Psicopatología de la conciencia Mónica florido rodríguez Mir-2 Supervisor: dr. José maría Martín Jiménez

Mi propio cuerpo es consciente para mí, así como mi existencia, y al mismo tiempo lo veo con los ojos y lo toco con las manos. El cuerpo es la única parte del mundo que es simultáneamente sentida por dentro y en la superficie percibida. Es un objeto para mí y yo soy ese cuerpo mismo. K. Jaspers.

definición Función psíquica que posibilita el conocimiento y la percatación del sí mismo y del ambiente. Además, a través de la conciencia, percibimos como trabajan el resto de funciones psíquicas. Henry Ey: campo de la conciencia como la organización de la experiencia sensible actual, que integra la presencia en el mundo, la representación actual del orden objetivo y subjetivo y la construcción del presente. Da una definición más amplia de la conciencia, no limitándose solo a lo que define la lucidez y claridad del campo de la conciencia. Es difícil la determinación psicopatológica de la conciencia, ya que en su definición o en su exploración es preciso considerar otras áreas del conocimiento psíquico como la atención o la orientación.

Definición historia Bleuler: la conciencia es el “conocimiento del propio yo” Störing llama “conciencia racional” a aquel estado en el que una vivencia psíquica tiene lugar con tal claridad que puede ser concebida con el pensamiento y distinguida de otras vivencias, siendo posible hablar de ella de un modo significativo. Sharfetter, la conciencia es un término abstracto que no debe ser entendido como sapiencia acerca de uno mismo o del mundo. La conciencia siempre aparece referida a algo, resaltando su dimensión social. Jaspers entiende por conciencia la interioridad real de la conciencia (en oposición a la exterioridad del proceso biológico explorable); en segundo término, la escisión sujeto-objeto: y en tercer lugar, el conocimiento de la conciencia en torno a ella misma.

Definición historia Faber y Churchland, proponen tres subdivisiones básicas de la conciencia, que pueden favorecer el entendimiento de la misma: Conciencia de la conciencia. Relación entre observador y fenómeno observado. Alguien es consciente de algo. Altas facultades. Atención, razonamiento y autocontrol. Estados de conciencia. Con sus diversos grados. Función psíquica que posibilita el conocimiento y la percatación del sí mismo y del ambiente. Además, a través de la conciencia, percibimos como trabajan el resto de funciones psíquicas.

Bases anatomofisiológicas Funciones mentales que requieren la experiencia interna de la conciencia: Planificar estrategias Ejecutar planes Dirigir la atención Recuperar recuerdos Todas ellas están relacionadas con la CORTEZA PREFRONTAL, aunque también hay otras áreas relacionadas. Campos oculares frontales. Relacionados con la dirección de la atención espacial. Corteza lateral frontal. Relacionada con la planificación y el establecimiento de prioridades. Corteza orbito frontal. Relacionada con las funciones emocionales y motivacionales.

Bases anatomofisiológicas El principal sistema neuroanatómico relacionado con la conciencia es la formación reticular (se extiende desde el tallo encefálico bajo, atraviesa el mesencéfalo y el tálamo, y se difunde por la corteza cerebral). El sistema reticular activador ascendente parece mantener un estado de alerta imprescindible para el inicio de la atención, como base del conocimiento y de la acción. Sus conexiones con los núcleos intralaminares del tálamo excitan el cerebro en su conjunto, en especial la corteza cerebral. Parece ser que el núcleo intralaminar de ambos tálamos y la actividad surgida en su entorno mas cercano, cobran especial relevancia para posibilitar la existencia de la llamada conciencia subjetiva. La formación reticular, por sí sola no determina la conciencia. Ésta viene determinada por diversas estructuras (corteza, tálamo,, etc.) y diversos factores (humorales, endocrinos, sensoriales, etc.) La estimulación eléctrica de la porción mesencefálica, protuberancial o medular de la formación reticular provoca una activación inmediata de la corteza cerebral. Una lesión grave de estas áreas desencadena un estado de coma, la intensidad de dichas lesiones determina las manifestaciones clínicas desde la confusión al coma. Parece ser que la estimulación de la porción mesencefálica de la formación reticular es la responsable del estado normal de vigilia del cerebro, mientras que la porción talámica activa determinadas zonas especificas de la corteza. Además de una activación general, la formación reticular ejerce una acción selectiva sobre ciertas áreas cerebrales para dirigir la atención cuando es necesario. Asimismo, a través del haz reticuloespinal, regula el tono muscular.

Bases anatomofisiológicas Estado de conciencia y estado de vigilia no son términos sinónimos. La vigilia supone un estado más primitivo, que descansa directamente sobre la activación de la formación reticular, mientras que la conciencia supone la integración de todos los impulsos sensoriales, que determinan la comprensión de uno mismo y el conocimiento del ambiente circundante.

Bases anatomofisiológicas Sustancias químicas relacionadas con la conciencia y la actividad cortical y subcortical subyacente: entre ellas, aminoácidos (glutamato, aspartato y ácido gammaaminobutírico [GABA]), neuropéptidos y monoaminas. De este modo, la hiperactivación (arousal) se ha asociado a una disminución de noradrenalina, serotonina y dopamina unida a un incremento de acetilcolina. Pruebas complementarias: Electroencefalograma Técnicas de neuroimágen funcional y estructural: CT, PET y RMN. Sin duda se necesitan mas estudios que abran nuevas puertas al conocimiento de la conciencia, para sí poder entender toda su globalidad y complejidad.

