El Sistema de Salud Chileno y su Regulación con Reforma BOGOTA-COLOMBIA, Noviembre 2007 Dr. Manuel Inostroza Palma Superintendente de Salud

Estructura de la Presentación Antecedentes del Sistema de Salud Chileno La Reforma de Salud y su nuevo Marco Regulatorio El rol y modelo de la Superintendencia de Salud Monitoreo de los avances y logros de la Reforma

Antecedentes Generales de Chile 16,6 millones de habitantes (2007), 15 regiones administrativas y 40% de la población vive en la Región Metropolitana de Santiago PIB 2006 aprox. US$145 billones, PIB per-capita ajustado por PPC US$12.737 (FMI, 2007) 13,7% de la población vive en condiciones de pobreza (2006), 7,7% tasa de desempleo (trimestre Julio-Septiembre 2007) y un Índice de Desarrollo Humano (IDH): 38 7,9 tasa de mortalidad infantil (2005), 78,45 años esperanza de vida

Reforma Actores del Sistema de Salud Chileno Fuentes de Financiamiento Seguros FONASA ISAPRE Mutuales Fisco Empresas Asalariados FFAA 7% 0,9% Aporte Sector Público Sector Privado Servicios de Salud Clínicas y Centros privados Ministerio de Salud: Rectoría Sanitaria Reforma Prestadores

... Inequidades en términos de Calidad de Vida Aumentar el Índice de Calidad de Vida Reducir Desigualdades Fuente: Departamento de Estudios y Desarrollo, Superintendencia de Salud, 2005.

II. La Reforma de Salud Chilena y su nuevo Marco Regulatorio

Objetivos de la Reforma Integrar sanitariamente los sectores público y privado (asegurador y prestador) Definir garantías explicitas y exigibles para los ciudadanos Mejorar los modelos de atención y gestión del Sistema de Salud Establecer mayor solidaridad Regulación única tanto para el aseguramiento como para la prestación

Instrumentos de la Reforma Minsal Rector fortalecido Régimen de Garantías Explícitas en Salud (GES-AUGE) Autoridad Sanitaria Regional Redes Asistenciales Público-Privada Hospitales Públicos Autogestionados Superintendencia de Salud Impuestos y FCSRI

Leyes de la Reforma Ley de Financiamiento para Objetivos Sociales Prioritarios del Gobierno, agosto 2003 Ley de Solvencia y Protección de Beneficiarios de Isapres, agosto 2003 Ley de Autoridad Sanitaria y Gestión, enero 2004 Ley que establece un Régimen de Garantías en Salud, septiembre 2004 Ley que modifica ley de Isapres, mayo 2005 Proyecto de Ley de Derechos y Deberes, en tramitación.

Instrumento de Planificación Proceso de Reforma Objetivos Sanitarios Equidad Ajuste a Perfil Epidemiológico Respuesta a necesidades de usuarios Mejorar logros alcanzados Sistema AUGE Instrumento de Planificación Modelo de Atención Herramienta Requisitos Componentes Autoridad Sanitaria POLÍTICA Y NORMAS FISCALIZA GARANTÍAS Recurso Humano Régimen contractual actual Énfasis en Capacitación Red Asistencial Cooperación entre niveles Complementariedad Público/Privado Financiadas por riesgo Financiamiento Solidaridad de riesgos y financiamiento Aporte fiscal GARANTÍAS EXPLÍCITAS Acceso Oportunidad Calidad Protección Financiera Enfasis en Promoción y Prevención Privilegia APS Administran: FONASA ISAPRE Asegura Garantías Atiende Garantías Superintendencia de Salud

III. El rol y modelo de la Superintendencia de Salud

De Superintendencia de Isapres a Superintendencia de Salud 1990 2005 Superintendencia de Isapres SISP Superintendencia de Salud SIS Presupuesto 2008= U$ 15 millones Supervigilar y controlar a las Isapres Supervigilar y controlar al Fonasa Fiscalizar a las Isapres y Fonasa en relación al cumplimiento del Régimen de Garantías en Salud Fiscalizar a los prestadores de salud públicos y privados en cuanto a su acreditación y certificación. Supervigilar y controlar a las Isapres

Atribuciones Superintendencia de Salud Regulación y fiscalización del sistema ISAPRE en el Plan Salud Complementario. Regulación y fiscalización del FONASA en los derechos de sus beneficiarios Regulación y Fiscalización del AUGE o GES en FONASA e ISAPRE. Función de mediación y arbitraje entre FONASA e ISAPREs con sus usuarios Administración fondo compensación de riesgo Interisapres Regulación, fiscalización y registro de acreditación y certificación de prestadores institucionales y profesionales, públicos y privados. Control y Fiscalización de contratos entre Isapres y prestadores Regulación y administración del sistema de mediación entre prestadores privados y sus usuarios. Monitoreo del sistema de salud.

