TRAUMATISMOS ABDOMINALES DR. JUAN O. FERRERO. Jefe de Unidad Internación Cirugía General. Hospital Durand. Ex Jefe de Emergencias. Hospital General de agudos Carlos G. Durand. Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Patología de Urgencia y Emergentología.

TRAUMATISMOS ABDOMINALES SUPRAMESOCOLICA. A.- INTRAPERITONEAL INFRAMESOCOLICA. B.- RETROPERITONEAL C.- PELVIANA

TRAUMATISMOS ABDOMINALES CLASIFICACION.(Mecanismo de lesión) A.- CONTUCIONES O TRAUMATISMOS CERRADOS B.- HERIDAS PENETRANTES O TRAUMATISMOS ABIERTOS

TRAUMATISMOS ABDOMINALES CONTUSIONES GOLPE DIRECTO TRAUMATISMOS CERRADOS DESACELERACION COMPRESION HERIDAS PENETRANTES HERIDA DE ARMA BLANCA TARUMATISMOS ABIERTOS HERIDA DE ARMA DE FUEGO EMPALAMIENTO

TRAUMATISMOS ABDOMINALES FASE PREHOSPITALARIA FASE HOSPITALARIA

TRAUMATISMOS ABDOMINALES FASE PREHOSPITALARIA - Anamnesis del Traumatismo, historia del suceso, el como, donde. Forma del suceso. Tipo de Incidente. (deportivo, laboral, de transito, etc.) Actores. ( Nº de lesionados, fallecidos, etc.) Mecanismo de acción del mismo. (Cinemática del trauma) MANEJO INICIAL DEL TRAUMATIZADO. (Normas del A.T.L.S). Regla del A.B.C.D.E. a.- Vía aérea permeable. b.- Ventilación y Oxigenación. c.- Circulación y cohibir hemorragias. d.- Evaluación neurológica.(escala de Glasgow.) e.- Exposición. ( No siempre)

TRAUMATISMOS ABDOMINALES Fase Hospitalaria. Segunda Evaluación. Anamnesis. (especifica del trauma abdominal). Inspección. (exposición total: flanco, dorso, perine.) Percusión. Auscultación. Tacto rectal. Tacto vaginal. Sonda nasogástrica. Sonda Vesical. Laboratorio. Grupo y Factor RH ( Hcto, Recuento de G. Blancos, glucemia, uremia, amilasemia. Coagulograma Básico: KPTT, T. de protrombina, Recuento de plaquetas.)

TRAUMATISMOS ABDOMINALES Fase Hospitalaria. Métodos Complementarios de Diagnostico. - Radiología: 1º Columna cervical Estables. Trauma Cerrados. 2º Rx de pelvis 3º Rx de tórax 4º Rx de abdomen de pie Estables. Trauma Penetrante. Punción abdominal. Ecografía abdominal. (FAST) Lavado Peritoneal Diagnóstico.(LPD) Tomografía axial computada. Resonancia magnética nuclear. Laparoscopia. Laparotomía Exploradora.

TRAUMATISMOS ABDOMINALES Indicaciones de Laparotomía Exploradora en adultos. Basadas en la evaluación abdominal. 1º Trauma cerrado con LPD o Eco positiva. 2º Trauma cerrado con hipotensión a pesar de adecuada resucitación. 3º Datos positivos de peritonitis. 4º Hipotensión con herida abdominal penetrante. 5º Sangrado de estomago, recto o genitourinario por trauma penetrante. 6º Heridas por arma de fuego en cavidad peritoneal, retroperitoneal vascular o visceral. 7º Evisceración. Basadas en estudios radiológicos. 1º Aire libre en peritoneo, retroperitoneo o ruptura de diafragma en trauma cerrado. 2º En trauma cerrado o penetrante con TAC positiva de lesión gastrointestinal, vejiga, riñón o parénquima visceral

TRAUMATISMOS ABDOMINALES Traumatismo Cerrado- Algoritmo Diagnostico. PACIENTE INESTABLE. ESTABLE Rx de torax y abdomen (+) (-) con alto índice de sospecha o inestabilidad hemodinámica LPD ECO y TAC (+) (-) (+) (+) (-) Inestable Estable Tto. No Operatorio Observación LAPAROTOMIA. EGRESO

TRAUMATISMOS ABDOMINALES Heridas de Arma Blanca- Algoritmo Diagnostico. PACIENTE INESTABLE. ESTABLE Laparoscopia diagnostica Grado de penetración peritoneal lesión visceral o sangrado activo LAPAROTOMIA (+) (-) LPD-TAC EGRESO (+) (-) Observación

TRAUMATISMOS ABDOMINALES Heridas de Arma de Fuego - Algoritmo Diagnostico. PACIENTE INESTABLE. ESTABLE (descartar tórax y pelvis) Lesión Central Tangencial LAPAROTOMIA LAPAROSCOPIA (+) (-) con lesión sangrante activa sin lesión sangrante O contaminaciion ni contaminacion OBSERVACION

TRAUMATISMOS ABDOMINALES Traumatismo Cerrado. Tratamiento NO OPERATORIO Evitar Laparotomías innecesarias. (lesiones no sangrantes en acto operatorio) Exigen: Moderno equipamiento tecnológico. Seguimiento por el mismo equipo quirúrgico. Estrictos Protocolos especiales. Exámenes clínicos estrictos. Ecografías seriadas. Tomografías axial computadas. Angiografías. LPD.

