CIRUGIA PREPROTÉSICA DR. RODOLFO LUGO BENEDITH PROFESOR PRINCIPAL DR. DELVIN ROLANDO PULIDO AGUIRRE. PROFESOR ADJUNTO

EDENTULISMO:  Inmediatamente después de la pérdida de los dientes naturales comienzan a producirse cambios óseos en los maxilares. El hueso comienza a reabsorberse, ya que no responde al estrés transmitido por los dientes y el ligamento periodontal. El patrón de reabsorción específico es impredecible en un paciente determinado porque hay gran variación entre los individuos.

Etiología: 1- Extracciones dentarias traumáticas. – Ésta es posiblemente la causa más común de las deformidades del proceso alveolar. – El 91% de los defectos alveolares en la zona anterior son causados por pérdida dental. – Estudios longitudinales muestran que la mayor pérdida ósea ocurre en el primer año después de la extracción (25%); posteriormente, a los tres años, la pérdida ya es de 40%. – La reabsorción ósea inicia en sentido bucolingual y posteriormente continua en sentido apicocoronal

Enfermedad periodontal avanzada. Fracasos de terapias endodóncicas. Pérdida ósea periapical avanzada. Traumatismos. Fracturas radiculares. Defectos del desarrollo. Fracasos de implantes dentales. Quistes odontogénicos. Tumores.

OBJETIVOS DE LA CIRUGIA PREPROTÉSICA  Eliminar todas las condiciones patológicas intra y extraorales.  Proporcionar una cresta alveolar ancha y convexa, en la maxila y la mandíbula.  Proveer la existencia de tejidos blandos fijos sobre el área de soporte de la prótesis.  Crear vestíbulos faciales y linguales para las prótesis convencionales.  Proporcionar unas relaciones intracrestales optimas.  Protección del paquete vasculonervioso (mandíbula).  Crear configuración adecuada para los procesos alveolares.  Proporcionar espacio suficiente para el sellado posterior (Maxilar)

Características del reborde ideal:  Una apropiada relación interarcada en las dimensiones anteroposterior, transversal y vertical.  Apófisis alveolares que sean tan grandes como sea posible y de configuración apropiada (la forma ideal de la apófisis alveolar es un reborde ancho en forma de U, con los componentes verticales tan paralelos como sea posible.  Ausencia de protuberancias óseas o de tejidos blandos o concavidades.  Buena forma de la bóveda palatina.  Escotadura posterior a la tuberosidad apropiada.

 Suficiente profundidad vestibular para la extensión de la prótesis.  Resistencia adicional donde pueda producirse una fractura de la mandíbula.  Protección del paquete neurovascular.  Soporte óseo y tejido blando adherido de cobertura suficientes para facilitar la colocación de implantes cuando sea necesario.

Sistemas de clasificación de las deformidades del proceso alveolar. Seibert  Clase I Pérdida bucolingual con altura normal  apicocoronal.  Clase II Pérdida apicocoronal con ancho bucolingual normal.  Clase III Combinación de pérdida en altura y anchura del proceso.

Allen  Tipo A Pérdida de proceso apicocoronal.  Tipo B Pérdida de proceso bucolingual.  Tipo C Pérdida de proceso combinado. - Leve: menos de 3 mm. - Moderada: de 3 a 6 mm. - Severa: más de 6 mm.

Misch & Judy.  A Hueso abundante.  B Hueso suficiente.  C Hueso comprometido en altura y en ancho.  D Hueso deficiente.

Evaluación del paciente:  En cada paciente, antes de iniciar cualquier tratamiento quirúrgico o protésico se debe realizar una evaluación concienzuda que delimite los problemas que se deben solventar y un plan de tratamiento detallado. No se debe llevar a cabo ningún procedimiento quirúrgico preparatorio sin una clara comprensión del diseño deseado de la prótesis final.  Historial clínico detallado y una minuciosa exploración física del paciente.  Una exploración intraoral y extraoral del paciente debe incluir una valoración de las relaciones oclusales existentes.  Importante la realización de radiografías. (panorámicas o lat. De cráneo)

Evaluación del tejido óseo de soporte.  La exploración del hueso de soporte debe incluir inspección visual, palpación, examen radiográfico y, en algunos casos, evaluación de modelos. Se requiere la palpación de todas las áreas del maxilar superior y del inferior, incluidas el área primaria de soporte de la prótesis y el área vestibular.

Evaluación del tejido blando de soporte.  La cantidad de tejido queratinizado firmemente insertado en el hueso subyacente en el área de soporte de la prótesis debe distinguirse de un tejido mal queratinizado o libremente móvil.  Las áreas vestibulares deben estar libres de alteraciones inflamatorias, como zonas cicatrizadas o ulceradas causadas por presión de la prótesis o tejido hiperplásico resultante.

