEBA DE PARTO VAGINAL EN PACIENTES CON ANTECEDENTE DE CESÁREA EN EMBARAZO PREVIO CESÁREA CLÁSICA, EN “T” O CIRUGÍA PREVIA TRANSFÚNDICA RUPTURA UTERINA PREVIA COMPLICACIÓN MÉDICA U OBSTÉTRICA QUE CONTRAINDIQUE UN PARTO VAGINAL INCAPACIDAD DE EFECTUAR UNA CESÁREA DE EMERGENCIA, (FALTA DE CIRUJANO, ANESTESIÓLOGO O QUIRÓFANO). 2 O MÁS CESÁREAS PREVIAS. EXISTIR INDICACIÓN DESDE LA SEMANA 39 DE GESTACIÓN PARA DISMINUIR LA MORBILIDAD RESPIRATORIA NEONATAL. CONTAR CON SANGRE DISPONIBLE

Aumento incidencia acretismo placentario. Ocurre 1/533 embarazos. En presencia de placenta previa, el riesgo de acretismo placentario se incrementa: 24% 1 CP 67% ≥ 3 CP US Doppler Color es útil para el DX: S: 57% - 97% y VPP: 48% - 92%. PRUEBA DE PARTO VAGINAL EN PACIENTES CON ANTECEDENTE DE CESÁREA EN EMBARAZO PREVIO Irregularidad contorno de las lagunas placentarias (espacios vasculares) dentro de la placenta Adelgazamiento del miométrio adyacente a la placenta Pérdida de la línea de interfase úteroplacentaria Protusión de la placenta en la vejiga Aumento de la vascularidad de la interfase de la serosa uterina-vejiga Flujo turbulento a través de las lagunas placentarias

DOLOR DURANTE EL PARTO RIESGOS Y BENEFICIOS de analgesia obstétrica, así como consentimiento informado. FCF sea monitorizada antes y después de la aplicación de la analgesia. Uso ANALGESIA PERIDURAL en trabajo de parto después de la cesárea.

CUIDADOS ANESTÉSICOS PERIOPERATORIOS Anti H2: prevenir el riesgo de aspiración pulmonar. Antiheméticos: reducir la nausea y vomito durante la cesárea. pre-carga cristaloide y/o efedrina o IV: prevenir la hipotensión transoperatoria. LATERALIZACIÓN: prevenir el síndrome de compresión aorto-cava Vigilar SV, grado de dolor y sedación c/30min durante 2h, luego c/h. Opioides, c/h (FR, grado de sedación y dolor) por lo menos dos horas después de descontinuarlo. Se recomienda que exista personal capacitado en el área de recuperación, para la resolución de complicaciones postoperatoria.

PREVENCIÓN Y MANEJO DE LAS DISTOCIAS 32% distocias de contracción. FASE LATENTE DE TRABAJO DE PARTO PROLONGADA SE RECOMIENDA: a)Evitar el ingreso al area de labor hasta que se encuentre en fase activa b)Reposo, hidratación, y observación son preferidos sobre amniotomía y/o oxitocina. c)Vigilancia regular y cuando sea necesario amniotomia, oxitocina y analgesia. PRESENTACIÓN DE PELVIS : No se recomienda la versión externa en al presentación pélvica en pacientes con CP.

UTILIZACIÓN NACIMIENTO INSTRUMENTAL DE FÓRCEPS Y VACUM 30% requerirán asistencia para completar el segundo periodo del trabajo de parto, generalmente fórceps. INDICACIONES FETALES: Presunto compromiso fetal INDICACIONES MATERNAS: Enfermedades médicas para evitar valsalva ( Ej. Enfermedad materna Clase funcional III-IV) Expulsivo Prolongado Fatiga Materna INFORMAR RIESGOS Y BENEFICIOS FIRMAR UN CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN.

INCISIÓN TRANSVERSA: Menor dolor postoperatorio y mejor efecto cosmético en comparación incisión en la línea media. JOEL COHEN (incisión 3 cm por arriba de la sínfisis del pubis): tiempos quirúrgicos cortos y menor morbilidad postoperatoria. TIPO KERR: Px con placenta previa y acretismo placentario realizar histerotomía corporal, anterior o fúndica, NUNCA a nivel de la placenta. ASPECTOS QUIRÚRGICOS DE LA OPERACIÓN CESÁREA PERITONEO PARIETAL, VISCERAL O AMBOS PUEDE DEJARSE SIN SUTURA. CIERRE >2 CM DE TEJIDO SUBDUTÁNEO, DISMINUYE LA INCIDENCIA DE INFECCIONES QUIRÚRGICAS LAVADO VAGINAL CON ANTECEDENTE DE RPM HISTERORRAFIA INTRAPERITONEAL SIN EXTERIORIZACIÓN DEL ÚTERO. EVITAR LA REMOCIÓN MANUAL LA PLACENTA A FIN DE EVITAR EPISODIOS DE HEMORRAGIA OBSTÉTRICA. INCISIÓN UTERINA SE SUGIERE SUTURAR EN DOS CAPAS. RETIRO DEL CATÉTER VESICAL 12H

