LICENCIADA SILVIA IRENE HERNANDEZ VALVERDE MODELOS DE ATENCIÓN DEL EMBARAZO VS EMBARAZO DE ALTO RIESGO Y SU ENFOQUE

Introducción En esta presentación abordaremos las siguientes preguntas ¿Cuál es el propósito de la atención prenatal? ¿qué modelos de atención prenatal existen?

A principios del siglo XIX (1801), el francés Ballantyne introdujo el concepto formal de atención prenatal. El Dr. Isidro Espinosa de los Reyes escribió los "Apuntes Sobre Puericultura Uterina“. Fue el primer mexicano que incorporó el término prenatal a los programas de higiene pública. Introducción

El control prenatal está encaminado a realizar un conjunto de acciones y procedimientos sistemáticos o periódicos, para prevenir, diagnosticar y tratar los factores de riesgo obstétricos que puedan condicionar la morbimortalidad materna y perinatal. El embarazo de alto riesgo es aquel en que se presente un factor de alto riesgo obstétrico, que aumenta los peligros para la salud de la madre o del producto. INTRODUCCIÓN.

EdadPartosGrupo y Rh sanguíneo SexoAbortosTabaquismo TallaCesáreasAlcoholismo EscolaridadHijos nacidos vivosDrogadicción IMCPeso de hijos previos Enfermedades previas al embarazo Peso durante el embarazoHijos nacidos muertosAntecedentes heredofamiliares Presión arterialIntervalo genésico MenarcaUltimo evento obstétrico Inicio de vida sexualFecha de ultima menstruación Ciclo menstrualFecha probable de parto Parejas sexualesEdad gestacional GestacionesMétodo anticonceptivo Variables

¿Que es la calidad de la atención obstétrica? Grado en que los servicios de atención obstétrica incrementan la probabilidad de obtener un recién nacido y madre con condiciones de salud deseados, consistentes con el conocimiento obstétrico actual y la tecnología disponible, que tengan el mayor impacto y produzcan el menor riesgo.

Objetivos de la atención médica Garantizar una atención a la salud con calidad para que sea mas efectiva y satisfactoria para la población. Utilizar los recursos que la sociedad ha acordado gastar a través del diseño y puesta en operación de las políticas de salud.

Esta atención debe reflejar el uso apropiado del conocimiento mas reciente en los niveles:  clínico obstétrico  técnico  interpersonal y  organizacional ¿Que es la calidad de la atención obstétrica? La atención prenatal es un servicio proporcionado por la atención médica

El “Panel de Expertos en Atención Prenatal” resume los objetivos en tres principales componentes: Evaluación de riesgo, educación y promoción de la salud y la intervención terapéutica y el seguimiento. Atención prenatal

La atención prenatal ha sido reconocida por su importancia como un medio que permite la detección oportuna de factores de riesgo que pueden afectar la evolución y la terminación del embarazo, con la consecuente disminución de la morbilidad y mortalidad tanto de la madre como del niño.

Propósitos de la atención prenatal Evaluación de riesgo del embarazo Educación y promoción de la salud y la Intervenciones terapéuticas y seguimiento

Control de enfermedades crónicas maternas. Diabetes: Existen evidencias en mujeres previamente diagnosticadas, el control óptimo medico a través de la Hb y Qs disminuye la morbimortalidad gestacional. Se recomienda para el tratamiento la utilización de insulina humana por su menor capacidad antigénica y evitar los antidiabéticos orales por su teratogenicidad. Hipertensión arterial: Existen evidencias aceptables en mujeres diagnosticadas, el tratamiento de elección en etapa preconcepcional es la alfa-metildopa. ( preeclampsia y eclampsia ) Asma: Utilizar agonistas beta 2 y/o beclometasona inhalados. Enfermedades tiroideas: Existen evidencias para no recomendar el cribado en la población genera. El hipotiroidismo debe tratarse con levo tiroxina.

Prevención de defectos del tubo neural Los estudios publicados demuestran el efecto beneficioso de la administración de folato Se recomienda el suplemento oral con ácido fólico a dosis de 4 mg. al día, en mujeres con hijos anteriores portadores de alteraciones del tubo neural, durante un período de uno a tres meses previos a la concepción y en los tres primeros meses de la gestación es para reducir el riesgo de recurrencia. Se aconseja igualmente que todas las mujeres que planeen un embarazo reciban suplementos de ácido fólico al menos el mes previo a la concepción y los tres meses siguientes, a dosis que oscilan entre 0.4 y 0.8 mg al día. Se recomienda la administración en forma de monofármaco, ante la posibilidad de disminución de la absorción debida a interacciones.

