Asma Bronquial Estable y Asma de Difícil Control (ADC) UER (Unidad Enfermedades Respiratorias) Hospital Privado Córdoba. Argentina Dra. Erica Cuestas Cba., 13 de Marzo de 2014

Asma Bronquial Estable y Asma de Difícil Control (ADC) Introducción. Diagnóstico y Tratamiento. Nuevas terapias en curso. Desafíos. Mensajes para llevar.

Asma Bronquial Estable EL ASMA MAL CONTROLADO ES CARO. INTRODUCCIÓN Prevalencia global: 1-18% de población. Problema mundial en aumento, aprox. 300 millones de afectados. Mortalidad anual mundial: 250.000 Carga social y económica: ausentismo escolar, laboral . OMS: 15 millones de años de vida ajustados por incapacidad son perdidos por año debido a asma, 1% de carga total por enfermedad en el mundo. EL ASMA MAL CONTROLADO ES CARO. GINA_Report_March13

Asma Bronquial Estable - DIAGNÓSTICO CLÍNICO FUNCIÓN PULMONAR OTROS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS 1) SÍNTOMAS y SIGNOS: Episodios recurrentes de sibilancias. Tos molesta, predominio nocturno. Sibilancias o tos luego del ejercicio. Síntomas luego de exposición a alergeno. Respuesta al tratamiento broncodilatador. Signos clínicos de obstrucción bronquial. 2) DISPARADORES, Medio Ambiente y Tóxicos 3) FENOTIPOS 4) Establecer grado de CONTROL

Asma Bronquial Estable - DIAGNÓSTICO CLÍNICO FUNCIÓN PULMONAR OTROS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ESPIROMETRÍA y FEM: - Reversibilidad y variabilidad. - Disparadores, ej. Asma ocupacional. - Obstrucción fija en asma remodelado. - Útil en poco perceptores. - NO siempre se correlaciona con síntomas. 2) MEDIDAS PARA EVALUAR HIPERREACTIVIDAD: - Test de Metacolina. - Test de Asma Inducido por Ejercicio.

Asma Bronquial Estable - DIAGNÓSTICO CLÍNICO FUNCIÓN PULMONAR OTROS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Marcadores no invasivos de inflamación: - Esputo inducido. - NO exhalado. 2) Otros: - IgE 3) Diagnósticos diferenciales: - Obstrucción VAS e inhalación de cuerpo extraño. - Disfunción de cuerdas vocales. - Otra enf. obstructiva: EPOC, bronquiectasias. - Síntomas de causa no respiratoria: ICC - ABPA (IgE específica, test cutáneos, precipitinas p/Aspergillus).

Según FENOTIPOS y según GRADOS DE CONTROL Asma Bronquial Estable - CLASIFICACIÓN Según FENOTIPOS y según GRADOS DE CONTROL Según FENOTIPOS. GENÉTICA + MEDIO AMBIENTE = HETEROGENEIDAD Clínicos o fisiológicos Severidad. Propensión a exacerbaciones. Resistencia al tratamiento. Obstrucción crónica. Edad de inicio. Desencadenantes Aspirina o AINE Alérgenos ambientales. Irritantes ocupacionales. Ejercicio. Menstruación. Parámetros Inflamatorios Eosinofílico. Neutrofílico. Pausi-granulocítico. Sally E Wenzel. Lancet 2006; 368: 804 -13

¿Como evaluar si el asma está bien controlado? Asma Bronquial Estable - CLASIFICACIÓN 2) Según CONTROL del ASMA: Grado en que manifestaciones clínicas y funcionales de la enfermedad se han reducido o minimizado con intervención terapéutica. Alcanzar control actual: Menos síntomas. Menos medicación de alivio. Mejorar actividad. Mejorar función pulmonar. Reducir riesgo futuro: Empeoramiento o inestabilidad. Efectos adversos del tto. Exacerbaciones. Disminución de función pulmonar. PRIMERA VISITA: Diagnóstico y evaluación de severidad. Inicio de medicación Demostración de técnicas de diferentes dispositivos. Educación y programa de acción escrito. Coordinar visita de seguimiento Objetivo: LOGRAR COMPLACENCIA!! ¿Como evaluar si el asma está bien controlado? Síntomas ACT Función pulmonar FEM o VEF1 Inflamación: Recuento de eosinófilos en esputo inducido Oxido nítrico en aire espirado (FENO)

