Flagelados de la sangre y los tejidos Leishmania y Trypanosoma

En el viejo mundo 1.Leishmania donovani 2.Leishmania infantum 3.Leishmania aethiopica 4.Leishmania major 5.Trypanosoma brucei gambiense 6.Trypanosoma brucei rhodesiense En el nuevo mundo 1.Leishmania bresiliensis 2.Leishmania amazonensis 3.Leishmania lainsonai 4.Leishmania mexicana 5.Leishmania panamensis 6.Leishmania pifanoi 7.Leishmania peruviana 8.Leishmania venezuelense 9.Trypanosoma cruzi 10.Tripanosoma rangeli

Morfología General Tanto los géneros leishmania como trypanosoma tienen 4 formas básicas: 1.Amastigote: forma redondeada, de 2 a 4 µm de diámetro. Pesee un núcleo, un cinetoplasto y un pequeño axonema, es de ubicación intracelular. 2.Promastigote: Fusiforme, mide de 15ª 20 µm.

3. Epimastigote: fusiforme mide de 15 a 25 µm 4. Tripomastigote: Fusiforme mide de 15 a 20 µm

Leishmaniosis Epidemiologia y distribución geográfica. La leishmaniosis es una enfermedad infecciosa, parasitaria, multifacética, con distintas manifestaciones clínicas. La leishmania es endémica en 98 países. Se estima que existen 350 millones de personas en riesgo. Existen 12 millones de casos, con 2 millones de casos nuevos cada año. Mueren personas, es superada por la malaria.

La leishmania puede ser zoonosis o antroponosis. En el ciclo de transmisión intervienen vectores y reservorios específicos para cada especie diferente del genero leishmania. Ciclo heteroxénicos.

Ciclos monoxénicos: parásito que cumple su ciclo evolutivo en un único hospedador. Dentro de la clasificación de los parásitos según su ciclo evolutivo, este tipo requiere solo de una especie para cumplir todo su ciclo biológico (huevo, larva, adulto). Ciclos heteroxénicos: parásito que cumple su ciclo evolutivo en dos o más huéspedes. En este caso, al ciclo evolutivo se le denomina indirecto. Un ejemplo de parásito heteroxeno es Trypanosoma cruzi.

Flebótomo

Ciclo Biológico

Etapas en el ser humano. La leishmaniosis es transmitida por la picadura de un insecto hematófago. El insecto inyecta en la sangre la forma infecciosa, los promastigotes metaciclicos, estos con un flagelo muy largo y movilidad intensa, son infectivos para los vertebrados. Los promastigotes son fagocitados por los macrófagos y se transforman en amastigotes. Estos se multiplican en las células infectadas y afectan a distintos tejidos, dependiendo en parte de la especie de Leishmania. Esto origina las manifestaciones clínicas de la leishmaniosis. Etapas en el insecto. El insecto se infecta al ingerir sangre con macrófagos infectados por amastigotes. En el intestino del insecto, los parásitos se diferencian en promastigotes, que se multiplican y migran a la probóscide. Si el insecto realiza otra picadura, los promastigotes pasan a la sangre del huésped, completándose el ciclo.

Cuadro clínico Dos patologías 1.Leishmania visceral 2.Leishmania tegumentaria (Leishmania cutánea, Leishmania mucocutanea, Leishmania difusa) La leishmania dérmica post-kala-azar es una presentación dérmica de la forma visceral.

Leishmaniosis Mucocutánea Leishmania braziliensis Leishmania panamensis La enfermedad es de comienzo cutáneo, atacando secundariamente mucosas respiratorias. Es una zoonosis, y sus vectores tienen mas costumbres selváticas, en ambientes degradados.

Cuadro clínico de la leishmania mucocutánea Periodo de incubación oscila entre unas pocas semanas a varios años. Evolución: 1.Ulcera: contornos bien definidos con reborde elevado e indurado forma circular u ovalada. En el tejido dérmico se produce gran infiltración leucocitaria y pueden observarse las formas amastigote del parásito. Ubicación miembros inferiores en un 70%, por lo general son únicas, pero pueden ser múltiples, de tamaño variado. La lesión dura de 6 a 15 meses en pacientes sin tratamiento.

2. Lesiones mucosas: se inician tiempo después de la cicatrización de las ulceras primarias (de 2 a 5 años). La mucosa mas frecuente lesionada es la nasal y por propagación local puede pasar a la mucosa nasofaríngea, faringe, velo del paladar y laringe. Las lesiones mucosas se caracterizan por presentar granulomas indurados y ulceras, con infiltrado de células plasmáticas, macrófagos y células endoteliales que pueden contener en su interior las formas amastigotes del parasito.

