"Cuanto menos poseemos, más podemos dar. Parece imposible, pero no lo es. Esa es la lógica del amor." Madre Teresa, M.C. Máximo C. Navarro Torres

FÁRMACOS EN DIABETES MELLITUS Q.F. Maximo C. NAVARRO TORRES

DIABETES MELLITUS Desorden metabólico crónico caracterizado por niveles persistentemente elevados de glucosa en la sangre, como consecuencia de una alteración en la secreción y/o acción de la insulina. Máximo C. Navarro Torres

EQUILIBRIO DE LA GLUCOSA

Máximo C. Navarro Torres DIABETES MELLITUS Síndrome caracterizado por: Hiperglucemia. alteración del metabolismo de: –Carbohidratos. –Lípidos. –Proteínas. Riesgo incrementado de complicaciones vasculares

 Síntomas clásicos de diabetes más una glicemia casual igual o mayor a 200 mg/dl, o  Glicemia en ayunas igual o mayor a 126 mg/dl., o  Glicemia igual o mayor a 200 mg/dl dos horas después de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia a la glucosa oral. DM - Criterios Diagnósticos Máximo C. Navarro Torres

DM – Sintomatología Aumento de la sed (polidipsia). Aumento de la frecuencia y vol.de orina (poliuria) Pérdida de peso. Polifagia. Vaginitis, infecciones de la piel, visión borrosa y frecuentes infecciones de vejiga. Ocasionalmente impotencia en el hombre y desaparición de la menstruación en la mujer

Máximo C. Navarro Torres DM – Urgencias Cetoacidosis diabética. Coma hipoglucémico (reacción de insulina). Coma hiperosmolar.

Máximo C. Navarro Torres DM – Urgencias CETOACIDOSIS DIABÉTICA (Ocurre en diabéticos insulinodependientes, a menudo después de la falta de una dosis de insulina o cuando hay una infección) El aumento de la sed y de la orina. Náuseas, respiración profunda y rápida. Dolor abdominal y aliento con olor dulce. Síntomas que preceden a una pérdida gradual de la conciencia en la cetoacidosis diabética.

Máximo C. Navarro Torres DM – Urgencias COMA HIPOGLUCÉMICO (reacción de insulina). Temblor, debilidad o adormecimiento. Dolor de cabeza, confusión, desvanecimiento. Doble visión o falta de coordinación son marcas claras de una reacción de insulina. Estado similar a intoxicación y eventualmente convulsiones e inconsciencia.

Máximo C. Navarro Torres DM – Urgencias COMA HIPEROSMOLAR Pérdida gradual de la consciencia (más frecuente en personas mayores en las que su diabetes no requiere inyecciones de insulina). El coma hiperosmolar aparece en conjunción o cuando aparecen otras enfermedades o un accidente.

Máximo C. Navarro Torres DIABETES MELLITUS DIAGNOSTICO Glucemia basal  125mg% en plasma en dos ocasiones

Máximo C. Navarro Torres DIABETES MELLITUS Importante factor de riesgo cardiovascular Primeras causas de morbi-mortalidad

Máximo C. Navarro Torres DM - Complicaciones Microvasculares Nefropatía (>frecuencia) Retinopatía Complicaciones neuropáticas Neuropatías autonómicas, motoras y sensoriales

Máximo C. Navarro Torres DM - Complicaciones Macrovasculares: Enfermedad cerebrovascular Enfermedad coronaria Enfermedad vascular periférica ↓ esperanza de vida

Máximo C. Navarro Torres DIABETES MELLITUS CLASIFICACIÓN Diabetes tipo 1 (DMID) Diabetes tipo 2 (DMNID) (90%) Diabetes Gestacional

Primaria (idiopática):  Tipo I (insulina dependiente)  Tipo II (no-insulina dependiente) Secundaria:  Pancreatitis crónica  Tumores hormonales (feocromocitoma)  Drogas (corticoides)  Hemocromatosis  Alteraciones genéticas (lipodistrofias)  Quirúrgica Primaria (idiopática):  Tipo I (insulina dependiente)  Tipo II (no-insulina dependiente) Secundaria:  Pancreatitis crónica  Tumores hormonales (feocromocitoma)  Drogas (corticoides)  Hemocromatosis  Alteraciones genéticas (lipodistrofias)  Quirúrgica Tipos de Diabetes Mellitus Tipos de Diabetes Mellitus Máximo C. Navarro Torres

Predisposición Genética Genes ligados al locus HLA Respuesta Inmune a células beta normales o alteradas Ataque Autoinmune DESTRUCCIÓN DE CELULAS BETA Ataque Autoinmune DESTRUCCIÓN DE CELULAS BETA Diabetes del Tipo I Factores Ambientales Infección Viral y/o Daño directo a células beta Factores Ambientales Infección Viral y/o Daño directo a células beta Mecanismos de destrucción de las células beta Mecanismos de destrucción de las células beta Máximo C. Navarro Torres

