Cefalea

Desafío médico: solo el 1% de las consultas tienen patología intracraneal. Pensar lo más frecuente y descartar lo más grave !!!

Cefalea aguda de nueva aparición Considerar trastornos primarios graves. 1- Meningitis. 2- HSA. 3- Hematoma epidural o subdural. 4- Glaucoma. 5- Sinusitis purulenta. 6- Aerteritis temporal. 7- Tumor cerebral, etc.

Con exploración física anormal Considerar neuroimágen (TC-RNM) Casos agudos: evaluar función cardiovascular y renal, punción lumbar, análisis de orina, oftalmoscopía, medición de PIO, palpación de arterias craneales, descartar rigidez de nuca.

Clasificación 1- Migraña 2- Cefalea tensional 3- Cefalea tipo cluster (histamínica o de Horton) 4- Asociada a TEC. 5- Asociada a trast. Vasculares.(acv isq-hemorrágico, MAV, etc ) 6- Asociada a tras. Intracraneales no vasc. (neoplasias, alteraciones de la PIC) 7-Asociada al uso o supresión de sustancias. 8- Asociada a infecciones no encefálicas. 9- Asociada a trast. Metabólicos(hipoxia, hipercapnia, hipoglucemia) 10- Asociada a dolor facial. 11- Neuralgias craneales.

MIGRAÑA: luego de la cefalea tesional, es la causa más frecuente de cefalea. Características: Episodios de cefalea que duran entre 4 y 72 hs. Presentan 2 las sig. Características 1-localización unilateral 2-pulsátil 3-intensidad moderada asevera 4-se agrava con la act. física 5-se presenta con náuseas, vómitos, y foto o fonofobia.

Puede o no acompañarse de aura. (presencia de síntomas neurológicos) Parestesias unilaterales. Debilidad unilateral. Afasia. Característicamente, ningún síntoma dura más de 60 minutos.

Gatilladores: Alimentos Alcohol Cambios en el patrón de sueño Fatiga Stress Variaciones hormonales.

Fisiopatología: podría deberse a la liberación de sustancias vasoactivas por fibras trigeminales (inflamación neurogénica), acompañada de vasodilatación.

Cefalea tensional. Es la más frecuente. Igual prevalencia en ambos sexos. Puede ser episódica o crónica. (crónica: más de 15 días por mes en los últimos 6 meses)

Características (Cefalea tensional) 10 episodios previos que cumplan los sig. Criterios. 1-duración de 30 min a 7 días. 2-dolor opresivo (no pulsátil). 3- intensidad leve a moderada. 4- bilateral. 5- ausencia de náuseas y vómitos 6- ausencia de foto y fonobia o presencia de sólo uno de los dos.

Podría ser producto de la contracción muscular pericraneal sostenida, secundaria a emociones o tensión.

Cefalea tipo cluster (en racimo) Ataques periódicos de cefalea muy intensa, asociada a síntomas autonómicos ipsilaterales. Predomina en hombres (relación 6:1) Presentación: -episódica 80% (ataques de 1 a 3 meses seguidos de intervalos libres) -crónica 20% (ausencia de remisión por períodos de por lo menos 1 año)

Criterios diagnósticos (tipo cluster) Al menos 5 ataqeus con las sig características. Dolor severo unilateral, orbital, periorbital y-o temporal de 15 min a 3 hs de duración. Se asocia a algunos de los siguientes signos de presesntación del mismo lado del dolor: congestión conjuntival / nasal lagrimeo / rinorrea sudoración facial miosis / ptosis /edema palpebral. *frecuencia de los ataque de 1 a 8 por día

Neuralgia del trigémino Poco frcuente. Generalmente luego de los 40 años, Más prevalente en mujeres. Aparición recurrente de paroxismos de dolor unilateral, en áreas de distribución de una o más ramas de trigémino.