Objetivo: LOGRAR y MANTENER el CONTROL Asma Bronquial Estable - TRATAMIENTO Objetivo: LOGRAR y MANTENER el CONTROL Medicación Controladora Aplicación diaria. Largo plazo. Efecto antiinflamatorio. Medicación de Rescate Sólo en las crisis Efecto broncodilatador. CORTICOIDES INHALADOS (CI) Esteroides orales. Anti-leucotrienos. β 2 agonistas de larga acción (LABA). Teofilina de liberación prolongada. Tiotropio Anti- IgE. β 2 AGONISTAS ACCIÓN CORTA (SABA) Anticolinérgicos inhalados (SAMA) Teofilina de acción corta Según CONTROL y ESCALONADO.

Escalón 1 2 3 4 5 6 (ADC) Educación Control ambiental Rp. de Rescate Broncodilatadores de acción rápida según necesidad Controlador No CI baja dosis < 500 µg/día CI < 500 µg/día + LABA CI > 500 µg/día + LABA CI > 500 µg/día + LABA y ARLT ó teofilina CI > 500 µg/día + LABA + ARLT o teofilina y -GCC VO -Omalizumab ARLT Dosis media o alta de CI CI dosis baja + LABA y Baja dosis CI + ARLT Asma alérgica grave mal controlada. Si el paciente tiene un buen control y se mantiene estable por 3 meses intentar reducir la medicación

Asma de Difícil Control (ADC) INTRODUCCIÓN Asma NO controlado a pesar de tto apropiado por al menos 6 meses: CI + Broncodilatadores +Anti-Leucotrienos, ajustado a nivel de gravedad clínica. Subgrupo (5-10%) de asmáticos (Encuestas al azar en EEUU) No hay datos estadísticos recientes en la Argentina. Patología sub-diagnosticada que consume casi el 80% de recursos destinados al manejo de la enfermedad, por lo que su impacto en salud pública es considerable. Difficult asthma: Assessment and management, Part 1. Allergy Asthma Proc 33:305-312, 2012)

1 Criterio MAYOR + 2 Criterios MENORES = ADC Necesidad de CI + otro controlador. Requerimiento diario de SABA o SAMA. FEV1 < de 80% Más de 1 consulta a urgencias el año previo. Más de 3 ciclos de esteroides orales el año previo. Deterioro rápido con reducción de 25% de dosis de CI o esteroides orales. Antecedente de asma casi fatal. DIAGNÓSTICO CRITERIOS MAYORES: Esteroides orales continuos o casi continuos (50% del año) Uso continuo de CI en dosis altas + agonista β 2 de acción prolongada. 1 Criterio MAYOR + 2 Criterios MENORES = ADC Consenso ALAT -ADC. 2008 Vol XX Sup X

ADC Causas de falta de control: Por parte del PACIENTE Por parte del MEDIO AMBIENTE Por parte del MÉDICO ADHERENCIA Y COMPLACENCIA Técnica incorrecta. Costos. Efectos adversos. No aceptación. Hogar y Trabajo BASE ATÓPICA Alérgenos ( ácaros, animales, insectos). Irritantes (humos, polvillos, vapores). Medicamentos (B-bloqueantes, AAS, AINES, IECA). Comorbilidades: ERGE, SAOS, Obesidad, Alergia de Vías Aéreas Superiores. Diagnósticos diferenciales: EPOC, bronquiectasias, ABPA, BO, Churg Strauss, etc. Fenotipos inflamatorios (esputo inducido).