Elementos del modelo de excelencia 1° VISION DE FUTURO Desafiante 5. DESARROLLO DE PROYECTOS: 2. LIDERAZGO Y COMPROMISO DIRECTIVO Y DEL PERSONAL: Coherencia y continuidad (TICS) Marco estratégico claro, compartido y desplegado 6° CULTURA DE INNOVACIÓN 4° GESTION DEL TALENTO: 3° SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD: “Obsesión” por el servicio al cliente. Cliente interno

Directrices estratégicas Misión Garantizar una Regulación y Fiscalización de Calidad, que contribuya a mejorar el desempeño del Sistema de Salud Chileno, velando por el cumplimiento de los derechos de las personas

RECLAMOS, MEDIACIONES: GESTIÓN por COMPETENCIAS, TICs, FISCALIZACIÓN: Enfoque de Riesgo Nuestro Modelo de Gestión SANCIONES SEGUROS y PRESTADORES REGULACIÓN: Pro Competencia BENEFICIARIOS INFORMACIÓN y EDUCACIÓN MONITOREO del Sistema de salud SERVICIOS: CONSULTAS, RECLAMOS, MEDIACIONES: PLAE y LIDERAZGO, GESTIÓN por COMPETENCIAS, TICs, PNCalidad, ISO 9001-2000

Sistema Gestión de Excelencia ISO 9001 Mejoramiento continuo Procesos Control de Calidad Sistema Gestión de Excelencia Superintendencia de Salud Premio Nacional de la Calidad Modelo Malcolm Baldridge Sistema integrado de calidad institucional

BSC: Nuestra herramienta de Control de Gestión

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IV. Monitoreo de los avances y logros de la Reforma

Población Nacional según Sistema de Salud 2000-2006 Desde 2004 a la fecha 660 mil chilenos se han incorporado al Sistema de Salud en Fonasa e Isapres Fuente: Fonasa, Estadísticas Institucionales 2006

Evolución Cotizantes de Isapres Beneficiarios Evolución Cotizantes de Isapres Desde Dic-04 se han recuperado 120.627 cotizantes (9,8%). Y, sólo en los últimos 11 meses se han recuperado 66.554, es decir, un 55,2% de esos 120 mil cotizantes, lo que permite al Sistema alcanzar los niveles de cartera exhibidos en Dic-00. Nov-07 Estimado Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo, a partir de la información del Archivo Maestro de Beneficiarios y Archivo Maestro de Suscripciones y Desahucios.

Evolución de los Cotizantes según Sexo y Edad 2002 vs 2007 Beneficiarios Evolución de los Cotizantes según Sexo y Edad 2002 vs 2007 26,1% 7,3% Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo, a partir de la información del Archivo Maestro de Beneficiarios de diciembre de 2002 y septiembre de 2007.

Evolución Principales Rubros Operacionales 2002 – 2007 Situación Financiera Evolución Principales Rubros Operacionales 2002 – 2007 Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo a partir de la información del Archivo Maestro de Beneficiarios.

Evolución Cumplimiento Estándares Legales Situación Financiera Evolución Cumplimiento Estándares Legales Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo con información acumulada a junio de cada año.

Evolución Plazos Promedio de Pago Situación Financiera Evolución Plazos Promedio de Pago Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo con información acumulada a junio de cada año.

Reclamos Reclamos de Beneficiarios de Isapre Tramitados en la Superintendencia y en Isapres 2002 a 2007 Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Subdepto. de Análisis y Gestión de la Información. Entre Ene-Oct 2004 y Ene-Oct 2007, los reclamos tramitados en la Superintendencia y en las Isapres disminuyeron en un 65,6% y un 62,2%, respectivamente.

