Importancia de las técnicas de imagen no invasivas en el tratamiento endovascular de traumatismos hemorrágicos arteriales aislados de las extremidades Alberto Martínez Calvo Ángel Ríos Reboredo Ana Rodríguez Pan Daniel Gulías Soidán Noela Fernández Guillán Milagros Marini Díaz

I. Objetivos Las lesiones arteriales traumáticas o iatrogénicas son infrecuentes pero pueden asociarse con importante morbi-mortalidad si no son tratadas urgentemente Nuestro objetivo es revisar retrospectivamente la información que proporcionaron los distintos métodos de imagen no invasivos previos al tratamiento endovascular con endoprótesis recubiertas

II. Material y métodos Estudio descriptivo y retrospectivo 28 pacientes tratados mediante endoprótesis recubiertas por traumatismo arterial hemorrágico aislado en vasos vitales Edades comprendidas entre 33 y 88 años (media=60,5) Período de revisión Desde 2001 hasta 2008 14 contaban con técnicas de imagen previas a la arteriografía 12 TC 2 ecografía

II. Material y métodos Métodos diagnósticos no invasivos Arteriografía TC (CT Helicoidal Elscint Twin Flash) Ecógrafo (General Electric Logic 7 Pro) Arteriografía Sustracción digital (Philips) Material y protocolo rutinario para angiografía

II. Material y métodos Pacientes Se define como vasos vitales o axiales a las arterias imprescindibles Su oclusión conduciría a la isquemia de la extremidad Arterias tratadas Ilíacas comunes Ilíacas externa e interna Femoral común Axilar

II. Material y métodos Endoprótesis recubierta Wallgraft Boston Scientific (rangos: 8 -14 mm. de diámetro y 30 - 50 mm. de longitud) Clasificamos las lesiones arteriales en 5 tipos y las definimos Extravasación activa Pseudoaneurisma Fístula arterio-venosa Disección Hematoma

III. Resultados 1. Definiciones Pseudoaneurisma Disrupción parcial o completa de la pared de un vaso sanguíneo Hemorragia contenida por adventicia o tejidos blandos circundantes

III. Resultados 1. Definiciones Pseudoaneurisma TC Área focal de hiperatenuación bien definida Redonda u oval Posible cuello adyacente a la arteria No crece ni aumenta de atenuación en imágenes tardías (5 min.)

III. Resultados 1. Definiciones Pseudoaneurisma Ecografía Comunicación directa entre el pseudoaneurisma y la luz arterial Chorro pulsátil en sístole Flujo turbulento en diástole Signo de vaivén en el conducto de comunicación del pseudoaneurisma

Pseudoaneurisma Mujer de 46 años con inestabilidad hemodinámica y anemización tras coronariografía Pseudoaneurisma Hematoma TC fase tardía Hematoma y pseudoaneurisma de la arteria ilíaca externa derecha

Pseudoaneurisma Varón de 69 años con hipotensión y dolor de espalda tras cateterismo cardíaco Pseudoaneurisma Hematoma TC fase arterial Hematoma y pseudoaneurisma de la arteria ilíaca externa derecha

III. Resultados 1. Definiciones Extravasación activa Chorro focal de material de contraste que sale de un vaso dañado TC Jet o área focal de hiperatenuación en el interior de un hematoma Mal definido Aumento de atenuación o tamaño del hematoma en imágenes tardías (5 min.)

Extravasación activa Mujer de 72 años con hipotensión y cortejo vegetativo tras angioplastia coronaria Extravasación activa Hematoma TC fase arterial Hematoma y extravasación activa en ilíaca externa derecha

III. Resultados 1. Definiciones Fístula arterio-venosa Disrupción parcial y comunicación entre una arteria y vena adyacentes TC Relleno temprano de venas en fase arterial

III. Resultados 1. Definiciones Fístula arterio-venosa Ecografía Zona de turbulencia en la vena con señal arterializada Visualización de comunicación fistulosa Signos indirectos Dilatación de la vena Ausencia de disminución de la señal de flujo durante la maniobra de Valsalva