ASMA DE DIFÍCIL CONTROL ADC Asma de Difícil Control NO es lo mismo que Asma Severo. Tratamiento Médico Óptimo Máximo. Descartando causas de falta de control. Síntomas frecuentes. Limitación al ejercicio. Alteración funcional. Exacerbaciones frecuentes Síntomas infrecuentes. Buena capacidad funcional Función normal o casi normal Exacerbaciones infrecuentes ASMA DE DIFÍCIL CONTROL ASMA SEVERO ADC: - El paciente hace todo BIEN (Complacencia +). - El médico hace todo BIEN (Dx. Diferenciales y tratamiento óptimo máximo) El paciente anda MAL (Síntomas, deterioro funcional y exacerbaciones frecuentes) + Morbi-mortalidad + Costos Calidad de vida

ADC- TRATAMIENTO 1) ¿ Porque habría RESISTENCIA al tratamiento convencional máximo? Diferencias Genéticas: alteración en receptores β 2- adrenérgicos y glucocorticoides. Tabaquismo: resistencia a glucocorticoides. Patogénesis del asma. Inflamación vía linfocitos Th2: Nuevas terapias? 2) ¿Cómo MEJORAR el control? Nuevas terapias. Fármacos aprobados por FDA para su uso en asma: Omalizumab (Ac monoclonal anti- IgE) Zileuton (Inhibidor de lipoxigenasa) Termoplastía bronquial Difficult asthma: Assessment and management, Part 1. Allergy Asthma Proc 33:305-312, 2012)

No aprobados por FDA para su uso en asma: ADC- TRATAMIENTO No aprobados por FDA para su uso en asma: Dosis ultra alta corticosteroides inhalados. LAMA Antibióticos macrólidos Vitamina D Otros más tóxicos y experimentales: metotrexato, inhibidor de TNF alfa y Ciclosporina. INDICACIONES OMALIZUMAB Asma Severa Persistente NO CONTROLADA Valores de IgE sérica entre 30 y 1500 UI/ml. Pacientes cuyo peso oscile entre 30 y 200 kg. Aprobado para su uso en niños > 6 años y adultos Ac. Monoclonal Recombinante Humanizado Anti- IgE (Aprobado por ANMAT en 2009) Forma complejos con IgE circulante Bloquea interacción de IgE c/receptores de basófilos y mastocitos Impide liberación de mediadores. Disminuye nivel de IgE hasta en un 90% Sin activación de Complemento.

CI + LABA + Tiotropio 5 microgr./día. PrimoTinA-asthma 1 y 2: N 912/ 48 semanas. Criterios Inclusión: Asmáticos no controlados (Síntomas/VEF1< 80% / 1 o + Exacerbaciones (E) severas el año previo). CI altas dosis + LABA. 2 Grupos: - CI + LABA + Placebo. CI + LABA + Tiotropio 5 microgr./día. Ambos c/ sistema de inhalación niebla suave: Respimat. Resultados: - VEF1 pico y VEF1 trough (24 semanas). - Tiempo hasta 1° exacerbación (48 semanas). 86 +/- 34 ml (P= 0.01) Incremento en 56 días (P= 0.03) 154 +/- 32 ml (P= 0.001) En asmáticos no controlados con CI + LABA, Tiotropio aumenta tiempo a la 1° E-severa y provee modesta y sostenida broncodilatación.

Asma Bronquial Estable y ADC Mensajes para llevar… 1) Alta prevalencia y morbi-mortalidad. 2) Sub- diagnóstico y difícil aceptación. 3) Primer objetivo: lograr y mantener el CONTROL - Factores médicos: conocer y aplicar las guías / Educar al paciente. - Factores del paciente: complacencia / adherencia al tratamiento. 4) Asma Severo No Controlado NO es lo mismo que ADC. Debemos trascender como sociedad científica a la comunidad !!!

MUCHAS GRACIAS!!!