Diabetes e Insuficiencia Cardiaca Vivencio Barrios, MD, PhD, FESC, FACC Servicio de Cardiología Hospital Universitario Ramón y Cajal. Universidad de Alcalá

Mayor riesgo de IC en DM x 1,8 x 9 Nichols GA et al Diabetes Care 2004 La IC es mas frecuente en pacientes con DM que sin DM En este estudio se observa que los sujetos de edad media con DM tienen casi 2 veces mayor prevalencia de IC que los individuos sin DM x 9 Nichols GA et al Diabetes Care 2004 Richard E Gilbert, Henry Krum. Lancet 2015

Impacto de DM2 en el pronóstico de IC 60 40 20 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 HFrEF: adjusted HR 1.60 95% CI 1.4, 1.77; p<0.0001 HFpEF: adjusted HR 2.0 95% CI 1.70, 2.36; p<0.0001 HFrEF HFpEF Cumulative incidence of CV death or HHF (%) Follow-up (years) Non-diabetes Diabetes Además de que la IC es mas frecuente en DM, la presencia de DM confiere peor pronostico a los pacientes con IC Así, los pacientes con IC que tienen DM tienen mayor tasa de morb-mortallidad (incidencia de muerte CV o ingreso por IC) que aquellos que tienen IC pero no son DM MacDonald MR et al. Eur Heart J 2008

2016 ESC Guidelines for HF Management: Diabetes and Heart Failure Guias sobre el manejo de la IC de la ESC 2016. Recomendaciones sobre el manejo de los pacintes con IC y DM

EMPA-REG Outcomes 38% 14% 32% 35% Zinman B, et al. N Engl J Med 2015 El primer estudio de seguridad cardiovascular de fármacos anthiperglucemiantes donde se demostró una reducción significativa de los eventos CV fue EMPA-REG Outcomes. En este estudio se demostró una reducción del 35% del número de pacientes que presentaron una hospitalización por IC Zinman B, et al. N Engl J Med 2015

CANVAS. Resultados CV Variable primaria CV (MACEs) Muerte CV IM no fatal Ictus no fatal Hospitalización por IC Muerte CV u hospitalización por IC Mortalidad cualquier causa Después del estudio EMPA-REG Outcomes con empagliflozina que incluyó solo pacientes en prevención secundaria, se conocieron los resultados del estudio CANVAS, estudio con canagliflozina que incluía no solo pacientes en prevención secundaria sino también sujetos en prevención primaria (alrededor de una tercera parte) En CANVAS también se demostró una reducción significativa de los eventos CV y una reducción de la tasa de hospitalización por IC A favor cana A favor placebo Análisis intención de tratar

Hospitalización por Insuficiencia Cardiaca (Empa vs Cana) EMPA-REG CANVAS ↓35% ↓33% A pesar de que las poblaciones de los estudios son diferentes y en CANVAS son pacientes de menor riesgo (incluyó un porcentaje importante de pacientes en prevención primaria), los resultados en cuanto a hospitalización por IC fueron prácticamente idénticos en EMPA-REG Outcomes (35% reducción) y CANVAS (33%) Prevención 2ria Prevención 1ria y 2ria Rådholm M, et al. Circulation 2018

El 3º estudio publicado (y último hasta la fecha) con un iSGLT2 se publicó a finales de 2018. En este caso el estudio DECLARE realizado con dapagliflozina en una población con mayoría (dos terceras partes) de pacientes en prevención primaria no demostró reducción de eventos CV mayores (MACE), pero sí se volvió a demostrar una reducción significativa del 17% del combinado de muerte CV y hospitalización por IC

Este metanálisis de prevención primaria y secundaria de eventos CV y renales con iSGLT2 demuestra una reducción significativa de la combinación de muerte CV y hospitalización por IC en pacientes con enfermedad aterosclerótica establecida (prevención secundaria). En el caso de los pacientes con múltiples factores de riesgo (prevención primaria) incluidos en los estudios CANVAS y DECLARE si bien no se alcanzaron diferencias significativas entre iSGLT2 y placebo, se rozó la significación estadística (p=0,06)

CV Death or Hospitalization for Heart Failure (CKD ptes.) Placebo Canagliflozin Hazard ratio, 0.69 (95% CI, 0.57–0.83) P <0.001 253 participants Participants with an event (%) 179 participants En un estudio reciente (el primero publicado hasta la fecha) en pacientes con DMT2 y enfermedad renal crónica, el estudio CREDENCE, se demostró también una reducción significativa del combinado de muerte CV y hospitalización por IC. Weeks since randomization No. at risk Placebo 2199 2165 2123 2044 1736 1147 638 170 Canagliflozin 2202 2171 2132 2077 1789 1226 668 199

Large phase III Mortality/Morbidity Outcome Trials in Heart Failure Estos son los estudios actualmente en marcha de IC con iSGLT2 que permitirán conocer con detalle el comportamiento de estos fármacos en IC, más allá de la DM. Proximamente se conocerán los primeros resultados y mostraran si estos fármacos son un tratamiento específico, no sólo para prevenir IC, si no para mejorar el pronóstico de los pacientes con IC ya establecida, y eso se estudiara tanto en IC con FE reducida como en IC con FE preservada, y tanto en pacientes con DM como sin DM