¿Cual es el contenido de la atención prenatal? 1. Componentes básicos: Vigilancia prenatal; Evaluación del riesgo prenatal; Pruebas de tamizaje; Intervenciones médicas.

- Detección y prevención de exposiciones de riesgo Rubéola. Se recomienda la investigación sistemática de susceptibilidad a la enfermedad en todas las mujeres, mediante historial de vacunación o serología. Sífilis. Dado que la detección precoz de la infección y el tratamiento con penicilina son eficaces para prevenir las sífilis congénitas y la transmisión a los contactos sexuales, se recomienda la realización de serología (VDRL o PCR) en esta visita a todas las mujeres de riesgo. Debido a la baja incidencia anual de la infección, no existe evidencia suficiente para recomendar el cribado universal. Gonorrea. La relación de esta infección con la enfermedad pélvica inflamatoria, oftalmia neonatorum y complicaciones obstétricas y la eficacia del tratamiento precoz en la reducción de las complicaciones, sustentan la recomendación de realizar cribado mediante cultivo de muestra endocervical CITOBACTERIOLOGICO en mujeres de riesgo para enfermedades de transmisión sexual. Clamidia. La detección y tratamiento precoz de la infección reducen el riesgo de complicaciones (enfermedad pélvica inflamatoria, endometritis postparto y postaborto, oftalmia neonatorum y neumonía en el recién nacido). Se recomienda en mujeres de riesgo para enfermedades de trasmisión sexual

Tuberculosis. Se recomienda el cribado mediante pruebas cutáneas de tuberculina en mujeres de riesgo asintomáticas (pruebas de esputo, infectados por VIH, bajo nivel socioeconómico, inmigrantes de áreas endémicas). En población general asintomática. VIH. Existe evidencia para recomendar mediante inmunovaloración enzimática (LISA) con prueba confirmatoria (técnicas de Western- Blot o inmunofluorescencia indirecta) en resultados positivos en mujeres con prácticas de riesgo o procedentes de comunidades con prevalencia de recién nacidos seropositivos igual o superior Hepatitis B. La principal prueba para detectar la presencia de infección por el virus de la hepatitis B (VHB) aguda o crónica es la identificación del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBs Ag)). Toxoplasmosis. Existen evidencias aceptables para no apoyar la realización mediante serología en población general. Herpes simple. Existen evidencias para no recomendar mediante cultivo en población asintomática

HTA crónica: se detecta antes del embarazo o en las primeras 20 semanas. Se puede diagnosticar a posteriori si persiste HTA a los 42 días del parto. Preeclampsia-eclampsia: aparece a partir de la semana 20 acompañada de proteinuria (>300 mg /l/ 24h ó >30mg/ dl en muestra aislada), edema (sobre todo en cara y manos) o ambos. Se considera preeclampsia a HTA con proteinuria y ocasionalmente asociada a edemas. Eclampsia es un cuadro de convulsiones generalizadas en una paciente con preeclampsia y que no pueden atribuirse a otra causa. Preeclampsia o eclampsia sobreimpuesta a una HTA crónica: aumento de la TA previa de al menos 30 mm Hg, junto con la aparición de proteinuria o edema generalizado.

Consecuencias de la incompatibilidad Rh para el feto.... Esta enfermedad, cuyo nombre científico es “eritroblastosis fetal”, es un trastorno sanguíneo por el que, dados los tipos de sangre diferentes, una madre produce anticuerpos durante el embarazo que atacan los glóbulos rojos de su propio feto.

Uno de los primeros y más importantes análisis que debe hacerse la mujer embarazada es el de sangre. Este análisis básico determina qué tipo de sangre tiene y cuál es su factor Rh. Y es que el factor Rh desempeñará un papel importante en la salud del bebé. El factor Rh es una proteína presente en las células y, de acuerdo con su tipo de sangre, cada persona tiene proteínas específicas de ese tipo de sangre en la superficie de los glóbulos rojos. Existen cuatro grupos sanguíneos: A, B, AB y O.