Fístula arterio-venosa Varón de 33 años con dolor en fosa ilíaca derecha tras cateterismo Relleno de contraste vena ilíaca común dcha. TC fase arterial Fístula a-v Hematoma y fístula arterio-venosa en arteria ilíaca externa derecha

Fístula arterio-venosa Varón de 60 años con hematoma inguinal tras trasplante renal Fístula a-v Fístula arterio-venosa en arteria femoral común derecha

III. Resultados 1. Definiciones Disección arterial Disrupción de la pared arterial con penetración sanguínea que separa sus capas formando un nuevo conducto TC Luz arterial estrechada Flap intimal

Disección arterial Mujer de 60 años con agitación, dolor abdominal e hipotensión tras cateterismo Hematoma Disección Extravasación activa TC fase arterial Disección y extravasación activa de arteria ilíaca externa derecha

III. Resultados 1. Definiciones Hematoma Acumulación de sangre causada por rotura vascular TC Imagen de densidad tejido blando localizada o infiltrando difusamente los tejidos circundantes Sus características de localización o atenuación dependen del origen y duración de la hemorragia Sangre coagulada (50-75 UH) Sangre lisada (30-45 UH)

Hematoma Varón de 61 años con traumatismo abierto en región inguinal izquierda Hematoma TC fase arterial Hematoma en región inguinal izquierda

III. Resultados 2. Problemas A. Determinar el tipo de lesión Varón de 72 años con luxación gleno-humeral y fractura de escápula Disección Pseudoaneurisma Extravasación activa No se visualizó la disección de la arteria axilar por la escasa resolución del TC pero se vio hematoma, pseudoaneurisma y extravasación

III. Resultados 2. Problemas B. Determinar el vaso afectado Mujer de 72 años con hipotensión y cortejo vegetativo tras angioplastia coronaria Extravasación activa No se determinó la arteria lesionada pero se vio el hematoma y la extravasación activa

III. Resultados 2. Problemas C. Artefactos metálicos Mujer de 77 años con caída de hematocrito tras cateterismo cardíaco Hematoma Extravasación activa No se logró visualizar el punto de extravasación debido a los artefactos pero se localizó el hematoma

III. Resultados 3. Estadística Un mismo paciente podía presentar varias lesiones

III. Resultados 3. Estadística

III. Resultados 3. Estadística

IV. Conclusiones Los estudios de imagen no invasivos ofrecen una excelente orientación sobre el tipo y localización de lesiones arteriales hemorrágicas de cara al tratamiento con endoprótesis recubiertas Permiten la correcta elección del abordaje (ipsilateral o contralateral) en la arteriografía y por tanto conllevan una menor morbi-mortalidad

IV. Conclusiones La TC helicoidal y la ecografía permiten valorar hematomas que nos orientan sobre la localización de la lesión La arteriografía fue superior en la detección de extravasación activa y disección Probablemente con una TC de mayor resolución no encontraríamos diferencias entre ambos métodos Los métodos de imagen no invasivos y la arteriografía resultaron igualmente diagnósticos en casos de pseudoaneurisma y fístula arterio-venosa

V. Bibliografía Jackson D. Hamilton, MD, et al. (2008). ”Multidetector CT Evaluation of Active Extravasation in Blunt Abdominal and Pelvic Trauma Patients”. RadioGraphics 2008; 28:1603–1616 Michelle M. Miller-Thomas, MD, et al. (2005).  ” Teaching Points for Diagnosing Traumatic Arterial Injury in the Extremities with CT Angiography: Pearls and Pitfalls”. RadioGraphics 2005; 25:S133–S142 Jennifer L. Kertesz, MD, et al (2009). “Detection of Vascular Injuries in Patients with Blunt Pelvic Trauma by Using 64-Channel Multidetector CT”. RadioGraphics 2009; 29:151–164 Diana Gaitini, MD, et al. (2008). “Sonographic Evaluation of Vascular Injuries”. J Ultrasound Med 2008; 27:95–107