UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA FACULTAD DE CIENCIAS ECONOMICAS PROGRAMA DE EDUCACION CONTINUADA

VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL

SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL OBJETO: Garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la comunidad para obtener la calidad de vida acorde a la dignidad humana, mediante la protección de las contingencias que la afecten (Art. 1)

SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL OBJETIVO: Regular el Servicio Público esencial de salud y crear condiciones de acceso en toda la población al servicio en todos los niveles de atención. (Art. 152)

PRINCIPIOS GENERALES (I) EFICIENCIA: Mejor uso de Recursos financieros, administrativos y técnicos disponibles. UNIVERSALIDAD: No discriminación de las personas. SOLIDARIDAD: Mutua Ayuda entre las personas. INTEGRALIDAD: Total cobertura de las contingencias que afectan la salud.

PRINCIPIOS GENERALES (II) UNIDAD: Articulación de políticas, instituciones, regímenes, procedimientos y prestaciones. PARTICIPACION: Intervención de la Comunidad en la Organización, Control, Gestión y Fiscalización del Sistema. (Art. 2).

FUNDAMENTOS DEL SERVICIO PUBLICO EN SALUD EQUIDAD: Igual calidad del servicio para todas las personas. OBLIGATOREIDAD: La Afiliación es responsabilidad del Empleador y del Estado. PROTECCION INTEGRAL: El Sistema brindará protección integral en Salud a la población. LIBRE ESCOGENCIA: Los usuarios son libres para decidir sus IPS y EPS.

FUNDAMENTOS DEL SERVICIO PUBLICO EN SALUD AUTONOMIA DE INSTITUCIONES: De acuerdo al tamaño, las IPS tendrán personería jurídica, autonomía administrativa y patrimonio independiente. DESCENTRALIZACION ADMINISTRATIVA PARTICIPACION SOCIAL PARTICIPACION CIUDADANA CONCENTRACION CALIDAD (Art. 153)

AFILIADOS AL SISTEMA Todo colombiano participará en el servicio público esencial de salud que permite el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Uno los harán en su condición de afiliados al régimen contributivo o subsidiado y otros lo harán en forma temporal como participantes vinculados

AFILIADOS AL SISTEMA Afiliados al Sistema de Seguridad Social Mediante Régimen Contributivo: Personas con capacidad de pago Mediante Régimen Subsidiado: Sin capacidad de pago para cubrir el monto total de la cotización. Población más pobre y vulnerable del país en áreas urbana y rural. Personas Vinculadas al Sistema Personas que por incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado tendrán derecho a los servicios de salud. (Art. 157)

GARANTIAS DE LOS AFILIADOS Servicios del Plan Obligatorio de Salud. Atención en todo el país. Libre escogencia y traslado entre EPS e IPS. Participación de las entidades rectoras, promotoras y prestadoras. (Art. 159)

COBERTURA DEL SISTEMA DE SALUD EN COLOMBIA

BENEFICIOS DEL SISTEMA Plan Obligatorio de Salud Este plan permitirá la protección integral de las familias a la maternidad y enfermedad en general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías. (Art. 162)

BENEFICIOS DEL SISTEMA COBERTURA FAMILIAR Cónyuge o compañero (a) permanente del afiliado. Hijos menores de 18 años que hagan parte del núcleo familiar y dependan económicamente de este. Hijos mayores de 18 años que tengan incapacidad permanente. Hijos menores de 25 años que sean estudiantes con dedicación exclusiva. (Art. 163)

OTROS BENEFICIOS DEL SISTEMA Preexistencias Atención Básica Atención Materno Infantil Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito Atención Inicial de Urgencias Planes Complementarios

DIRECCION DEL SISTEMA El Sistema está bajo la orientación, regulación, supervisión y control del Gobierno Nacional y del Ministerio de Salud y atenderá las políticas, planes, programas y prioridades del gobierno en la lucha contra las enfermedades y el mantenimiento de la salud (Art. 170)

DIRECCION DEL SISTEMA CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (I) Es un organismo creado para dirigir el Sistema General de Seguridad Social, de forma permanente. Se conforma por: El Ministro de Salud quien lo preside. El Ministro de Trabajo y Seguridad Social, o su delegado. El Ministro de Hacienda y Crédito Público, o su delegado. Sendos representantes de las Entidades departamentales y municipales de salud. Dos (2) representantes de los empleadores, uno de los cuales representa la pequeña y mediana empresa y otras formas asociativas.