CONCIENCIA VIGIL - Oscilaciones reguladas por el propio organismo. - “modo de encontrarse” la nitidez (eje claridad/obnubilación). “nivel de conciencia” TRASTORNOS CUANTITATIVOS la amplitud o campo (eje estrechamiento/apertura) TRASTORNOS CUALITATIVOS la conciencia del yo. Hipervigilancia Estado de vigilia Somnolencia Obnubilación Estupor Coma La conciencia es una función rítmica y fluctuante en la que se diferencian dos fases: la onírica y la vigil. Las alteraciones que se describen en este epígrafe solo se refieren a la conciencia vigil. Dentro del grupo de las alteraciones cuantitativas de la conciencia abordaremos el estado de conocimiento del ambiente y, mas en concreto, su vertiente cuantitativa (estado vigil). En el sujeto normal y totalmente despierto la intensidad de la conciencia varía de forma considerable. Estas oscilaciones son reguladas por el propio organismo (autorregulación del ritmo sueño-vigilia y de la actividad básica), pero, además, dependen del “modo de encontrarse” del sujeto; así, por ejemplo, cuando se realiza una tarea difícil o cuando se experimentan emociones intensas como el miedo, el nivel de conciencia es muy alto, todo lo contrario sucede cuando se el individuo se halla realizando una tarea trivial o está aburrido.

Exploración Autoobservación del sujeto Entorno clínico Entrevista psiquiátrica Observación de su comportamiento. Su capacidad de atención: de fijar y mantener la atención. Su conducta motora: agitación, inhibición, etc. Su reactividad afectiva La presencia o ausencia de elementos delirantes y/o alucinatorios. Anamnesis: Existencia o ausencia de enfermedades somáticas concomitantes que puedan asociarse con la alteración del nivel de conciencia Antecedentes de enfermedades psiquiátricas Antecedentes de consumo de fármacos o de tóxicos. Exploración (TCE, alteraciones cardiovasculares y pulmonares, trastornos metabólicos y endocrinológicos, y otras menos frecuentes, como enfermedades del tejido conjuntivo)

Alteraciones de la nitidez TRASTORNOS CUANTIATIVOS SOMNOLENCIA, LETARGIA O SOPOR: Consiste en la dificultad para mantener la alerta, a pesar de los esfuerzos del sujeto, que es capaz de reaccionar frente a estímulos externos. Se debe diferenciar de la sensación subjetiva de sueño en los sujetos sin alteraciones del sensorio. OBNUBILACION: Es un nivel menor de lucidez, en el cual resulta difícil extraer al paciente de su estado. Generalmente el sujeto permanece dormido, pero puede presentar episodios de excitación e irritabilidad. Todas las funciones psíquicas se encuentran perturbadas, evidenciándose fundamentalmente distraibilidad, confusión y desorientación constantes. SOMNOLENCIA: . El paciente presenta apatía, enlentecimiento y sueño. Si se le deja solo se duerme, pero se le puede despertar llamándole o tocándole. Cuando se despierta se encuentra al principio extrañado, pero luego en muchas ocasiones está parcialmente orientado. Si el enfermo todavía es capaz de hablar, la articulación de su lenguaje casi siempre es deficiente. No muestra ya manifestaciones espontáneas, sólo escasos movimientos de defensa, de retirada o de rectificación de su postura. Los reflejos están conservados, si bien el tono muscular se halla algo disminuido, y con él los reflejos tusígeno y deglutorio. OBNUBILACION: Casi siempre va acompañada de somnolencia, falta de espontaneidad y lentificación. El paciente entiende ordenes sencillas, como dar la mano o mostrar la lengua, y las obedece, aunque muy lentamente. La mayoría de las veces no presta una atención ordenada al entorno; en otras, se muestra parcialmente desorientado. Las manifestaciones verbales son escasas, se mantiene silencioso o murmura unas pocas palabras. La obnubilación es el debilitamiento ligero del nivel de conciencia durante el cual los estímulos exteriores precisan de una cierta intensidad para hacerse conscientes, y el pensar discurre con alguna dificultad y de un modo incompleto, sin que por ello llegue a existir una falta de reconocimiento acerca de la situación. (Bleuler)

Alteraciones de la nitidez TRASTORNOS CUANTIATIVOS ESTUPOR: En este estado, los pacientes sólo son capaces de alcanzar un ligero nivel de alerta ante estímulos muy intensos. El paciente suele permanecer inconsciente, inmóvil, los reflejos osteotendinosos y el tono muscular están muy disminuidos y la respiración es lenta y profunda. COMA: El sujeto en coma no responde a ningún tipo de estímulo y está profundamente inconsciente. Si el coma progresa evoluciona a muerte cerebral. Precoma: reflejo pupilar y corneal conservado. Reflejos cutáneos y tendinosos periféricos ausentes.. Coma: se extingue el reflejo corneal y finalmente el pupilar. Midriasis. Alteraciones respiratorias. ESTUPOR: Sólo se puede despertar al paciente con gran esfuerzo, mediante estímulos intensos. No se obtienen manifestaciones verbales, y la mayoría de las veces ni siquiera sonido que expresan dolor. COMA: Es la forma mas prolongada de suspensión global de la actividad de la conciencia. El tono muscular está muy disminuido. El precoma y los cuatro estadios de coma se diferencian en función de los signos neurológicos y los registros electroencefalográficos. En el precoma se mantienen conservados el reflejo pupilar a la luz y el reflejo corneal, mientras que están ausentes los reflejos cutáneos (cutaneoplantar) y los tendinosos periféricos. En el coma se extinguen también el reflejo corneal y, finalmente, el pupilar, y las pupilas casi siempre están dilatadas (midirasis). La mayor parte de las veces también existen alteraciones respiratorias (lentificación, intervalos de apneas y movimientos irregulares)