SOLICITUD MATERNA DE CESÁREA BASADAS EN EL TEMOR AL DOLOR O AL COMPROMISO FETAL Y AL DAÑO AL PISO PÉLVICO NO REALIZAR CESÁREA POR PETICIÓN MATERNA <39 SDG. ANTIBIÓTICO PROFILÁCTICO EN LA OPERACIÓN CESÁREA DISMINUYE MORBILIDAD INFECCIOSA TANTO EN PACIENTES DE ALTO RIESGO Y BAJO RIESGO. reducción del 60-70% endometritis 30-65% de la infección de herida quirúrgica CEFALOSPORINA 1 GEN

PARTO DESPUÉS DE UNA CESÁREA

GENERALIDADES POSIBILIDAD DE ÉXITO DE UNA PRUEBA TDP DESPUÉS DE UNA CESÁREA SEGMENTARIA TRANSVERSA NO COMPLICADA OSCILA EN 72 Y 76%.  Ausencia de antecedente de parto previo.  IMC >30  Cesárea previa por distocia.  Más de 41sdg  Peso fetal >4000g  Dilatación <4cm al ingreso  Feto masculino

CONTRAINDICACIONES PARA LA PRUEBA DE TDP ruptura uterina en embarazo a termino + antecedente de cesárea clásica es de 2-9% Riesgo de Ruptura uterina después 2 o + cesáreas 0.9 al 3.7%. Riesgo de ruptura uterina incrementa en incisión T invertida 1.9% con incisión segmentaria vertical 2%. PROGRAMAR CESÁREA ELECTIVA DE REPETICIÓN

RIESGOS ESPECÍFICOS a.Riesgo de histectomia aumenta de 0.6 al 8.9% b.Riesgo de acretismo placentario aumenta de 0.2 al 6.7% c.Riesgo de lesiones a órganos vecinos aumenta de 0.1 a 4.4% d.Necesidad de hemoderivados se eleva 1 al 10.1% e.Mayor estancia hospitalaria

INDUCCIÓN DEL TDP Y RUPTURA UTERINA ♀ con embarazo del segundo trimestres, antecedente de cesárea, indicado la inducción del aborto, el uso de prostaglandinas es adecuado, riesgo de ruptura uterina menor a 0.3%.

RIESGO DE RUPTURA UTERINA SEGÚN MEDICAMENTO PARA INDUCCION TDP: OXITOCINA : 1.1% E2 (DINOPROSTONA): 2% E1 (MISOPROSTOL): 6%

INTERVALO ENTRE GESTACIONES Y TÉCNICA QUIRURGICA embarazo de termino + antecedente de cesárea, intervalo intergenesico < de 18 meses el riesgo de ruptura uterina es mayor a cuando no lo es. 1.3 – 7.2%. se debe suturar el miometrio en dos planos. Riesgo de ruptura uterina es > cuando se sutura en 1 plano VS se sutura en 2 planos 36% vs 20%.

CRITERIOS DE REFERENCIA 1 o + cesáreas; cicatrices en cuerpo útero  2do nivel de atención. placenta previa, 1 o + cesáreas previas con sospecha de acretismo placentario por US BD o Doppler  3er nivel de atención. 42 días previos FPP y 42 días Postnacimiento. RECUPERACIÓN Y DÍAS DE INCAPACIDAD

BIBLIOGRAFÍA 1.GPC IMSS Para la Reducción de la Frecuencia de Operación Cesárea México: Instituto Mexicano de Seguro social; GPC IMSS Parto después de una cesárea. México. Secretaria de Salud Lineamiento técnico cesárea segura. Secretaria de Salud

CAUSAS MARZO 2021 CAUSANUMERO% Iterativa Electiva11.1 Estado fetal incierto Cesárea previa33.2 Macrosomía fetal Anhidramnios22.2 PEE C/criterios22.2 Inducción fallida33.2 PEE sobreagregada11.1 FPTP66.5 Gemelar bi-bi22.2 Síndrome de DiGeorge11.1 RCIU77.5 Oligohidramnios44.3 RPM44.3 Múltiple11.1 DCP33.2 Presentación pélvica33.2 Placenta previa/acretismo11.1 Gemelar mono-bi11.1 Trisomía Total93

TOTALJUSTIFICADOSSIN JUSTIFICARPSS

MAYOR A 4 KG MENOR A 3500TOTAL 27312

ABRIL 2021 CausaNumero RCIU1 Oligohidramnios7 Macrosomía4 Oblicuo1 Inducción fallida6 Estado fetal incierto21 Iterativa10 RPM4 PIC2 Gemelar3 Acretismo1 NPTP6 DCP8 Cerclaje1 PEE7 Otros3 Total85

Menor a 22 ILA 2-32 ILA 3-41 ILA 4-52

Justificados 5 PSS c/papel2 PSS s/papel3 Sin justificar11