The Chronic Care Model and Disease Management The Chronic Care Model and Disease Management. El modelo de atención al paciente crónico y la gestión de patologías. Josep Comín-Colet, Cardiólogo Servicio de Cardiologia Profesor Asociado del Departamento de Medicina Universidad Autónoma de Barcelona Coordinador de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca del Hospital del Mar Programa Integrado de Insuficiencia Cardiaca Mar-Litoral (Barcelona) MODELS OF CARE FOR CHRONIC PATIENTS: Beyond disease management programmes. MODELOS DE ATENCIÓN PARA PACIENTES CRÓNICOS: Más allá del programa de gestión de patologías. Programa ITERA. II Curso de Formación: “Cómo iniciar y desarrollar un aunidad de insuficiencia cardiaca multidisciplinaria: un paso adelante” Hospital del Mar. Barcelona,20 y 21 de Marzo 2009

El Universo del Paciente Crónico ¿Por qué necesitamos un nuevo modelo para la atención del paciente crónico?

78 años, diagnosticado de IC además de HTA, DM y MPOC En la última visita a urgencias, se le retiraron los IECA y Betabloqueantes que se habían iniciado en el ingreso por “efectos secundarios” 1 ingreso y 3 consultas en urgencias por IC en el último mes, no se presentó a la consulta del cardiólogo No ha recibido información de su enfermedad y en la visita del médico de familia sigue sintomático con lo que lo deriva de nuevo a UCIAS el mismo día en que tenia programada el Ecocardiograma

78 años, diagnosticada de IC además de HTA y DM 1 ingreso por IC: incluida en un programa integral de IC por lo que se ha realizado ecocardiograma y coronariografia diagnóstica (FE 32% , coronarias sanas) y se halla en fase de titulación de betabloqueantes e IECA de forma ambulatoria Su cardiólogo informa a través de la historia clínica electrónica a su medico de familia sobre la necesidad de programar un seguimiento de su perfil lipídico y la posibilidad de incluirla en un programa de paciente experto Ha recibido formación sobre la IC y la DM. Acude a la consulta con sus cuadernos de autoregistro para ambas patologías Sufrió una descompensación que ella misma controló al aumentar diuréticos tal y como le habían aconsejado. Su medico de familia programa control de iones y función renal después del episodio

Deficiencias del Sistema y Barreras para el Éxito La “Tiranía de lo Urgente”

SISTEMA DISEÑADO PARA PATOLOGIA AGUDA Subestimación de la carga Económica y Personal de las Patologías Crónicas Visitas Breves dirigidas a lo agudo Ausencia de Planificación de las Intervenciones Pobre Adherencia a las Guías de Clínicas Nula dedicación a potenciar el autocuidado del paciente Atención Fragmentada sin Coordinación Especialistas-Atención Primaria Concentración de las actividades en el facultativo y no en personal no facultativo

Nuevo Concepto Para la Patología Crónica Chronic Care Model Nuevo Concepto Para la Patología Crónica

JAMA 2002;288(14):1775

“Disease Management Programs” para la IC ¿Los Necesitamos? “Crossing the Quality Chasm”

Aplicación del Chronic Care Model Pacientes Alta Complejidad Pacientes Alto Riesgo - Riesgo + Prevención 1aria y 2aria

“CARE GAP” 33 21 17 62 37 36 87 0% 50% 100% Diu ACEI ßB Dig Nit Ca A SPN ABD Komajda M et al. Eur Heart J 2003;24(5):442 “CARE GAP”

Insuficiencia Cardiaca Elementos del Chronic Care Model en los Programas de Gestión de Patologias Insuficiencia Cardiaca

Integrated Disease Management Programs

Disease Management Programs Self Management Changes in Health Care Delivery Access To Specialized Care Evaluation of Outcomes Evidence-based Management

To COACH or not to COACH… Do all components of the chronic care model contribute equally to quality improvement?* Self Management Being observed increases the standard of care Changes in Health Care Delivery Access To Specialized Care Usual care may not be “usual” Acceptance to enrollement may affect results Evaluation of Outcomes Evidence-based Management *Jt Comm J Qual Saf 2004;30(6)303

Objetivos Programas de Gestión IC “HIGH TOUCH” Mejorar Autocuidado-Educación Detección precoz Cumplimiento Soporte Coordinación Cuidados “HIGH TECH” Mejorar Indicación Drogas Dispositivos Intervenciones Invasivas 18

Los elementos CLAVE para el EXITO Abordaje Holístico Atención Primaria Gestoras de Casos Servicios Soporte Cuidado & Coordinación Enfermeras IC Complejidad Cardiólogo 19

Componentes Claves de los Programas de Insuficiencia Cardiaca ¿Cómo Concretar el Chronic Care Model?

