ATP III

Panorama epidemiológico mundial Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son las principales causas de muerte en el mundo 30 Año 2004 Millones de muertes 20 23.6 Año 2030 15 17.1 Mundial 10 5 Reporte Organización Mundial de la Salud

Factores de riesgo cardiovascular Modificables No modificables Dislipidemia C-LDL elevado (>130 mg/dL) C-HDL bajo (<40 mg/dL) TGL elevados (150 mg/dL) Tabaquismo Hipertensión Estado trombo génico Diabetes Mellitus Obesidad Inactividad física Dieta aterogénica Alcoholismo Historia personal de ECV Historia familiar de ECV Edad/Sexo (varones 45 años; mujeres 55 años) Emergentes Partículas LDL pequeñas y densas Exceso de homocisteína Exceso de lipoproteína(a) Factores trombogénicos (fibrinógeno) Indicadores de inflamación (fibrinógeno, proteína C reactiva) Score de calcio. Adaptado de: NCEP ATP III Final Report. Circulation 2002; 106(25): 3143-421.

Transición epidemiológica de FRCV 20 40 60 80 100 23.8 30.0 30.7 7.5 6.7 14.4 27.1 43.6 42.4 26.6 34 36.8 60.5 63 61 Hipertensión Diabetes S. Metabólico Criterio ATP III CT> 200 C- HDL < 40 1993 2006 2000 % 29% 115% 61% 38% % Incidencia % Aumento FRCV: Factores de Riesgo Cardiovascular Salud Pública de México 2010; 52 suppl 1: s72-s79

Un objetivo en común

Objetivos Estas pautas están destinadas a definir prácticas que satisfagan las necesidades de los pacientes en la mayoría de las circunstancias y no reemplazan el juicio clínico. La decisión final sobre la atención de un paciente en particular debe ser tomada por el proveedor de atención médica y el paciente a la luz de las circunstancias. Los médicos pueden emplear las recomendaciones con confianza para reducir los riesgos de eventos de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) ".

4 Pautas publicadas Evaluación de riesgo CV Modificaciones de estilo de vida para reducir el riesgo CV Manejo del colesterol en sangre en adultos Manejo del sobrepeso y la obesidad

Objetivos C-LDL en NCEP-ATP III (Propuesta 2004) Alto Riesgo EC o Riesgo equivalente EC (riesgo 10 años >20%) Riesgo Moderadamente Alto ≥2 Fact. Riesgo (riesgo 10 años 10-20%) Riesgo Moderado ≥2 Fact. Riesgo (riesgo 10 años <10%) Riesgo Bajo < 2 Fact. Riesgo 190 - Objetivo 160 mg/dL 160 - Objetivo 130 mg/dL u opcional 100 mg/dL** Objetivo 130 mg/dL Nivel C-LDL 130 - Objetivo 100 mg/dL u opcional 70 mg/dL* This slide provides a graphic representation of the NCEP ATP III LDL-C goals.1 The goal of therapy in patients at high risk ie. with CHD or CHD risk equivalents is to reduce LDL-C to 100 mg/dL (2.6 mmol/L) and in patients at very high risk there is now a proposed therapeutic option to reduce LDL-C to <70 mg/dL (1.8 mmol/L). This also extends to moderately high-risk persons with a baseline LDL-C of 100 to 129 mg/dL. When LDL-C lowering drug therapy is employed in high-risk or moderately high-risk patients, it is advised that intensity of therapy be sufficient to achieve at least a 30% to 40% reduction in LDL-C levels. The degree of risk should indicate the severity of intervention. Less aggressive intervention may be warranted if fewer risk factors are present. The LDL-C cut-off is 160 mg/dL (4.1 mmol/L) for patients with fewer than two risk factors. Reference 1. Grundy SM, Cleeman JI, Merz NB et al. Circulation 2004;110:227-239. 100 - 70 - *Opción terapéutica en pacientes de muy alto riesgo y en pacientes con TG alta, no-HDL <100 mg/dL; **Opción terapéutica; 70 mg/dL =1.8 mmol/L; 100 mg/dL = 2.6 mmol/L; 130 mg/dL = 3.4 mmol/L; 160 mg/dL = 4.1 mmol/L Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-39

ATP IV: CAMBIOS ATP III ATP IV Conteo de factores de riesgo Tratar la meta de LDL Direccion objetiva sin HDL NO HAY OBJETIVO LA INTENSIDAD DE LA TERAPIA DE ESTATINAS ES EL ENFOQUE DEL TRATAMIENTO