Alteraciones de la Amplitud TRASTORNOS CUAlitATIVO Estrechamiento del campo de la conciencia: disminución heterogénea en la intensidad de la misma, con la aparición de unos territorios de conciencia “mas oscuros” que otros. Pueden predominar ciertas constelaciones de ideas, que se presentan desconectadas, en mayor o menor grado, del resto de la vida psíquica. La conciencia no se halla obnubilada, pero la comprensión del mundo externo es parcial y errónea. Se rompe la continuidad del flujo normal de ideas, pensamiento percepciones, etc., mientras que la conducta puede ser aparentemente normal. HIPNOSIS: en la cual el estrechamiento de la conciencia es tal que sólo el contacto con el hipnotizador subsiste. Este fenómeno se denomina fascinación. CONCENTRACION ACTIVA; . El ejemplo mas claro es del boxeador “groggy” que sigue en pie golpeando a su rival, pero que cuando acaba el asalto es incapaz de volver a su esquina y no recuerda lo que ha ocurrido. ESTRECHAMIENTO CATATIMICO: . El afecto causante del estrechamiento puede ser el miedo (como ocurre en las catástrofes), un deseo intenso (como ocurre en las personalidades histriónicas), la agresividad (síndrome de amok: "un episodio aleatorio, aparentemente no provocado, de un comportamiento asesino o destructor de los demás, seguido de amnesia y/o agotamiento. A menudo va acompañado de un viraje hacia un comportamiento auto-destructivo, es decir, de causarse lesiones o amputaciones llegándose hasta el suicidio”.OMS). La hipnosis La concentración activa Estrechamiento catatímico: trastornos disociativos

YO CORPORAL YO PSIQUICO YO CIRCUNDANTE Alteraciones de la CONCIENCIA DEL YO YO CORPORAL YO PSIQUICO YO CIRCUNDANTE

Alteraciones de la CONCIENCIA DEL YO YO CORPORAL El yo corporal representa la conciencia o la vivencia de nuestro cuerpo de forma inmediata, además, supone un aspecto imprescindible para comprender el yo global y su dinámica. Fruto de las diversas impresiones sensoriales aparece un esquema corporal. Anosognosia Agnosias Parciales Asomatognosia Mentorales Miembro Fantasma Digitales Sdm. Anton-Babinski Asterognosia Sdm. Gertsmann Prosopoagnosia Hemiasomatognosia Afectiva Autotopoagnosia Ilusiones fisiognomónicas Heautoscopia Alteraciones de la autoidentificacion. Síndrome de Anton-Babinski. Este síndrome supone la pérdida de la noción de la existencia del lado izquierdo del cuerpo o parte de aquellos pacientes que padecen una heimplejía izquierda, de modo que el enfermo no reconoce los miembros afectados e incluso puede llegar a atribuirlos a otras personas. Síndrome de Gertsmann. Se caracteriza por la presencia en un individuo de agrafia, acalculia, apraxia constructiva, agnosia digital y desorientación derecha-izquierda con desorientación del propio cuerpo. Habitualmente se relaciona con lesiones del hemisferio cerebral dominante. Autotopoagnosia. Se trata de la incapacidad para localizar áreas corporales. El enfermo no reconoce una parte de su cuerpo o de uno de sus miembros. Incluso es incapaz de nombrar dicha parte o de señalarla. El paciente puede llegar a ignorar l trastorno y a no inquietarse por carecer de manos o de pies. También llamada síndrome de Pick. Según el propio Pick, las lesiones se localizan en áreas cerebrales parietales bilaterales. Heautoscopia. Etimológicamente significa “verse a si mismo”. Cuando este fenómeno aparece, el enfermo cree estar viendo a su propio doble frente a él o a un lado, observando la visión de su propia imagen corporal como si estuviera reflejada en un espejo.

Alteraciones de la CONCIENCIA DEL YO YO CORPORAL ANOSOGNOSIA: Falta de conciencia de una parte del cuerpo que se encuentra anulada o disminuida funcionalmente. El sujeto no tiene conciencia de que exista una alteración de dicha zona. ASOMATOGNOSIA: Ausencia de reconocimiento del propio cuerpo o partes del mismo. Como la anosognosia, su presencia puede ser indicativa de lesión cerebral parietal o aparecer asociada a delirios en pacientes esquizofrénicos o depresivos. MIEMBRO FANTASMA: Consiste en la falsa percepción de un miembro previamente amputado. HEMIASOMATOGNOSIA. Pérdida de noción (por parte de los pacientes afectados por una hemiplejía) del lado izquierdo del cuerpo. Se pierde el sentimiento de propiedad de dicho hemicuerpo y su apreciación en el espacio. ANOSOGNOSIA. Se trata de un concepto atribuido a Babisnki, quien lo utiliza para describir algunas de las lesiones que aparecen en pacientes afectados por una hemiplejía. El sujeto no tiene conciencia de que exista una alteración de dicha zona. Para poder hablar con propiedad de una anosognosia se considera imprescindible la integridad de los sistemas sensoriales. ASOMATOGNOSIA: Recogiendo la opinión de varios autores afirman que este cuadro constituye una auténtica desrealización, y debe incluirse en las ideas delirantes de negación, aunque resulta indudable la existencia de una alteración de la imagen corporal del individuo. MIEMBO FANTASMA: La persona afectada ignora que su miembro está amputado, e incluso describe diversas sensaciones en el mismo. No se experimenta con miembros ausentes de forma congénita.