Disease Management Programs & The Chronic Care Model Self Management Support Changes in Health Care Delivery Decision Support Clinical Information Systems Evidence-based Management Decision Support Evaluation of Outcomes Health Care System Community Resources

Conclusiones El abordaje de los pacientes con patología crónica como la IC requiere una transformación de nuestra forma de relacionarnos con ellos El Chronic Care Model establece un marco adecuado para desarrollar los cambios necesarios para estos pacientes Los programas de gestión de la IC se articulan a partir de los elementos del CCM Existen otros modelos de atención al paciente crónico en función de su riesgo y su complejidad

jcomin@hospitaldelmar. cat www. hospitaldelmar jcomin@hospitaldelmar.cat www.hospitaldelmar.cat/insuficiencia-cardiaca itera@secardiologia.es

Self-Management

Call Center & Paciente Experto 25

Document de Treball Document de Treball ANNEX 2 Professionals que han participat en l’elaboració Subdirecció General de Planificació Sanitària Tresserras Gaju, Ricard Direcció del Pla Director de les Malalties de l’Aparell Circulatori. Pla d’Atenció a la Malaltia Cardiovascular. Masià Martorell, Rafael Coordinació del Grup de treball d’experts Lupón Rosés, Josep Secretaria del Grup de treball d’experts Comín Colet, Josep Administració i suport. Pedro Vilalta, Maria Antònia Professsionals. Armengol Castells, Xavier Bayés Genis, Antoni Benet Rodriguez, Carles Beni Pardo, Carme Cabau Rúbies, Jacint Casademont Pou, Jordi Casas, Carme Esgueva de Haro, Neus González Fernández, Beatriz Manito Lorite, Nicolás Picas Vidal, Josep Manuel Reig Barbe, Josep Roig Minguell, Eulàlia Roure Fernández, Júlia Valdovinos Perdices, Pilar PLA D’ATENCIÓ INTEGRAL A LA INSUFICIÈNCIA CARDÍACA A CATALUNYA. DOCUMENT DEL GRUP D’EXPERTS. Departament Salut Barcelona, juny del 2006 Document de Treball Document de Treball 26

Guia de Práctica Clínica Informatizada CAP de Barcelona Integrada eCAP Usada por MF Enfermeras AP Call Center Enlace & GC Próximo Acceso UIC Función Base de datos Historia Clínica Toma de decisiones algorítmica basada en evidencia Si la guia s’ha activat de forma automàtica, es pot cancel·lar si no és el moment adequat 27

GPC MF Diagnóstico & Tratamiento Si el professional ho desitja pot realitzar i registrar una exploració més exhaustiva per un diagnòstic més precís i estratificació de gravetat. Formulari que permet registrar: Constants Anamnesi i exploració Consentiment informat Hospitalitzacions Proves complementàries Comentaris Els valors més recents d’aquestes dades registrades a eCAP arriben al formulari. Un cop registrades les dades, tornen a eCAP actualitzant les variables corresponents. S’han hagut de crear variables noves a eCAP específiques d’IC: Tipus IC, Classe funcional… El MEAP és el mateix que ve de la visita: el que afegim des d’aquesta pantalla o d’altres de la guia, queda actualitzat a eCAP. El registre de la majoria de dades és opcional: Poques variables són necessàries per continuar! 28

GPC Enfermería Educación & Evaluación Autocuidado Es pot treballar opcionalment algun dels items d’educació en funció dels criteris d’infermeria o continuar la guia que permet avançar cap a la finalització de la guia. 29

Historia Clínica Informatizada & Conexión con AP IMASIS

Evaluación de Resultados Tasa (Re)-Admision 1er Año “Usual care” 50% UIC CCEE Enf IC Tiempo Parcial 2000 (RCT) 36% H Dia Enf IC Full Time Camas Agudos 2003 28% Equipo Multidisciplinar2004 20% Coordinación Enf IC Intrahospital 2005 Coordinación AP 2005-2006 14-12% Efecto “dosis dependiente” 31

Sistematización de la Intervención Potenciar Intervención No-Facultativos

Intervención Multidisciplinar

Coordinación con Atención Primaria