Principales de beneficios de las estatinas 1) Prevención secundaria en aquellos con ASCVD clínico 2) Prevención primaria en aquellos con LDL ≥ 190 3) Prevención primaria en personas con DM, edad 40-75, con LDL 70-189 4) Prevención primaria en aquellos sin DM, edad 40-75, con LDL 70-189, y un riesgo de ASCVD de 10 años ≥ 7.5% (usando una nueva calculadora de riesgo)

3 preguntas críticas Pregunta Crítica 1: ¿Cuál es la evidencia para los objetivos de LDL y no HDL para la prevención secundaria de ASCVD? Pregunta Crítica 2: ¿Cuál es la evidencia para los objetivos de LDL y no HDL para la prevención primaria de ASCVD? Pregunta Crítica 3: Para la prevención primaria y secundaria de ASCVD, ¿cuál es el impacto en los niveles de lípidos, la efectividad y la seguridad de medicamentos modificadores del colesterol específicos?

Relación entre c-LDL e incidencia de episodios CV Niveles medios de c-LDL durante el seguimiento mg/dL (mmol/l) Tasa de Eventos % 30 80 (2,1) 140 (3,6) 200 (5,2) 25 20 15 10 5 100 (2,6) 40 (1,0) 120 (3,1) 180 (4,7) 60 (1,6) Estatina Placebo 160 (4,1) ASCOT AFCAPS WOSCOPS Prevención primaria HPS 4S CARE LIPID PROVE-IT (Atv) PROVE-IT (Pra) Prevención secundaria IDEAL (Atv) IDEAL (Sim) TNT (Atv 80 mg) TNT (Atv 10 mg) "The lower the better" A través de múltiples estudios está demostrado que modificar el c-LDL reduce la incidencia de episodios CV CV: Cardiovascular Atv = atorvastatina; Pra = pravastatina; Sim = simvastatina; PROVE-IT = Pravastatin or AtorVastatin Evaluation and Infection Therapy; IDEAL = Incremental Decrease in Endpoints through Aggressive Lipid Lowering; ASCOT = Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial; AFCAPS = Air Force Coronary Atherosclerosis Prevention Study; WOSCOPS = West of Scotland Coronary Prevention Study Rosenson RS. Expert Opin Emerg Drugs. 2004;9:269–279; LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352:1425–1435; Pedersen TR, et al. JAMA. 2005;294:2437–2445.

Las guías recomiendan cada vez objetivos más bajos de c-LDL 1988 2001 ATP I 1993 2004 ATP III ATP II ATP III Revised Guías de tratamiento a lo largo del tiempo Second Joint Task Force Fourth Joint Task Force 1998 Third Joint Task Force 2007 First Joint Task Force 2003 1994 ? <100mg/dL <70mg-80mg/dL opcional Objetivo c-LDL <130mg/dL <100mg/dL opcional <130mg/dL Adapted from Expert Panel. Arch Intern Med. 1988;148(1):36–69; Pyörälä K, et al. Atherosclerosis. 1994;110(2):121–161; Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 1993;269(23):3015–3023; Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285(19):2486–2497; Wood D, et al. Atherosclerosis. 1998;140(2): 199–270; De Backer G, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2003;10(4)(suppl 1):S1–S78; Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110:227–239; Graham I, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007;14(suppl 2):S1–S113.

Muchos de los estudios incluidos en los meta-análisis valoran la eficacia de una estatina a una dosis concreta El tiempo de seguimiento empleado en los diferentes estudios es inferior a los 5 años Las características de los estudios incluidos en los metaanálisis difieren en sus características: edad de los sujetos, eficacia de la estatina, duración de la exposición al fármaco, distintos niveles de riesgo cardiovascular, diferentes objetivos No se marcan objetivos claros de c-LDL ni de otros parámetros Muchos de los estudios incluidos en los meta-análisis valoran la

Objetivo RR 95% CI Mortalidad Total 0.91 0.83 – 1.01 Objetivo RR Arch Intern Med 2010;170(12):1024-31 n: 70388 (♀ 23681; DM 16078) Objetivo RR 95% CI Mortalidad Total 0.88 0.81 – 0.96 Eventos coronarios Mayores 0.70 0.61 – 0.81 Eventos Cerebrovasculares Mayores 0.81 0.71 – 0.93

Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Taylor, Fiona; Ward, Kirsten; Moore, HM Theresa; Burke, Margaret; Davey Smith, George; Casas, JuanPablo; Ebrahim, Shah Cochrane Heart Group Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 1, 2011. Objetivo RR 95% CI Mortalidad Total 0.83 0.73 – 0.95 Enfermedad CV fatal y no fatal 0.70 0.61 – 0.79 Revascularización 0.66 0.53 – 0.83 Antecedentes La reducción del colesterol alto en la sangre, un factor de riesgo de eventos de enfermedad cardiovascular (ECV) en personas con y sin antecedentes de enfermedad coronaria (EC) es un objetivo importante de la farmacoterapia. Las estatinas son los agentes de primera elección. Las revisiones anteriores de los efectos de las estatinas han puesto de manifiesto sus beneficios en personas con enfermedad de las arterias coronarias. El caso de la prevención primaria, sin embargo, es menos claro. Objetivos Evaluar los efectos, tanto los daños como los beneficios, de las estatinas en personas sin antecedentes de ECV. Criterios de selección Ensayos controlados aleatorios de estatinas con una duración mínima de un año y seguimiento de seis meses, en adultos sin restricciones en sus niveles totales de colesterol de lipoproteína de baja densidad (LDL) o lipoproteína de alta densidad (HDL), y donde 10% o menos tenían antecedentes de ECV, se incluyeron. Recopilación y análisis de datos Dos autores seleccionaron de forma independiente los estudios para su inclusión y extrajeron los datos. Los resultados incluyeron mortalidad por todas las causas, eventos cardiovasculares fatales y no fatales, ECV y apoplejía, criterios de valoración combinados (eventos fatales y no fatales de EC, ECV y apoplejía), cambio en la concentración de colesterol total en sangre, revascularización, eventos adversos, calidad de vida y costos. Se calculó el riesgo relativo (RR) para los datos dicotómicos, y para los datos continuos se calcularon las diferencias de medias ponderadas (con intervalos de confianza del 95%). Resultados principales Se incluyeron 14 ensayos de control aleatorio (16 brazos de ensayo; 34,272 participantes). Once ensayos reclutaron pacientes con afecciones específicas (lípidos elevados, diabetes, hipertensión, microalbuminuria). Las estatinas redujeron la mortalidad por todas las causas (RR 0,83; IC del 95%: 0,73 a 0,95) al igual que los puntos finales combinados de ECV fatales y no fatales (RR 0,70; IC del 95%: 0,61 a 0,79). También se observaron beneficios en la reducción de las tasas de revascularización (RR 0,66; IC del 95%: 0,53 a 0,83). El colesterol total y el colesterol LDL se redujeron en todos los ensayos, pero hubo evidencia de heterogeneidad de los efectos. No hubo evidencia clara de ningún daño significativo causado por la prescripción de estatinas o de efectos sobre la calidad de vida del paciente. Conclusiones de los autores Aunque se encontraron reducciones en la mortalidad por todas las causas, puntos finales compuestos y revascularizaciones sin exceso de eventos adversos, hubo evidencia de informes selectivos de resultados, falta de informes de eventos adversos e inclusión de personas con enfermedad cardiovascular. Solo la evidencia limitada mostró que la prevención primaria con estatinas puede ser rentable y mejorar la calidad de vida del paciente. Se debe tener precaución al prescribir estatinas para la prevención primaria entre personas con bajo riesgo cardiovascular. Systematic Review.

RECOMENDACIÓN DE TRATAMIENTO <75a con Enf CV clínica. Terapia de Alta Intensidad, salvo excepciones >75a con Enf CV clínica. Si tomaba estatina -> Mantener Preferir terapia de moderada intensidad Si LDL >190 o TGs > 500 Iniciar Terapia de alta intensidad + investigar causas secundarias Si en proximo control LDL >190 -> evaluar agregar otro medicamento según cada paciente

No-Diabéticos + Sin Enf CV + LDL 70-190mg/dl Diabéticos LDL 70-190mg/dl Terapia moderada intensidad Si RCV > 7,5% Terapia de alta intensidad <40a o >75a Evidencia no aclara beneficio real en el uso de estatinas No-Diabéticos + Sin Enf CV + LDL 70-190mg/dl Si RCV >7,5% Terapia moderada a alta intensidad Si RCV 5-7.5% Evaluar si realmente el beneficioso el inicio de estatinas Si LDL <190mg/dl con bajo RCV Criterio médico

GRUPOS QUE SE BENEFICIAN DE TERAPIA DE MODERADA A ALTA INTENSIDAD Paciente con enfermedad CV clínica Grupo 2: Paciente con LDL > 190mg/dl Grupo 3: Diabéticos entre 40-75a con LDL 70-189mg/dl sin enfermedad CV clínica Grupo 4: Pacientes sin Diabetes y sin Enf CV clínica, con LDL 70-189mg/dl, pero con RCV a 10a >7,5%