Alteraciones de la CONCIENCIA DEL YO YO CORPORAL AGNOSIAS PARCIALES. Alteraciones del reconocimiento de los objetos. Se producen sin que medien déficit intelectuales o alteraciones de la conciencia, el paciente capta los estímulos y es consciente de ello, pero no identifica el objeto captado a través de sus receptores y de su experiencia previa. Las agnosias son un genuino trastorno neurológico. Mentoorales Digitales Asterognosia PROSOPOAGNOSIA. Consiste en la incapacidad del enfermo para reconocer caras ya conocidas o familiares. Suele asociarse a lesiones bilaterales de la región occipitotemporal medial (implicada en la visión). Esquizofrenia. AGNOSIAS PARCIALES; Agnosias mentoorales y digitales. incapacidad para reconocer los dedos de la propia mano (agnosia digital), o para reconocer la boca o el mentón específicamente (agnosia mentooral de Von Angyal). Asterognosia. Fracaso para reconocer objetos por e tacto sin utilizar otras modalidades sensoriales. Suelen aparecer en lesiones del cuerpo calloso o en síndromes de desconexión entre ambos hemisferios. PROSOPOAGNOSIA: Prosopoagnosia afectiva. Aparece en actuaciones muy estresantes. Ilusiones fisiognomónicas. Es la tendencia a dotar de una determinada fisionomía a los objetos del entorno. Alteraciones de la autoidentificación.

Alteraciones de la CONCIENCIA DEL YO YO psíquico La conciencia acerca del propio yo es la certeza, por parte del sujeto vigil y lúcido, de que “yo soy yo mismo”. En virtud de la conciencia de nuestro yo psíquico somos capaces de considerar todas nuestras actividades psíquicas como emanadas de nosotros mismos y, por tanto, como nuestras. Jaspers considera cuatro caracteres formales a la conciencia del yo: La conciencia de existencia y actividad de uno mismo. La conciencia de ser una unidad en cualquier momento dado. La conciencia de continuidad de identidad (yo soy el mismo siempre). La conciencia de estar separado del entorno, de los limites del yo. Esto es, la demarcación del yo. Kurt Schneider reúne estos caracteres bajo la denominación de conciencia de la propia personalidad, y añade otro carácter, la conciencia de la propia existencia, al cual considera una subforma de la conciencia de actividad.

Alteraciones de la CONCIENCIA DEL YO YO psíquico Trastorno de la identidad del yo. El sujeto pierde la conciencia de quién es y de cuál es su historia. Trastorno del gobierno del yo. Se trata de una dificultad para percibir la sensación de que uno es capaz de dirigir sus propias acciones, pensamientos y deseos. Despersonalización. Se trata de la experiencia displacentera de cambio de uno mismo que se acompaña de sentimientos de extrañeza e irrealidad. Trastorno de la identidad del yo. Este trastorno, que aparece típicamente en la esquizofrenia y en la demencia, puede dar lugar a la formación secundaria de delirios como el delirio de falsa filiación. Identidad del yo: se manifiesta por el sentimiento de ser idéntico, de ser el mismo en el mismo tiempo. Trastorno del gobierno del yo. Aparece en la esquizofrenia. Despersonalización. Este fenómeno puede aparecer tanto en pacientes orgánicos y psicóticos, como en pacientes neuróticos, siendo cualitativamente diferente, ya que mientras en estos últimos predomina el sentimiento de extrañeza, la perplejidad y la confusión caracterizan a los dos primeros.

Alteraciones de la CONCIENCIA DEL YO YO circundante Desrrealización: Se trata de la sensación de extrañeza experimentada frente al mundo externo, que se percibe cambiado. Suele acompañar al fenómeno de la despersonalización. Asterognosia Prosopoagnosia Alteraciones del yo personal. La conciencia del yo personal es el resultado de la integración unitaria del yo corporal y del yo psíquico. Alteraciones del yo personal: Vivencia del cuerpo disociado, vivenciando éste como un objeto extraño al propio yo. Vivencia del yo ausente de alma; solo se vivencia el cuerpo. Experiencia del yo personal como totalmente roto, hendido o escindido. Desdoblamiento del yo, en ocasiones acompañado de heautoscopia, de personalidad alternante, de vivencia de transformación e incluso de inexistencia personal.

Alteraciones complejas ALTERACIONES MIXTAS DE LA NITIDEZ DE LA CONCIENCIA Y DE LA CONCIENCIA DEL YO ALTERACION MIXTA DEL CAMPO DE LA CONCIENCIA Y LA CONCIENCIA DEL YO ALTERACION MIXTA DE LA NITIDEZ Y LA AMPLITUD DE LA CONCIECIA

NITIDEZ Y CONCIENCIA DEL YO Alteración MIXTA NITIDEZ Y CONCIENCIA DEL YO Estados Confusionales. Confusión y Delirium. Se caracterizan por la alteración de la conciencia, de la atención, fallo de las funciones cognitivas y emocionales, presencia frecuente de alteraciones de la percepción. Identidad patogénica: siempre subyace una causa orgánica. Inicio súbito Falta de sistematización delirante Repercusión mas o menos intensa del estado general Duración relativamente corta Posibilidad de restitutio ad integrum. Fluctuación de los síntomas a lo largo del día, empeorando por la noche. Triada clásica: Afectación de la conciencia. Cuadro alucinatorio. Alteración de la psicomotricidad. La combinación de la disminución del sensorio con alteración de la conciencia del yo, provoca una falla generalizada de las funciones psíquicas, caracterizada por una pérdida en la capacidad de discriminación de los contenidos psíquicos subjetivos (imaginación, recuerdos, etc.) de aquellos que resultan de la percepción del mundo exterior. En estas circunstancias no es extraño que puedan irrumpir las alucinaciones, fundamentalmente visuales, en el mundo que el individuo distingue como objetivo. Triada: Afectación de la conciencia. El sujeto no presta atención a lo que le rodea. Cuadro alucinatorio. Vive con gran componente emocional escenas perceptivas dramáticas y fantástica, y puede incluir en ellas elementos de su entorno (ilusiones). Alteración de la psicomotricidad. En ambos sentidos: disminución o agitación intensa. Los factores de riesgo mas importantes para sufrir un cuadro de este tipo son: la edad avanzada, la enfermedad cerebral previa, el consumo crónico de tóxicos, o de fármacos, pacientes que estén ingresados en una unidad de cuidados intensivos, especialmente tras intervenciones cardiacas, o tras una contusión.