Glomeruloesclerosis en diabetes Máximo C. Navarro Torres

DIABETES MELLITUS CaracterísticasDM 1DM 2 Diabetes Mellitus10-20%80-90% Prevalencia0.4%3-4% Aparición (edad)<30 a>40 a SexoM > FF > M Diagnóstico-Edad12-16 a< 65 a ComienzoRápido/agudoInsidioso/crónico Máximo C. Navarro Torres

DIABETES MELLITUS CaracterísticasDM 1DM 2 ComienzoRápido/agudoInsidioso/crónico Déficit InsulinaIntensoVariable ObesidadNoSi Autoinmunidad cellFrecuenteNo InsulinoterapiaSiempreOcasionalmente CetosisSiNo SíntonasP-P-P-P-PAsintomática Máximo C. Navarro Torres

INSULINA - ACCIONES Facilita la recaptación de glucosa (tejidos). Incrementa formación glucógeno (hígado). Impide la glucogenolisis. Aumenta la Síntesis de Ac. Grasos. Disminuye la lipólisis: AG  C. Cetónicos. Promueve la formación de proteínas (  aa)

Máximo C. Navarro Torres INSULINA - ACCIONES Secreción continua  0.5 a 1 U/h. Tras ingesta aumenta  3 a 10 veces. Páncreas adulto  30 a 40 U/d

Máximo C. Navarro Torres DÉFICIT DE INSULINA Mala utilización de glucosa. Aumenta producción hepática glucosa (glucogenolisis – gluconeogénesis) Aumenta proteinólisis y lipólisis. Disminuye síntesis de proteínas y lípidos. HIPERGLICEMIA, HIPERAMINOACIDEMIA, HIPERLIPEMIA

Máximo C. Navarro Torres RECEPTOR INSULINA

Máximo C. Navarro Torres

DM - Tratamiento DBT TIPO 1 PLAN DIETÉTICO (moderar HC, frutas, papas, pan) EJERCICIOS AERÓBICOS (Mejora sensibilidad a insulina y tolerancia a glucosa) INSULINA DBT TIPO 2 PLAN DIETÉTICO EJERCICIOS AERÓBICOS HIPOGLICEMIANTES ORALES

DM - Tratamiento Máximo C. Navarro Torres

El manejo del paciente con DM 1 incluye la administración de insulina, el autocontrol, un plan de alimentación y de ejercicio, educación al paciente y grupo familiar y apoyo psicológico. El objetivo del tratamiento es lograr y mantener un buen control metabólico (HbA1c bajo 7%), permitir en niños y adolescentes un desarrollo físico, ponderal y mental normal y evitar las complicaciones agudas y crónicas de la enfermedad. El control periódico de las personas con diabetes puede mejorar la calidad del cuidado y los resultados DM - Tratamiento Máximo C. Navarro Torres

Diabetes Mellitus Frecuencia de Control Médico Máximo C. Navarro Torres

Diabetes Mellitus Exámenes de Control Máximo C. Navarro Torres

INSULINAS TIPOAcción (h)Formulación IniMaxFin Acción Rápida Soluble Acción Intermedia Isofánica NPH Insulina Zn Mezclas bifásicas (20:80, 30:70, 50: Soluble: NPH Acción Prolongada Insulina Zn Máximo C. Navarro Torres

INSULINAS Efectos Adversos INFRECUENTES Hipoglicemia. – Insulina rápida: hiperactividad SNA, convulsiones y coma. – Insulina lenta: cefalea, fatiga, confusión, alucinaciones, amnesia, convulsiones, coma, T. Intelecto. Visión borrosa transitoria, prurito eritema Palpitaciones, taquicardia. Apetito, náuseas. Debilidad muscular, parestesia, tremor. Alergia

Máximo C. Navarro Torres INSULINAS Interacciones DISMINUYE EFECTOS HIPOGLICÉMICOS » Anticonceptivos orales » Glucocorticoides » D-tiroxina » Diltiazem » Dobutamina » Adrenalina » Niacina » Tabaco » Tiazidas » Hormona tiroidea

Máximo C. Navarro Torres INSULINAS Interacciones INCREMENTA EFECTOS HIPOGLICÉMICOS » Alcohol » Alfa-bloqueantes adrenérgicos » Esteroides anabólicos » Beta-bloqueantes adrenérgicos* » Clofibrato » Fenfluramina » IMAO » Salicilatos » Tetraciclinas

Máximo C. Navarro Torres INSULINAS-Usos Buen control en: – Energía, Bienestar, fuerza y peso. – Niveles de glicemia normales – Evitar episodios hipoglicémicos. – Evitar glucosuria. MEJORAR Y PROLONGAR LA VIDA EVITAR O RETRASAR COMPLICCIONES