INTENSIDAD DE TERAPIA Terapia de alta intensidad (>49%) No es superior la una a la otra Atorvastatina 40 a 80mg Rosuvastatina 20 a 40mg Terapia de moderada intensidad (30-49%) Atorvastatina 10 a 20mg Rosuvastatina 5 a 10mg Simvastatina 20 a 40mg Pravastatina 40 a 80mg Lovastatina 40mg Fluvastatina 40mg bid Terapia de baja intensidad Pravastatina 10 a 20mg Lovastatina 20mg

Manejo del Riesgo Total de ECV: Lípidos En todos los casos hay que buscar y manejar todos los factores de riesgo. Aquellos con ECV establecida, diabetes de tipo 2 o de tipo 1 con microalbuminuria o con hiperlipemia severa, ya tienen un riesgo elevado. Para las demás personas, se puede usar las tablas SCORE para calcular el riesgo total ECV establecida Diabetes como Se indica arriba Aumento importante de la concentración lipídica Riesgo SCORE ≥ 5% Riesgo SCORE < 5% Lo primero es proporcionar orientación sobre el ejercicio y la dieta, así como prestar atención a todos los factores de riesgo El objetivo es reducir el colesterol total < 175 mg/dl o < 155 mg/dl si es factible, y el cLDL a < 100 mg/dl o < 80 mg/dl si es factible Esto requiere tratamiento con estatinas en muchos casos. Algunos recomiendan estatinas para todas las ECV y la mayoría de los pacientes diabéticos independientemente de los valores basales Orientación sobre el estilo de vida durante 3 meses, y reevaluar el SCORE y los lípidos en ayunas Orientación sobre el Estilo de vida para Reducir el colesterol Total a < 190 mg/dl y el cLDL a < 115 mg/dl Seguimiento regular Riesgo SCORE Todavía ≥ 5% Colesterol total <190 y cLDL < 115 y SCORE ahora < 5% Los objetivos del tratamiento no están definidos para el cHDL y los triglicéridos, pero un cHDL < 40 mg/dl para los varones y < 45 mg/dl para las mujeres, y unos triglicéridos en ayunas de > 150 mg/dl son marcador de riesgo cardiovascular aumentado Graham I, et al. Rev Esp Cardiol. 2008;61(01):82.e1-82.e49

Tratamiento farmacológico Cifras objetivo y niveles para aconsejar el inicio de tratamiento farmacológico de colesterol-LDL y de colesterol no-HDL Tipo de Riesgo LDL (mg/dl) No-HDL RIESGO ALTO CHD** o equivalente†† de riesgo de CHD Riesgo a 10 años > 20% <100 ( Opcional) < 70 < 130 (Opcional) < 100 ≥ 100 ≥ 130 RIESGO MODERADO ALTO 2 o más Factores de Riesgo‡ Riesgo a 10 años 10 – 20% < 160 100 – 129 ≥ 160 130 – 159 RIESGO MODERADO 2 o más Factores de Riesgo Riesgo a 10 años < 10% ≥ 190 RIESGO BAJO 0 – 1 Factores de Riesgo < 190 160 - 189 ≥ 220 190 - 219 Objetivo Tratamiento farmacológico †Cuando se trate del colesterol no-HDL, los niveles tanto objetivo como de inicio del tratamiento se verán incrementados en 30 mg/dl respecto a los del LDL *Siempre irá precedido o asociado por las modificaciones del estilo de vida **CHD: incluye: infarto de miocardio, angina estable o inestable, angioplastia, †† equivalente de riesgo de CHD: incluye: enfermedad arterial periférica, aneurisma aorta abdominal, enfermedad arteria carotídea ( ictus o accidente isquémico transitoria, obstrucción de arteria carótida > 50%), diabetes ‡ Factores de Riesgo: incluye: tabaco, HTA (PA ≥ 140/90 mmHg o estar en tratamiento antihipertensivo, HDL< 40 mg/dl, historia familiar de CHD prematura ( antes de los 55 años en varones familiares de 1º grado, y antes de los 65 años en mujeres familiares de 1º grado), edad ( ≥ 45 años en varones y ≥ 55 años en mujeres) NCEP- ATP III. Circulation 2002; 106: 3143 Grundy, S. M et al. Circulation 2004;110: 227-239

¿Qué aconsejará el ATP IV?