Planificación del tratamiento:  Antes de realizar cualquier intervención quirúrgica debe formularse un plan de tratamiento que contemple los problemas orales identificados del paciente. El odontólogo responsable de la construcción de la prótesis debe asumir la responsabilidad de solicitar una consulta quirúrgica cuando sea necesario.  Cuando haya una intensa atrofia ósea, el tratamiento debe dirigirse a la corrección de la deficiencia ósea y de la alteración del tejido blando asociado.

Cirugia Bucal menor: 1- La alveoloplastía:  Concepto: La alveoloplastía puede definirse como el procedimiento o conjunto de procedimientos destinados a modificar las características del proceso alveolar, con la finalidad de hacer posible su rehabilitación.

 La regularización del proceso debe llevarse a cabo eliminando la menor cantidad de hueso posible, enfocándose principalmente en los puntos agudos ya sean vestibulares o coronales (estos últimos en el caso de extracciones múltiples en pacientes con periodontitis y diferentes grados de pérdida ósea.

 Básicamente el odontólogo sólo tiene dos métodos para reducir los alvéolos, la alveolectomía y la alveolotomía interseptal. a) Alveolectomía:  Es la reducción (exéresis) de las corticales alveolares con finalidad protésica con un mínimo colgajo gingival y a expensas normalmente de la cortical externa (vestibular). Se puede acompañar de la eliminación de parte de los tabiques interdentarios o interradiculares.

 Secuencia:  1: Anestesia: (infiltrativa o troncular)  2: Incisión: Sulcular, en ciertos casos es escencial realizar descarga. Nunca realizarla mas allá de la encía adherida.  2: Despegamiento del colgajo: Si vamos a eliminar las papilas interdentarias, debe levantarse el colgajo vestibular y asimismo despegar la encía adherida del lado lingual o palatino.  Ostectomía: En dientes que presenta un cuello óseo por vestubular.  En este momento debe decidirse, si vamos a efectuar exéresis del hueso o cresta alveolar vestibular antes o después de la extracción dentaria (alveoloplastia propiamente dicha).  El grosor de las corticales óseas proporciona datos acerca de la necesidad de hacer reducción ósea.

Alveolectomia propiamente dicha:  La alveoloplastia propiamente dicha, es decir, la eliminación de las superficies agudas del hueso, puede llevarse a cabo principalmente de dos maneras mediante instrumentos giratorios, como fresones, o instrumentos manuales como la gubia o alveolotomo, y la lima para hueso. RotatoriosManuales El fresón trabaja de una forma rápida y regular, se debe mantener irrigación constante para evitar el calentamiento del hueso, con lo que pequeñas partículas de hueso y líquido saltan y contamina el área. ( indispensable una buena irrigación) Los instrumentos manuales el procedimiento se hace más lentamente, pero permite un mejor control de los tejidos.

 La regularización del tejido óseo se lleva a cabo principalmente por el aspecto vestibular, tratando de eliminar lo menos posible en altura, y se da por terminada hasta que no se perciben aristas o irregularidades mediante la palpación directa con los dedos.

 Sutura: Se unen los bordes de la herida y se valora la necesidad de eliminar alguna porción de tejido blando sobrante, ya que dejar un espacio muerto entre éste y el tejido óseo, provocaría la aparición de tejido redundante o épulis fisuratum 1. Se puede realizar con suturas ininterrumpidas o continuas. 2. Preferiblemente las continuas (higiene) cuando son incisiones grandes. 3. Con hilos reabsorbibles.

Alveolotomía interseptal  Fue descrita por Dean en 1941 y modificada por Obwegeser 1968  La alveolotomía interseptal consiste en reducir el alveolo óseo al girar la cortical vestibular fracturada con su mucoperiostio insertado hacia la pared palatina o lingual de los alvéolos después de escindir los tabiques óseos interdentarios.

 Este método es el más apropiado para reducir los alvéolos en la región anterior del maxilar superior.  Con empleo de una fresa u osteótomo introducido a través del área distal de la extracción, se hace un corte en la cortical labial sin perforación de la mucosa labial. Se requiere aplicar presión digital en la cara labial del reborde para determinar cuándo el corte óseo es total y para asegurarse de que la mucosa no esté dañada. Después del posicionamiento de la placa labiocortical se puede contornear cualquier área ligera de irregularidad ósea con una lima ósea y reaproximar la mucosa alveolar con técnicas de sutura interrumpida o continua.