NITIDEZ Y CONCIENCIA DEL YO Alteración MIXTA NITIDEZ Y CONCIENCIA DEL YO Estados Crepusculares. Estrechamiento o restricción. La actividad consciente queda concentrada en un solo objeto o grupo de objetos, estando desenfocado todo lo que queda fuera. Sugiere la presencia de una separación entre los elementos cognoscitivos y los comportamientos mentales, estando abolidos los primeros, mientras que la conducta aparenta normalidad. Confuso y Perseverante Inicio y final bruscos Perplejidad Duración variable entre pocas horas y semanas. Automatismos en su conducta Alucinaciones Más raramente impulsiones, siendo ésta la base patogénica de la fuga por estado crepuscular. Estado de animo variable. Psicomotricidad anodina, exaltada o disminuida. Amnesia postcrítica Automatismos en su conducta (conducta involuntaria, sin base ideatoria, en cortocircuito. Incluye automatismos masticatorios, faciales o mímicos, gestuales, deambulatorios y verbales Etiología orgánica: Epilepsia, traumatismos craneales, hipoxia, intoxicaciones y abstinencia de ciertas sustancias. Origen psíquico: hipnosis, estados de gran concentración, emociones intensas, histeria, fugas psicógenas, sonambulismo, terrores nocturnos.

Campo de la conciencia Y CONCIENCIA DEL YO Alteración MIXTA Campo de la conciencia Y CONCIENCIA DEL YO La personalidad múltiple supone una alteración en la identidad del yo a la que se asocia un estrechamiento de la conciencia. Clínicamente se traduce en la existencia de dos o más personalidades, cada una con características diferenciadas, que de forma recurrente pueden ir tomando el control de la conducta. Invariablemente, se describe la presencia de amnesias localizadas, incompletas y extensas.

Nitidez y amplitud de la conciencia Alteración MIXTA Nitidez y amplitud de la conciencia Los estados lúcidos o de hipervigilancia se caracterizan por la vivencia de claridad y amplitud de la conciencia, como si el sujeto se hubiera liberado de un freno previo, puede asociarse a un aumento de la actividad motora y verbal. En realidad no se trata únicamente de una alteración de la conciencia, sino de una exaltación de las funciones sensitivas, motoras, cognitivas y afectivas. En individuos normales constituyendo las “experiencias místicas”, tras el consumo de estimulantes (anfetaminas, alcohol, LSD, cannabis, etc.) En el aura epiléptica, En las fases iniciales de algunos subtipos de esquizofrenia Fundamentalmente, en los accesos maniacos. Cuando el estado de hipervigilancia es máximo se denomina “hiperfrenia”. Suele aparecer en estados de excitación psíquica extrema. Se trata de una percepción mas vivaz y de una repercusión emocional mas intensa, donde el vivenciar parece centrarse, de un modo nuevo en aspectos distintos de los habituales y cotidianos.

Psicopatología de la memoria Mónica florido rodríguez Mir-2 Supervisor: dr. José maría Martín Jiménez

Tienes que empezar a perder la memoria, aun cuando sólo fueran pequeños fragmentos para darte cuenta de qué es lo que la memoria hace en nuestras vidas. La vida sin memoria no es vida… Nuestra memoria es nuestra coherencia, nuestra razón, nuestros sentimientos, incluso nuestra acción. Sin memoria, no somos nada… L. Buñuel

definición La memoria es una función compleja mediante la cual se almacena información proveniente de estímulos externos e internos y posteriormente puede recordarse. Es la capacidad de actualizar algo sucedido en el pasado. La memoria es producto del aprendizaje, y el aprendizaje no puede permanecer en el tiempo sin memoria. COMPONENTES: Fijación o registro de la información, Conservación, Evocación de lo almacenado y Reconocimiento Reconocimiento, que es la sensación de familiaridad que se experimenta cuando evocamos la información almacenada o cuando ésta se nos vuelve a presentar.

TIPOS DE MEMORIA Memoria inmediata. Se refiere a la memoria de aquello que ha ocurrido apenas unos segundos antes. Algunas regiones que guardan una relación directa con la capacidad de retención inmediata implican estructuras corticales (superiores) y subcorticales (inferiores). Memoria reciente. Se refiere a aquello que ha ocurrido varios minutos o varias horas antes. Se relaciona con la función de conservación o almacenamiento de la información. Memoria remota. Recoge la experiencia y acontecimientos pasados en la vida del sujeto. Se relaciona con la función de evocación. Está relacionada con otras funciones cerebrales, como afectividad y pensamiento, y por tanto, ampliamente influida por factores emocionales y psicológicos. MEMORIA INMEDIATA Se relaciona con la función de registro de la información. Requiere que las funciones de percepción, atención y conciencia estén intactas. Se examina a través de lo que el paciente identifica y reproduce (p. ej., repetición de dígitos o palabras). MEMORIA RECIENTE Refleja la capacidad de adquirir y retener nueva información. Puede explorarse a través de lo que el paciente recuerda, identifica y reproduce (p.ej., pidiéndole al sujeto que nos nombre los dígitos o palabras de la prueba anterior). MEMORIA REMOTA Refleja la capacidad para recordar información sobre hechos ocurridos en un tiempo distante. Se examina a través de lo que el paciente recuerda e identifica (p. ej., preguntas acerca de su biografía, acontecimientos sociopolíticos remotos, etc.)