En estas lesiones mucosas se produce enseguida necrosis de los tejidos, ocasionando perforaciones del tabique anterior de la nariz, de la bóveda palatina y de la laringe en el punto que esta contacta con el esófago. Produciendo trastornos fisiológicos importantes en los procesos respiratorios, masticatorios y deglutorios. Son frecuentes las desfiguraciones del rostro

En pacientes inmunodeprimidos puede ocurrir la forma cutáneo diseminada. Inicia con una ulcera cutánea, podreciéndose posteriormente una diseminación hematógena a varias partes del cuerpo, desarrollando ulceras nuevas. No suele responder al tratamiento y existen reiteradas recaídas. En los pacientes inmunodeprimidos, especialmente en los infectados por el VIH, pueden observarse formas peculiares de leishmaniosis, con frecuencia asociadas a la presencia de afección sistémica (hepatoesplenomegalia, in­vasión medular) y caracterizadas por la presencia de lesiones múltiples, ulcerativas o mucosas, que son extremadamente infrecuentes en un contexto clínico diferente.

Leishmaniosis cutánea Leishmania trópica Leishmania major Leishmanis aethiopica Leishmanis infantum Leishmania amazonensis Leishmania lainsonai Leishmania mexicana Leishmania panamensis Leishmania pifanoi Leishmania peruviana Leishmania venezuelense Leishmania braziliensis

Cuadro clínico leishmania cutánea Periodo de incubación de varios días a meses. Las lesiones son papulosas, se ulceran con mucha rapidez presenta base indurada. Al cabo de 2 a 12 meses curan espontáneamente

Diagnostico Factor epidemiológico Frotis de la lesión ulcerosa (formas amastigotes intra y extracelular) Biopsias Cultivos Inmunofluorescencia indirecta Reacción intradérmica de Montenegro

Leishmaniosis visceral Leishmania donovani Leishmania infantum El perro constituye el principal reservorio.

Cuadro clínico Las formas amastigote del parasito se ubican en el sistema retículo endotelial de la médula ósea, hígado y bazo. Tiempo de incubación puede durar de unas pocas semanas a dos años o mas. El comienzo es poco característico 1.Decaimiento 2.Cefalea 3.Fiebre irregular 4.Esplenomegalia 5.Hepatomegalia 6.Anemia 7.Leucopenia 8.neutropenia La mortalidad de los casos no tratados supera el 95 %

Diagnostico Procedimientos directos: Punción de medula ósea, ganglios, hígado o bazo, colorear con giemsa y se observa las formas amastigote. Procedimientos indirectos: Aglutinación indirecta Inmunofluorescencia Rk 39 y otros

Leishmaniosis recidivans Se trata de una infección cutánea recurrente poco habitual. Sólo se ha descrito asociada a infecciones por Leishmania tropica. Se considera una reacción de hipersensibilidad crónica en la que aparecen lesiones satélite en los márgenes de lesiones primarias. Puede durar hasta 20 años.

Tratamiento Sales de antimonio pentavalentes -Estibogluconato (28 días para mucocutanea y 30 días para la visceral) -Antimoniato N-metil glucamina Anfotericina B Anfotericina B liposomal Pentamidina Miltefosina

Los antimoniales pentavalentes -estibogluconato sódico y antimoniato de meglumina - pueden tener efectos adversos graves, aunque habitualmente éstos son reversibles (dolor musculo esquelético, fracaso renal, toxicidad hepática y cardíaca) cuando se administran por vía parenteral. Para intentar disminuirlos se han propuesto pautas de tratamiento más cortas (10 días) en casos sin riesgo de diseminación mucosa. En los últimos años han aumentado los casos de fracaso terapéutico por resistencia parasitaria a los fármacos o por inmunosupresión del paciente.

La pentamidina se asocia frecuentemente con efectos secundarios (náuseas, anorexia, mareo, prurito, hipotensión, necrosis en el lugar de punción, alteraciones hematológicas y electrolíticas), principalmente cuando se administran dosis elevadas. Por este motivo se reserva para casos refractarios o cuando no hay otros tratamientos disponibles. Al igual que ocurre con los antimoniales, están aumentando los casos resistentes. La paromomicina tópica no está disponible en España ni en Estados Unidos y debe reservarse para los casos sin riesgo de afectación mucosa.

La miltefosina sólo ha sido ensayada en pacientes de más de 12 años y demuestra una efectividad variable según la especie de Leishmania. Sus efectos secundarios más frecuentes son náuseas, mareo, dolor de cabeza y aumento de creatinina. Su principal ventaja es la administración oral. Los azoles orales (fluconazol, itraconazol) son una alternativa en lesiones complejas o con potencial de afectación mucosa. Se toleran muy bien pero sólo son efectivos frente a algunas especies

La amfotericina B deoxicolato es activa frente a Leishmania, pero los efectos adversos son frecuentes (hiperpirexia, malestar general, hipotensión, tromboflebitis, daño renal, hipopotasemia, anemia y hepatitis). Las formulaciones lipídicas de amfotericina B son mucho menos tóxicas y han demostrado eficacia en el tratamiento de leishmaniosis visceral. Su coste ha limitado su uso en leishmaniosis cutánea. Existen pocos estudios, pero parece que podrían ser útiles tanto por vía tópica como por vía parenteral con escasos efectos secundarios.

Medidas preventivas No entrar a los bosques notoriamente afectados después de la puesta del sol. Usar mosquiteros Repelentes Ropas adecuadas Sacrificio de reservorios caninos Insecticidas