Causa desconocida Se postula que podría ser distorción del nervio por un vaso anómalo. Rara vez puede ser Manifestación de un tumor que comprime el nervio o de esclerosis multiple

Trigémino: sensibilidad táctil, térmica, dolorosa y propioceptiva de la cara. Ramas: oftálmica, maxilar superior y maxilar inferior. En el 5% de los casos la afectación es bilateral

Disfunción temporomandibular Dolor mandibular o facial unilateral crónico. Causas: alteraciones de articulación por mala oclusión o bruxismo.

Diagnóstico Interrogatorio y exámen físico: más del 90% de los diagnósticos. Datos a evaluar: Paciente (antecedentes, fármacos, aco, tec, stress, etc) Síntomas: (edad de comienzo,intensidad, localización, características del dolor, cronología, SyS asociados) Factores precipitantes.

Tratamiento Farmacológico abortivo. (AINE-ERGOTAMINA-TRIPTANES) AINE: parte del tto abortivo de la migraña. Seguros y bien tolerados, son de elección al inicio.(AAS, ibuprofeno, naproxeno y la asociación de aas, paracetamol y cafeina) *hay evidencias muestra que el paracetamol sólo es ineficaz. En caso de pacientes con migraña se debe tratar siempre los síntomas gastrointestinales (metoclopramida de elección)

Tartrato de Ergotamina DISCUTIDA SU UTILIZACIÓN. Para obtener su máximo efecto debe usarse precozmente. Efecto vasoconstrictor: contraindicada en enfermedad vascular (coronaria, periférica o del SNC) e insuf renal o hepática. Efectos adversos más comunes: Náuseas, vómitos y cefalea de rebote. Ergotismo: (náuseas, diarrea, sed, prurito, vértigo,calambres, parestesias) más frecuente cuando se asocia con simpaticomiméticos o cuando se consume en altas dosis.

TRIPTANES Agonistas serotoninérgicos. Inhiben la inflamación neurogénica, disminuyendo la excitabilidad de la células del núcleo del trigémino y contrayendo la vasculatura. Respuesta favorable en el 70-90%. Contraindicado en HTA nocontrolada, ptes coronarios o el uso concomitante de IMAO. 25 % no responden con este tto.

-Los no respondedores a un triptan, pueden responder a otro -Los no respondedores a un triptan, pueden responder a otro. -Poseen un techo de acción, por lo tanto dosis mayores no aumentan su eficacia. -Todos tienen un efecto similar sobre las arterias coronarias lo que limita su uso en pacientes coronarios. -Los trabajos que compararon triptanes con AINES mostraron una eficacia equivalente.

Tratamiento profiláctico Indicaciones: 1. Uno o dos ataques por mes que producen discapacidad por tres días. 2. Ineficacia, intolerancia o contraindicación de tto. abortivo. 3. Requerimiento de tto. Abortivo 2 o más veces por semana.

B.bloqueantes Droga de elección: Propranolol. Efectividad: 80% Dosis inicial: 20 mg cada 12 hs. Dosis máxima: 240 mg/día. La falla de un BB no predice la ineficacia de otra droga del mismo grupo.

Amitriptilina El efecto analgésico es independiente del efecto antidepresivo. Dosis inicial: 25 mg. Dosis máxima: 100 mg/día. Respuesta luego de una semana de tratamiento Efectos adversos: hipotensión, constipación, sedación. Contraindicaciones: glaucoma de ángulo estrecho Bloqueo av de 2 y 3 grado.

Acido valproico Efectividad similar a los BB. Dosis recomendada: 500 a 1500 mg/día. Efectos adversos: trastornos del sueño, vértigo, síntomas gastrointestinales, anorexia, trombocitopenia, y temblor. (menos frecuente anemia y leucopenia) Contraindicaciones: embarazo y disfunción hepáica.

Tratamiento de la cefalea tipo cluster: Oxigeno al 100% Sumatriptan lidocaina por via nasal Preventivo prednisona ergotamina