El olvido Nuestra capacidad mnésica es limitada, por lo que necesitamos olvidar o no almacenar gran parte de la información a la que tenemos acceso. En un proceso normal, este olvido viene caracterizado por factores como la motivación, intereses personales, la frecuencia con la que la persona ha estado expuesta a la información, etc. Sin embargo, en los procesos patológicos el olvido es involuntario; es decir, la selección de lo que se olvida no la realiza la propia persona (cierto grado de olvido involuntario puede ser considerado en todos los individuos).

ALTERACIONES CUANTITATIVAS Amnesias Hipermnesias ALTERACIONES CUALITATIVAS Paramnesias

amnesia Incapacidad para memorizar, de forma total o parcial, una información o un periodo de la vida del individuo. Amnesia anterógrada: de fijación Amnesia retrógrada: de evocación. Amnesia lacunar: localizada (p. ej. Confusión, coma) Amnesia sistemática. Amnesias cualitativas parciales. Amnesias selectivas. Amnesias según la evolución. Reversibles, Irreversibles, Amnesias progresivas Amnesias periódicas Amnesia anterógrada. También llamada amnesia de fijación. Se refiere a la pérdida de memoria que afecta al período cronológico consecutivo a la aparición del trastorno. Se traduce en una incapacidad para aprender nueva información, se la denomina “olvido sucesivo” porque parece que el paciente olvide al mismo ritmo en que se suceden los acontecimientos. Afecta a la memoria reciente. Se relaciona con la dificultad para aprender y adquirir nuevos conocimientos. Amnesia retrógrada. También llamada de evocación. Se refiere a la pérdida de memoria que abarca el período previo a la aparición del trastorno. Se traduce en incapacidad para evocar la información previamente aprendida. Afecta a la memoria remota. Según la ley de Ribot, los recuerdos se pierden en orden inverso a su adquisición. A menudo se acompaña de amnesia anterógrada. Amnesia lacunar. Se llama también amnesia localizada y se refiere a una pérdida parcial de la memoria que abarca un período de tiempo completo. Este término se utiliza específicamente para referirse a la amnesia observada en un paciente relativa a un período de trastorno de la conciencia (confusión, coma). Amnesia sistemática. Afecta a recuerdos entre los que no existe ninguna asociación de tipo temporal, y que no se hallan ligados por un contenido o componente afectivo común. Amnesias cualitativas parciales. Son aquellas que se dan sobre los recuerdos ligados a una determinada función sensorial (vista, oído, olfato, etc.); son producidas casi siempre por lesiones orgánicas, aunque también pueden ser de naturaleza psicógena. Amnesias selectivas. Se caracterizan por la imposibilidad de evocar voluntariamente determinados recuerdos, que no se han destruido, puesto que son evocados involuntariamente bajo los efectos de la hipnosis. Las amnesias progresivas se observan sobre todo en los procesos demenciales, y evolucionan en extensión abarcando progresivamente los recuerdos mas antiguos siguiendo la denominada ley de Ribot, esto es, los primeros afectados son los más recientes e inmediatos. Las denominadas amnesias periódicas son amnesias disociativas que suelen aparecer en los trastornos de personalidad múltiples o alternantes y que se caracterizan porque determinados recuerdos no sobreviven a la crisis y, sin embargo, pueden ser recordados en una crisis análoga.

Amnesia Síndromes amnésicos de causa orgánica El síndrome amnésico se caracteriza no sólo por el déficit de memoria, sino porque éste ocurre en ausencia de demencia o delirium. Suelen cursar con alteración importante de la memoria reciente y conservación de la memoria inmediata. La memoria remota también suele estar afectada. Síndrome de Korsakoff. Lagunas alcohólicas. Amnesia secundaria a accidentes cerebrovasculares. Amnesias postraumáticas. Amnesia global transitoria. Amnesia posterapia electroconvulsiva. Se han reseñado un número considerable de estructuras neuroanatómicas como sustrato orgánico de la memoria, localizadas tanto en el diencéfalo (núcleo dorsomedial, línea media del tálamo) como en el lóbulo temporal medio (hipocampo, tubérculos mamilares y amígdala). Entre las causas orgánicas del síndrome amnésico, las más frecuentes son el etilismo crónico y los traumatismos craneoencefálicos, pero ocasionalmente están implicados múltiples procesos de origen metabólico, tóxico, infeccioso, vascular y degenerativo. Síndrome de Korsakoff. Cursa con alteración de la memoria reciente y, en menor grado de la remota. Suele asociarse a la encefalopatía de Wernicke, caracterizada por la presencia de confusión, ataxia y oftalmoplejía. Su etiología es el déficit de tiamina, siendo en nuestro medio la causa mas frecuente de éste el alcoholismo crónico. Lagunas alcohólicas. Son amnesias lacunares que afectan al período de tiempo en el que el sujeto estuvo intoxicado etílicamente. Aparece generalmente en personas que realizan un consumo abusivo de alcohol y en personas con dependencia alcohólica. Amnesia secundaria a accidentes cerebrovasculares. Se han descrito en las lesiones que afectan al área del fórnix o del hipocampo. También la afectación de las arterias cerebrales posteriores. Un ACV en el hemisferio dominante para el lenguaje también puede producir amnesia. Amnesias postraumáticas. Aparece tras algunos traumatismos craneales con pérdida de conciencia. El paciente, tras recuperarse del coma y/o confusión, muestra amnesia anterógrada (que se correlaciona con el daño cerebral y cuya duración tiene valor pronóstico), amnesia retrógrada (cuya amplitud es menor que la de la amnesia anterógrada y está relacionada proporcionalmente, a su vez, con la amplitud de ésta, superando raramente las 24 horas previas al traumatismo en lesiones graves) y una amnesia lacunar que comprenderá el período de obnubilación de la conciencia y momentos anteriores y posteriores de amplitud variable según la trascendencia de la lesión. Amnesia global transitoria. Se trata de un síndrome amnésico de instauración aguda, con varias horas de duración (excepcionalmente más de 24 horas) en el que lo que se altera es la memoria reciente y tras cuya recuperación resta una amnesia lacunar circunscrita al episodio. Dado que, en ocasiones, puede acompañarse de otros hallazgos en la exploración neurológica, se sospecha que su etiología es vascular. Amnesia posterapia electroconvulsiva. Cursa con amnesia retrógrada de unos pocos minutos previos al tratamiento y amnesia anterógrada que se resuelve en las siguientes 5 o 6 horas. Pueden permanecer déficits leves de memoria en los primeros 2 meses posteriores al tratamiento.

