Seguimiento del cáncer de mama ¿a quién? ¿por quién? Agustí Barnadas Servicio de Oncología Médica Hospital Sant Pau Barcelona

Disclosure Information Employment: None Consultant or Advisory Role: Novartis Pfizer, Pierre-Fabre, Roche, Lilly, Stock Ownership: None Research Funding: Amgen, Astra Zeneca, Lilly, Novartis, Pfizer Speaking: Amgen, Astra Zeneca, Lilly, Novartis, Pfizer, Pierre-Fabre, Roche Grant support: Bristol Myers Squib, Pfizer,, Roche Other: None

Valor del seguimiento ¿Qué objetivos persigue el seguimiento del cáncer de mama? ¿En qué consiste el seguimiento? ¿A quién seguir? ¿Cuanto tiempo? ¿Quién tiene que hacer el seguimiento? Valor de un Plan de seguimiento

Tipo de recaída: definiciones Recaída local/regional Recaída en forma de metástasis Tumor en la glándula contralateral

Tipo de recaída: definiciones Tipo de recaída Método detección Recaída local/regional Recaída en forma de metástasis Tumor en la glándula contralateral Detectada por autoexploración Detectada por exploración física de un profesional Detectada mediante técnicas de imagen

Tipo de recaída: definiciones Tipo de recidiva IMPACTO EN LA SUPERVIVENCIA Recidiva local/regional Recidiva en forma de metástasis Tumor en la glándula contralateral ? NO SI

Value of Mamography and Physical examination Age Vitteween A, et al Cancer Med 2018; 4: 1-8

Valor del seguimiento ¿Qué objetivos persigue el seguimiento del cáncer de mama? ¿En qué consiste el seguimiento? ¿A quién seguir? ¿Cuánto tiempo? ¿Quién tiene que hacer el seguimiento? Valor de un Plan de seguimiento

Recomendaciones: Guías clínicas Exploración física: cada 3-4 meses los dos primeros años Cada 6 meses del año tercero al quinto Posteriormente anual Mamografía bilateral anual en las mujeres tratadas con cirugía conservadora Mamografía anual contralateral en las mujeres sometidas a mastectomía

Recomendaciones - Guías clínicas ASCO NCCN ESMO SEOM Historia clínica + Expl Física Autoexpl/mensual ? NO Mamografía +/- Eco Mama RNM mama En pacs. jóvenes o portadoras mutación BRCA Examen pélvico En pacs con HT +* Coordinación curas Soporte psicosocial ASCO : American Society of clinical oncology NCCN: national comprehensive cancer network MRC: Medical Research Council of Australia CMA: Canadian Medical Association

¿Tiene sentido realizar otros estudios o un seguimiento muy intensivo?

Estudios aleatorizados de seguimiento intensivo vs seguimiento convencional Exploración física, anamnesis cada 3 meses Mamografía anual Seguimiento convencional Seguimiento intensivo Exploración física, anamnesis cada 3 meses Evaluación de la función hepática cada 3 meses Rx Tórax cada 6 meses Mamografía anual Eco abdominal y gammagrafía ósea anual

Estudio GIVIO, JAMA 1994 GIVIO Investigators. JAMA 1994; 271:1587

Estudio GIVIO, JAMA 1994 DDFS Survival GIVIO Investigators. JAMA 1994; 271:1587

Roselli del Turco M, JAMA 1994; 271:1593-97 DFS p=0.07 considerando las muertes per otras causas. SV

Tipo de seguimiento: Elementos críticos No se ha realizado ningún estudio aleatorizado que compare seguimiento versus no hacerlo. Los estudios aleatorizados antiguos no contemplaban la incorporación de marcadores tumorales, o la determinación de DNA circulante ni tampoco exploraciones más complejas como puede ser la TAC o la PET.

Valor del seguimiento ¿Qué objetivos persigue el seguimiento del cáncer de mama? ¿En qué consiste el seguimiento? ¿A quién seguir? ¿Cuánto tiempo? ¿Quién tiene que hacer el seguimiento? Valor de un Plan de seguimiento

Park S, et al Breast 2012; 21: 50-57

Valor del seguimiento ¿Qué objetivos persigue el seguimiento del cáncer de mama? ¿En qué consiste el seguimiento? ¿A quién seguir? ¿Cuánto tiempo? ¿Quién tiene que hacer el seguimiento?

¿Cuánto tiempo? Las recomendaciones de hace unos años era realizar el seguimiento durante 5 años. A mitad de los años 90 se empezó a recomendar un seguimiento de 10 años. La terapia hormonal extendida plantea la cuestión de si debe efectuarse un seguimiento más largo.

Valor del seguimiento ¿Qué objetivos persigue el seguimiento del cáncer de mama? ¿En qué consiste el seguimiento? ¿A quién seguir? ¿Cuánto tiempo? ¿Quién tiene que hacer el seguimiento?

Se incluyó un total de 968 enfermas Objectivo Primario: Estudio aleatorizado de seguimiento por el médico de familia vs especialista Pacientes diagnosticadas i tratadas en centros oncológicos que se encontraban en un programa de seguimiento. Se incluyó un total de 968 enfermas Objectivo Primario: Detección de los efectos clínicos graves relacionados con la recurrencia Objectivo secundario: Evaluación de diferencias en la calidad de vida Grunfeld E, et al J Clin Oncol 2006; 24: 848-855

Estudio aleatorizado de seguimiento por el médico de familia vs especialista Diferencias no significativas Grunfeld E, et al J Clin Oncol 2006; 24: 848-855

Valor del seguimiento ¿Qué objetivos persigue el seguimiento del cáncer de mama? ¿En qué consiste el seguimiento? ¿A quién seguir? ¿Cuanto tiempo? ¿Quién tiene que hacer el seguimiento? Valor de un Plan de seguimiento

J Clin Oncol 2013; 31:961-5

Surveillane for breast cancer recurrence Genetic counselling Recommendations for early detection of cancer Recommendations for long-term and late effects of treatment type Assessment and management of physical and psychosocial long term effects Health promotion guideline J Clin Oncol 2016; 34: 611-635

Barnadas A, et al. Clin Transl Oncol 2018; 20:687-94

Ejes de las recomendaciones Estrategia de seguimiento compartido con otros especialistas, esencialmente con los médicos de Asistencia Primaria Detección de recaída/segundo tumor Identificación y control de efectos secundarios tardíos Control y fomento de la adherencia al tratamiento Fomento de hábitos de salud y prevención primaria Resolución de nuevos retos: Fertilidad/deseos genésicos Vida sexual Imagen corporal/Reconstrucción Apoyo psicosocial Salud ósea Barnadas A, et al. Clin Transl Oncol 2018; 20:687-94

Seguimiento según riesgo Barnadas A, et al. Clin Transl Oncol 2018; 20:687-94

Acciones de mejora Compartir información Informe de evaluación inicial Informe de alta del servicio de Oncología Médica Historia clínica electrónica compartida Consultor – Referente en los servicios de Oncología Consultas online Circuito de acceso/retorno rápido a los servicios de Oncología Médica Formación para los Médicos de Asistencia Primaria u otras especialidades

Conclusiones Seguimiento del cáncer de mama ¿A quién? ¿Por quién? A todas las mujeres que han sido diagnosticadas de esta enfermedad, de acuerdo a su riesgo de recaída ¿Por quién? Seguimiento compartido ¿Cuánto tiempo? De acuerdo a su riesgo e historia natural