Casos GES a Octubre de 2007 56 primeros problemas de salud

Distribución % problemas de salud según tipo de atención en Fonasa e Isapre Octubre de 2007

Distribución de Beneficiarios y Casos Ges en Fonasa e Isapres por Grupos de Ingreso

Evolución TASA de Reclamos AUGE Período Julio 2005 - Septiembre 2007 ISAPRES - FONASA Período Julio 2005 - Septiembre 2007 Reclamos contra Isapres Reclamos contra FONASA (1) 169 1804 TRAMITADOS EN LAS ISAPRES - 13% 52% 155 122 1184 TRAMITADOS EN EL FONASA 28 94 97 100 659 593 - 2,7% 100% 56 TRAMITADOS EN LA SUPERINTENDENCIA 14 35 9 TRAMITADOS EN LA SUPERINTENDENCIA 7 * Tasa calculada por 10.000 beneficiarios * Tasa calculada por 10.000 beneficiarios NOTA: Entre julio - dic. 2006 y enero - Sept. 2007, la tasa de reclamos AUGE tramitados en las isapres y en la Superintendencia, disminuyó en un 13% y 2,7%, respectivamente. NOTA: Entre Julio - Dic. 2006 y Enero - agosto 2007, la tasa de reclamos AUGE tramitados en Fonasa y en la Superintendencia, aumentó en un 52% y 100% , respectivamente. A la fecha no se cuenta con información de reclamos tramitados durante el mes de septiembre de 2007

Variación Gasto en Salud per-cápita Fonasa - Isapres (año 2000 = 100) SIL Prestaciones Gasto en Salud Fuente: Fonasa (Gasto Devengado según Tipo de Beneficio, Página Web) y Superintendencia de Salud (Estado de Resultados de las Isapres).

Variación Brecha del Gasto en Salud per-cápita Fonasa-Isapres Fuente: Fonasa (Gasto Devengado según Tipo de Beneficio, Página Web) y Superintendencia de Salud (Estado de Resultados de las Isapres).

Subsidios en Salud respecto al Ingreso Autónomo del Hogar Por decil de Ingreso Autónomo per-cápita Fuente: Mideplan, Encuesta Casen 2006 y 2003

Desafíos para el Sistema de Salud Persistir en la búsqueda de mejores sistemas para gestionar las redes asistenciales públicas y privadas, promoviendo el cambio del modelo de atención, compartiendo el riesgo en salud entre seguros y prestadores, conteniendo los costos y agregando valor a los sistemas de atención de los usuarios de fonasa e isapres. Insistir en la promoción del uso de las GES y EMP en el Sistema de Salud, brindando toda la información necesaria y estimulando el empoderamiento ciudadano a través del reclamo. Dar mayor transparencia y comparabilidad a los planes de salud privados y público, aprovechando avances tecnológicos y gestionando nuevos sistemas de información que al estimular la competencia permitan generar nuevos y mejores beneficios para los usuarios.

Transparencia y estandarización de planes Documentos Contractuales estándares - Contrato y declaración de salud únicos - Planes Uniformes: LE, Preferentes, Cerrados CONTRATOS COMPRENSIBLES TRANSPARENCIA OFERTA PLANES PLANES COMPARABLES Seleccionar un plan de salud Cartillas Valorizadas de Prestaciones - Supercartilla - Selección Prestaciones Adicionales Buscador Electrónico de Planes Persona Selección de Prestaciones Adicionales ARANCELES TRANSPARENTES SEGMENTACIÓN PRESTADORES TRANSPARENCIA TOPES Y PRECIOS Utilizar el plan de salud Procedimiento de Incorporación Prestaciones Adicionales al Arancel Clasificador de Planes: indicador de cobertura efectiva

Desafíos para el Sistema de Salud Iniciar el proceso de implementación de la garantía de calidad a través de la acreditación de prestadores institucionales y la certificación de los profesionales de la salud, especialmente médicos y odontólogos Avanzar en soluciones integrales y de largo plazo para la tercera edad con el propósito de disminuir los riegos de discriminación y de desprotección sanitaria y financiera en todo el Sistema de Salud. Perfeccionar el marco normativo con el fin de mejorar la equidad regulatoria en la protección de derechos de los beneficiarios de fonasa, isapres y fuerzas armadas.

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