Amnesia Síndromes amnésicos de origen psicógeno Generalmente, los síndromes amnésicos de origen psicógeno aparecen en aquellas situaciones en las que factores psicológicos, emocionales y afectivos pueden mermar la memoria. Reciben globalmente el nombre de amnesias afectivas. Amnesia selectiva. p. ej., dificultad del depresivo para recordar sucesos alegres de su vida. Amnesia por ansiedad.: de fijación p. ej., la víctima de un atraco que es incapaz de reconocer la cara de su asaltante; de evocación p. ej., el estudiante que se “bloquea” en el examen. Amnesia disociativa. También llamada amnesia psicógena. Amnesia selectiva. Es la incapacidad para recordar cierto tipo de recuerdos. Se trata de una pérdida parcial de la memoria, que, a diferencia de la amnesia lacunar, no es global ni brusca, sino discriminativa y sutil. Este tipo se refiere a los lapsos de la vida cotidiana y a las amnesias selectivas secundarias al estado del ánimo (p. ej., dificultad del depresivo para recordar sucesos alegres de su vida). Amnesia por ansiedad. Se refiere a la influencia de los estados de ansiedad intensa sobre la capacidad de fijación (p. ej., la víctima de un atraco que es incapaz de reconocer la cara de su asaltante). También la ansiedad puede dificultar la evocación de un recuerdo ya almacenado (p. ej., el estudiante que se “bloquea” en el examen). Amnesia disociativa. También llamada amnesia psicógena. Es la incapacidad para recordar información personal importante, cuya intensidad es tal, que no queda explicada por un olvido corriente o por el cansancio y tampoco existe causa orgánica que la justifique. La amnesia disociativa puede ser localizada (abarca un período de tiempo concreto), sistematizada o selectiva (afecta sólo a determinados sucesos o aspectos de la vida) o generalizada (afecta a toda la vida del sujeto). Generalmente es parcial y selectiva. El cuadro tiene un inicio y terminación abruptos y una duración breve. Con frecuencia se puede identificar el factor precipitante del cuadro. La amnesia disociativa puede acompañarse de una afectividad alterada (angustia, perplejidad, conductas de búsqueda de atención) o por el contrario, de una tranquila aceptación del trastorno.

hipermnesias Las hipermnesias se definen como el incremento anormal de la capacidad de registro, fijación y evocación de la memoria. Se han descrito diferentes fenómenos hipermnésicos. Memorias prodigiosas. Iditots savants. Hipermnesia ideativa. Hipermnesia afectiva. Visiones panorámicas de la existencia o “libro de la vida”. Ecmesias. Iditots savants. Aunque generalmente se describe en sujetos con retraso mental o autismo, este fenómeno también puede aparecer en sujetos normales. Representa una extraordinaria capacidad para recordar música o listados de datos. Se postula que el mecanismo de codificación de la información previa a su fijación en la memoria no es el habitualmente empleado en los procesos mnésicos. Hipermnesia ideativa. Se refiere a la que aparece tanto en los fenómenos obsesivos (evocación repetida de una palabra, frase o melodía de las que es difícil desprenderse) como en las propias ideas obsesivas. Hipermnesia afectiva. Se refiere a la facilitación del recuerdo motivada por el estado afectivo. Por ejemplo: se recuerdan con mayor intensidad y frecuencia las experiencias desafortunadas en la depresión y, al contrario, en la manía. Visiones panorámicas de la existencia o “libro de la vida”. Están constituidas por la actualización momentánea con gran plasticidad y detalle de la totalidad o trozos de la propia biografía. Suelen aparecer en los estados crepusculares, hipnóticos y en situaciones de gran riesgo vital. Ecmesias. Es la reexperimentación de una vivencia del pasado, asociada a gran carga emocional, representada con gran intensidad e implicación emocional.

paramnesias Kraepelin, en 1886, introdujo el término paramnesias para definir las distorsiones o falsificaciones de la memoria. Se traducen en la inclusión de detalles, significaciones o emociones falsos, o bien de relaciones espaciotemporales erróneas. Pueden distinguirse las paramnesias del recuerdo y las del reconocimiento. Paramnesias del recuerdo Paramnesias del reconocimiento Evocación distorsionada del recuerdo

Paramnesias Del recuerdo Se superponen a las transformaciones ideativas que hace un individuo de sus experiencias pasadas en función de su estado afectivo. También se denominan alomnesias.