TRAUMATISMOS ABDOMINALES TRATAMIENTO OPERATORIO CIRUGÍA DE CONTROL DEL DAÑO Como sostiene K. Mattox, el cirujano que afronta un desafío quirúrgico complejo tiene tres posibilidades de raciocinio: 1.- Evitar la Intervención Quirúrgica. 2.- Intentos enérgicos para corregir por completo el trastorno. (Cirugía Prolongada) 3.- Maniobras temporales de sostén para una segunda posibilidad de tratamiento definitivo.

“CIRUGÍA DE CONTROL DEL DAÑO” 1.- Evitar la Intervención Quirúrgica.

El Cirujano = Un Monstruo “CIRUGÍA DE CONTROL DEL DAÑO” 2.- Intentos enérgicos para corregir por completo el trastorno. (Cirugía Prolongada) Sobrevivían a la cirugía pero morían en UCI. El Cirujano = Un Monstruo El Paciente = Un campo de flores

“CIRUGÍA DE CONTROL DEL DAÑO” 3.- Maniobras temporales de sostén para una segunda posibilidad de tratamiento definitivo. Se introducen las reoperaciones programadas. De esta ultima técnica surge: La “cirugía del control de daños” o “cirugía por etapas”

“CIRUGÍA DE CONTROL DEL DAÑO” ? Pero la pregunta que se debe hacer es a quién aplicarle esta táctica.

c- Pacientes in extremis de origen metabólico por “CIRUGÍA DE CONTROL DEL DAÑO” Las indicaciones en el trauma son: a- Arritmia severa intraoperatoria. b- Ausencia de tecnología o experiencia para la reparación de las lesiones. c- Pacientes in extremis de origen metabólico por Traumatismos severos de abdomen.

C- Pacientes in extremis de origen metabólico por traumatismos severos abdominales: Tríada de la Muerte Coagulopatía Acidosis metabólica Hipotermia

“CIRUGÍA DE CONTROL DEL DAÑO” C- Pacientes in extremis de origen metabólico: Acidosis metabólica. ( ph = o < 7.30) secundaria a shock hipovolémico prolongado. Con un ph de 7.20 o menos hay disminución de la sensibilidad de los receptores betaadrenérgicos a las catecolaminas endógenas y exógenas y aumento de las arritmias ventriculares.

“CIRUGÍA DE CONTROL DEL DAÑO” C- Pacientes in extremis de origen metabólico: Coagulopatía. (TP > o = 16 seg. y Kpptt > o = 55 seg): se presenta por hipotermia y dilución de los factores de la coagulación y las plaquetas. Perpetúa el estado de shock hipovolémico. Además, la hipotermia produce disminución de la función plaquetaria, no detectable en las pruebas de laboratorio habituales los cuales se realizan a temperatura normal.

“CIRUGÍA DE CONTROL DEL DAÑO” C- Pacientes in extremis de origen metabólico: Hipotermia. Su causa debe buscarse entre otras en el ambiente frío donde se reanima u opera al paciente, al pasaje de sustancias cristaloides o hemoderivados en la reanimación, no acorde a la temperatura del paciente, o a la perdida de temperatura por la medicación para la relajación muscular anestésica o por efecto directo de ésta sobre el centro de la termoregulación.

Cirugía de Control de Daños ETAPAS I – Quirófano. Laparotomia vertical amplia. Cohibir las hemorragias exanguinantes en forma total, parcial o en la etapa de realización que se halle. Tratar la contaminación: exteriorización de las lesiones de viseras huecas o la eventual resección y sutura o ligadura de los cabos y abandono. Lavar el peritoneo con solución fisiológica a 38 o 40° . Packing con gasas y el cierre a presión intentando recrear un “ síndrome compartimental abdominal moderado”. Cierre temporario, hasta que mejore la coagulopatía.

Cirugía de Control de Daños ETAPAS II – UTI (Unidad de Terapia Intensiva) Maximizar hemodinamia. Corrección de Coagulopatía. Recalentamiento. Soporte ventilatorio. Identificación de lesiones. Estabilización de todos los parámetros fisiológicos

Cirugía de Control de Daños ETAPAS III – Quirófano, despues de 48 o 72 horas. Remoción del pack Control definitivo de la hemorragia o repacking. Reparaciones definitivas de organos lesionados.(continuidad Intestinal, yeyunostomia de alimentación) Cierre de la pared abdominal.