Madre Rh negativo y padre Rh positivo De entre todas las combinaciones posibles, el riesgo existe cuando se combinan el grupo sanguíneo de la mujer Rh- y el del hombre Rh+, aunque no habría riesgo si el bebé hereda el Rh- de la madre. Pero cuando una mujer Rh negativo y un hombre Rh positivo conciben un hijo, existe la posibilidad de que el bebé tenga problemas de salud. Es posible que el bebé que está formándose dentro de la madre que es Rh negativo tenga sangre Rh positivo que heredó del padre. Aproximadamente la mitad de los niños con una madre Rh negativo y un padre Rh positivo son Rh positivos aunque hay que señalar, antes de explicar los posibles efectos adversos

El factor Rhesus (Rh) es una proteína heredada que se encuentra en la superficie de los glóbulos rojos. Si tu sangre contiene esta proteína, eres Rh positivo. Si tu sangre carece de esta proteína, eres Rh negativo. Rh positivo es el grupo sanguíneo más frecuente

Un grupo sanguíneo es una clasificación de la sangre de acuerdo con las características presentes en la superficie de los glóbulos rojos y en el suero de la sangre. Las dos clasificaciones más importantes para describir grupos sanguíneosen humanos son los antígenos (el sistema AB0) y el factor Rh.

Si una mujer es Rh negativo y su pareja también, no existen riesgos para el embarazo, ya que los hijos heredarán el mismo tipo sanguíneo. Sin embargo, si la mujer es Rh negativo y su pareja es Rh positivo, se corre el riesgo de que el bebé herede el tipo sanguíneo del padre y haya incompatibilidad Rh

GRUPOPUEDE DARPUEDE RECIBIR A+A + AB +O+ A+ O- A- A -A + AB+ A- AB-O - A - B +B+ AB+O+ B+ O- B- B -B+ AB+ B- AB-O - B - COMPATIBILIADAD

Indirecto: detecta anticuerpos contra Rh positivo que estén circulando en el plasma sanguíneo de la madre Rh negativo. Pueden existir por un embarazo previo con un bebé Rh positivo, o por un contacto con sangre Rh positivo por otros motivos (heridas, transfusiones sanguíneas Prueba de Coombs indirecta en el emb.

La atención antes y después del embarazo para mujeres con alguna patología incluye a tres grupos de personas: a) Aquellas que se les realizó el diagnóstico antes del embarazo y cuya atención inicio antes. b) Las mujeres que por no acudir a atención médica no se le diagnosticó previamente alguna patología que pudo haberse descubierto y c) Las mujeres que durante el embarazo presentaron por primera vez alguna patología. Atención prenatal

VISITAS PROPUESTAS POR LA NORMA OFICIAL MEXICANA ATENCION BASICA (5) EMBARAZOS DE BAJO RIESGO SEMANAS DE GESTACION Norma : 5 visitas  Primera visita en el primer trimestre  Segunda visita: de la 22 a la 24 semana;  Tercera visita: de la 27 a la 29 semana;  Cuarta visita: de la 33 a la 35 semana y  Última visita: de la 38 a la 40 semana.

a) Oportunidad de la atención prenatal: Es la ejecución oportuna de las acciones mínimas que deben de realizarse en la primera visita (primer bimestre) en embarazo de bajo riesgo: medición de la ganancia ponderal, medición de tensión arterial, exámen de laboratorio (Bh y EGO) administración de hierro y ácido fólico y acciones educativas. otras como glicemia, vih etc

b) Continuidad de la atención prenatal. Es la ejecución oportuna de las acciones mínimas que deben de realizarse en las visitas siguientes en embarazo de bajo riesgo: Siguientes visitas prenatales:  segunda: de las 22 a las 24 semanas.  tercera: de las 27 a las 29 semanas.  cuarta: de las 33 a las 35 semanas y  última: de las 38 a las 40 semanas

Es importancia el estudio del contenido de las acciones que deben de realizarse durante la atención prenatal, por lo que debe de identificarse cuales son los elementos que tienen beneficio probado en prevenir o disminuir efectos adversos en la madre como el sangrado, anemia, preclampsia, sepsis, infección urinaria y obstrucción del parto.

b) Continuidad de la atención prenatal. Acciones mínimas a evaluar:  medición de la ganancia ponderal,  medición de tensión arterial,  medición de altura de fondo uterino y  frecuencia cardiaca fetal y  acciones educativas  examen de laboratorio (Rh, Bh y EGO)  administración de hierro y ácido fólico

El énfasis debe de hacerse que atención de la pareja inicie antes de embarazarse, situación que dista mucho de ser realidad. Cuando esta atención no se halla realizado previamente, la atención prenatal debe de ser lo mas temprano posible, idealmente debe de iniciarse en el primer bimestre del embarazo, sin embargo hacerlo de esta manera es muy dificil aún.