Paramnesias Del reconocimiento Paramnesias reduplicativas. Falsos reconocimientos Dejà vu, dejà entendu, dejà vecú Jamais vu, jamais vecú, jamais entendu. Criptomnesia. Reminiscencia. Agnosias. Visuales: agnosia del color, alexia, acalculia, prosopoagnosia. Auditivas: afasia sensorial de Wernicke, amusia. Táctiles: astereagnosia. Corporales: asomatognosia, anosognosia. Paramnesias reduplicativas. Consisten en la identificación de datos u observaciones iguales a otros anteriores, cuando en realidad se trata de los mismos. Falsos reconocimientos o identificación errónea de una persona como si fuese conocida, por parte de alguien que ve a esta persona por primera vez. Dejà vu, dejà entendu, dejà vecú. El paciente tiene la impresión equivocada de haber visto, oído o vivido una situación con anterioridad cuando, en realidad se trata de una experiencia nueva. Jamais vu, jamais vecú, jamais entendu. Las experiencias previas no son reconocidas y se consideran como nuevas. Criptomnesia. El recuerdo evocado no se reconoce como tal, sino como un pensamiento nuevo y original. También denominada reminiscencia. Agnosias. Son alteraciones del reconocimiento de lo percibido en el campo sensorial, definiéndose como amnesias sensoriales. Algunos autores las consideran alteraciones perceptivas. Son de causa neurológica y no existe alteración sensorial periférica. Según el campo sensorial afectado se distinguen los siguientes tipos: Visuales, como la agnosia de color, la alexia (incapacidad para reconocer el lenguaje escrito), la acalculia (no reconocer los números) y la prosopagnosia (dificultad para reconocer las caras conocidas). Auditivas, como la afasia sensorial de Wernicke (dificultad para reconocer las palabras auditivamente) o la amusia (afecta a los sonidos musicales). Táctiles, como la astereagnosia o dificultad de reconocer objetos por el tacto. Corporales, como la somatognosia (incapacidad para reconocer el propio cuerpo) y anosognosia (incapacidad para reconocer una lesión o déficit, sobre todo neurológico, como propio)

Paramnesias Evocación distorsionada del recuerdo Confabulación Situacional Fantástica Seudología fantástica.   Confabulación. Se define como una falsificación de la memoria que ocurre en un estado de conciencia lúcida y que se asocia a una amnesia orgánica. Es un trastorno que aparece con mucha frecuencia en el síndrome de Korsakoff y también en demencias incipientes, siendo la base psicopatológica del fenómeno el deterioro grave de memoria reciente. Los pacientes no tienen la intención de engañar a su interlocutor, sino más bien de rellenar el hueco producido por la amnesia, pareciendo inconscientes de sus propios errores. Las confabulaciones desaparecen al mejorar la amnesia. Confabulación situacional, o falsificación de la memoria con recuerdos auténticos pero mal contextualizados. El paciente no suele confabular espontáneamente, si no que lo hace para responder a las preguntas de su examinador. Confabulación fantástica, en la que la falsificación de la memoria se realiza con fantasías que exceden las necesidades de “relleno” de la memoria y que pueden ser representativas de los deseos del paciente, quien tiende a confabular espontáneamente. Algunos autores opinan que este tipo de confabulación aparece en enfermos no amnésicos, como en la esquizofrenia y la manía. Seudología fantástica. Es el relato falso e incontrolado de historias fantaseadas sobre las experiencias personales que un sujeto comunica e incluso llega a creerse. El paciente busca con ello el aprecio o protección del interlocutor. A diferencia de la confabulación, no hay síndrome amnésico. Está relacionado con la personalidad histriónica y los trastornos facticios.  

  La evaluación objetiva de la capacidad mnésica puede realizarse siguiendo diferentes procesos y niveles de concreción, según el cuadro que se quiere evaluar y de las necesidades del profesional. Aspectos preliminares. Pruebas de cribado. Memoria anterógrada verbal: recuerdo de un nombre y dirección transcurrido 5 segundos. Recordar una conversación previa mantenida con el clínico. Memoria anterógrada no verbal. Aprender un recorrido por el pasillo. Memoria de caras. Memoria retrógrada. Recordar acontecimientos históricos: elecciones, guerras en el país, cantantes famosos. Mini Mental Status Examination (MMSE). 15 minutos. Cambridge Mental Cognoscitive (CAMCOG). Forma parte de un protocolo estándar de valoración psiquiátrica que fue específicamente diseñado para la evaluación en personas ancianas con posible diagnostico de demencia. 40 minutos. Valoración neuropsicológica. Exploración Aspectos preliminares. Condiciones ambientales, tener en cuenta la edad del pacientes, su nivel formativo premórbido, y posibles condicionantes físicos. El grado de motivación y/o apatía del paciente y la experiencia del examinador. Pruebas de cribado. Una primera evaluación puede avanzar datos de gran interés clínico sobre el nivel de memoria que esta afectado el impacto de éste sobre la vida del paciente. Breve entrevista clínica u pruebas de cribado Valoración neuropsicológica. Una adecuada estimación de los niveles de memoria afectados y su cuantificación requieren una exploración neuropsicológica mas exhaustiva.

BIBLIOGRAFÍA   Introducción a la psicopatología. I. Eguíluz. R. Segarra. 2005. Tratado de Psiquiatría. Volumen I. 2ª edición. J. Vallejo-Ruiloba. Tratado de psiquiatría. Henry Ey. Psicopatología descriptiva. Signos, síntomas y rasgos. Vicente Gradillas

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