Máximo C. Navarro Torres INSULINAS-Dosis – Individualizada Niños: inicio 0.1 U/kg/d  continuar U/Kg/d Adultos: 0.2 – 1 U/Kg/d – Cetoacidosis  inicio 2-10 U/h i.v. ( U/Kg/h)

TRATAMIENTO DE DIABETES TIPO I INSULINA INSULINA TRANSPLANTE DE ISLOTES PANCREÁTICOS TRANSPLANTE DE ISLOTES PANCREÁTICOS Máximo C. Navarro Torres

Transplante de Islotes Pancreáticos en Humanos Protocolo Edmonton Transplante de islotes pancreáticos por inyección intrahepática a través de la vena porta 160 pacientes en el mundo La mayoría están libres de insulina hasta por 1 año La función de producción de insulina desaparece progresivamente El caso más prolongado de remisión es de 7 años Resultados son similares a transplantes de páncreas completos Máximo C. Navarro Torres

Disponibilidad muy limitada de islotes pancreáticos Disponibilidad muy limitada de islotes pancreáticos Toxicidad de la inmunosupresión Toxicidad de la inmunosupresión No se alcanzan valores normales de glucosa No se alcanzan valores normales de glucosa Complicaciones operatorias y post-operatorias Complicaciones operatorias y post-operatorias de la vena porta y el hígado. de la vena porta y el hígado. Duración limitada de la función del injerto Duración limitada de la función del injerto (recurrencia de enfermedad) (recurrencia de enfermedad) Efecto en complicaciones de diabetes (?) Efecto en complicaciones de diabetes (?) LIMITACIONES DEL Transplante de Islotes Pancreáticos en Humanos Máximo C. Navarro Torres

Otras posibilidades de tratamiento: Bloquear solo la respuesta inmunológica específica a células  (anti-CD4 + ): anticuerpos, células o drogas anti-idiotipo. Bloquear solo la respuesta inmunológica específica a células  (anti-CD4 + ): anticuerpos, células o drogas anti-idiotipo. Mezclar células del donante con células del receptor para inducir tolerancia inmunológica al injerto. Mezclar células del donante con células del receptor para inducir tolerancia inmunológica al injerto. Proteger los islotes injertados en micro-esferas de material sintético. Proteger los islotes injertados en micro-esferas de material sintético. Uso de células estaminales de origen animal o humano modificadas genéticamente para producir insulina y con antigenicidad diferente a las células  Uso de células estaminales de origen animal o humano modificadas genéticamente para producir insulina y con antigenicidad diferente a las células  Máximo C. Navarro Torres

FARMACOS ANTIDIABÉTICOS ORALES Aumenta  secreción insulina Sulfonilureas: glibenclamida, clorpropamida Der. Meglitinida: repaglinida, nateglinida Disminuyen la Resistencia a Insulina (Previenen hiperglucemia, no causan hipoglucemia) Biguanidas: metformina Tialidindionas (glitazonas): pioglitazona, rosiglitazona. Inhiben la absorción de glucosa Inhibidores de alfa-glucosidasa: acarbosa, miglitol.

Máximo C. Navarro Torres HIPOGLICEMIANTES

ANTIHIPERGLICÉMICOS

FARMACOS ANTIDIABÉTICOS ORALES 1ªgeneración: Tolbutamida Clorpropamida 2ªgeneración: Glibenclamida (gliburida) Glipizida 3ªgeneración: Glimepirida

Máximo C. Navarro Torres SULFONILUREAS – MECANISMO DE ACCIÓN Insulina

Máximo C. Navarro Torres SULFONILUREAS ACCIÓN CORTA Tolbutamida ACCIÓN PROLONGADA Glibenclamida ACCIÓN PROLONGADA Clorpropamida Glipizida Glimepirida

Máximo C. Navarro Torres GLITAZONAS (TIAZOLIDINEDIONAS) GLITAZONAS (TIAZOLIDINEDIONAS) (Rosiglitazona, Pioglitazona) ↓ niveles circulantes de insulina ↓ Resistencia a insulina ↑ acción insulina en músculo esquelético y tejido adiposo Mejoran utilización periférica glucosa

Máximo C. Navarro Torres INHIBIDORES ALFA GLUCOSIDASA Acarbosa, Miglitol, Voglibosa Inhibe enzima alfa glucosidasa, retarda absorción de almidón y sucrosa. No necesita insulina endógena No estimula secreción pancreática Disminución hiperglucemia postprandial

"Cuanto menos poseemos, más podemos dar. Parece imposible, pero no lo es. Esa es la lógica del amor." Madre Teresa, M.C. Máximo C. Navarro Torres

¡ MUCHAS GRACIAS! Máximo C. Navarro Torres

MUCHAS GRACIAS Máximo C. Navarro Torres