DIRECCION DEL SISTEMA CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (II) Dos (2) representantes por los trabajadores, uno de los cuales representa a los pensionados. El representante legal del Instituto de Seguros Sociales. Un (1) representante por las Entidades Promotoras de Salud diferente del ISS. Un (1) representante de los profesionales del área de la salud, de la asociación mayoritaria. Un (1) representante de las asociaciones de usuarios de servicios de salud del sector rural.

DIRECCION DEL SISTEMA FUNCIONES DEL CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (I) Definir el Plan Obligatorio de Salud para los afiliados. Definir el Monto de la cotización de los Afiliados al Sistema. Definir el valor de la Unidad de Pago por capitación UPC Definir el valor por beneficiario del régimen de subsidios de salud. Definir los medicamentos esenciales y genéricos que harán parte del Plan Obligatorio de Salud. Definir los criterios generales de selección de los beneficiarios del régimen subsidiado de salud por parte de las entidades territoriales.

DIRECCION DEL SISTEMA FUNCIONES DEL CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (II) Definir el régimen de pagos compartidos. Definir el régimen que deben aplicar las EPS para el reconocimiento y pago de las incapacidades. Definir las medidas necesarias para evitar la selección adversa de usuarios por parte de las EPS. Recomendar el régimen y los criterios que debe adoptar el Gobierno Nacional para establecer procedimientos de cobro y pago y las tarifas de los servicios prestados. Reglamentar los Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud.

DIRECCION DEL SISTEMA FUNCIONES DEL CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (III) Ejercer las Funciones de Consejo de Administración del Fondo de Solidaridad y Garantía. Presentar ante las Comisiones séptimas de Senado y Cámara un informe anual sobre evolución del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Adoptar su propio reglamento. Las demás que le sean asignadas por ley o que sean necesarias para el adecuado funcionamiento del Consejo. (Art. 172)

ORGANIZACION DEL SISTEMA ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD Son aquellas entidades responsables de la afiliación y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía. Su función básica será organizar y garantizar la prestación del Plan Obligatorio de Salud a sus afiliados

ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA FUNCIONES DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD (I) Ser delegatarias del Fondo de Solidaridad y Garantía para la captación de los aportes de los afiliados al Sistema. Promover la afiliación de grupos de población no cubiertos actualmente por la Seguridad Social. Organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados y sus familias puedan acceder a los servicios de salud en todo el territorio nacional. Definir procedimientos para garantizar el libre acceso de los afiliados y sus familias, a las Instituciones Prestadoras.

ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA FUNCIONES DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD (II) Remitir al Fondo de Solidaridad y Compensación la información relativa a la afiliación del trabajador y su familia. Establecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados. Las demás que determine el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD Son las entidades médicas o paramédicas a través de las cuales se presta el Plan Obligatorio de Salud a los afiliados. Pueden ser de naturaleza privada, pública, mixta o pertenecer al sector solidario de la economía.

ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA FUNCIONES DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD Prestar servicios en su nivel de atención correspondiente a los afiliados y beneficiarios. Deben laborar con calidad y eficiencia. Tendrán autonomía administrativa, técnica y financiera. Deben cumplir con las normas y requisitos expedidos por el Ministerio de Salud. (Art. 185)

FINANCIACION DEL SISTEMA REGIMEN CONTRIBUTIVO El régimen contributivo se financia exclusivamente por medio de cotizaciones. La tasa de cotización es del 12%. (8% para el empleador, 4% para el empleado, 12% para los independientes y pensionados). De la cual: Un punto se va al sistema subsidiado 0.5 puntos son para promoción y prevención 10.5 puntos son para el propio sistema contributivo

FINANCIACION DEL SISTEMA REGIMEN SUBSIDIADO El sistema subsidiado se financia con varias fuentes, a saber: 45% proviene de un porcentaje de la nómina del país. 33% Corresponde a I.C.N. (Ingresos Corrientes de la Nación). 10% Está formado por el situado fiscal. (Departamentos) 9%. Esfuerzos propios. (Municipios). 3%. Cajas de Compensación Familiar.

VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA INFORMACION REQUERIDA Las EPS, cualquiera sea su naturaleza, deberán establecer sistemas de costos (discriminando la cuantía subsidiada), facturación y publicidad. (Art. 225)

VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA INFORMACION PARA LA VIGILANCIA DEL RECAUDO La afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud podrá hacerse en forma independiente a la afiliación del régimen general de pensiones. La Superintendencia Nacional de Salud podrá solicitar a las entidades rectoras del régimen general de pensiones la información que permita determinar la evasión y elusión de los aportes por parte de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud. (Art. 226)

VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA CONTROL Y EVALUACION DE LA CALIDAD DEL SERVICIO EN SALUD Es facultad del Gobierno Nacional expedir las normas relativas a la organización de un sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud, incluyendo la auditoría médica, de obligatorio desarrollo en las Entidades Promotoras de Salud, con el objeto de garantizar la adecuada calidad en la prestación de los servicios.

VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA REVISORIA FISCAL Las Entidades Promotoras de Salud, cualquiera sea su naturaleza, deberán tener un Revisor Fiscal designado por la Asamblea General de Accionistas, o por el órgano competente. Este será posesionado por el Superintendente Nacional de Salud. (Art. 228)

VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA CONTROL FISCAL El Control Fiscal de las entidades de que habla la Ley, se hará por las respectivas Contralorías para las que tenga carácter oficial y, por los controles estatutarios para las que tenga un carácter privado. (Art. 229)

VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA REGIMEN SANCIONATORIO La Superintendencia Nacional de Salud, previa solicitud de explicaciones, podrá imponer, en caso de violación, multas hasta de 1.000 salarios mínimos legales mensuales vigentes a favor del Fondo de Solidaridad y Garantía.

VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA CAUSAS DE REVOCACION DEL CERTIFICADO DE AUTORIZACION Petición de la Entidad Promotora de Salud. Incumplimiento de requisitos establecidos. Cuando no haya iniciado su actividad en un plazo de tres meses. Cuando ejecute prácticas de selección adversa. Cuando se compruebe que no se presta efectivamente los servicios del Plan Obligatorio de Salud. (Art. 230)

VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA VEEDURIAS COMUNITARIAS Surgen para garantizar cobertura, eficiencia y calidad de servicios, la prestación de servicios mediante el régimen de subsidios en Salud son objeto de control por parte de las veedurías comunitarias, elegidas popularmente. (Art. 231)

INSTITUTO DE MEDICAMENTOS Y ALIMENTOS Creación del INVIMA, como establecimiento público del orden nacional, adscrito al Ministerio de Salud, con personería jurídica, patrimonio independiente y autonomía administrativa. FUNCION: Vigilancia Sanitaria y Control de Calidad (Art. 245).

PROGRAMAS EN EL AREA DE SALUD POR INSTITUCIONES DE EDUCACION SUPERIOR Las Instituciones de Educación Superior deberán contar con un Centro de Salud propio o formalizar convenios docente-asistenciales (presentados al Ministerio de Salud) (Art. 247)

SISTEMA DE GARANTIA DE CALIDAD Es el Conjunto de acciones y procesos regulados con que cuenta el Estado para la evaluación, seguimiento y control para obtener la calidad de la atención en salud.

COMPONENTES GENERALES DEL SISTEMA DE GARANTIA DE CALIDAD EN SALUD Subsistema de Información Tecnología Biomédica Control de Gestión Idoneidad del Recurso Humano Calidad de Otros Insumos Licenciamiento Acreditación Participación del Usuario

COMPONENTES ESPECIFICOS PARA EL SISTEMA EN LAS EPS Subsistema de Información. Coordinación del Sistema Auditoría Médica Control de Gestión Red de Servicios Evaluación de Satisfacción de Usuarios Incentivos para un mejor servicio.

COMPONENTES ESPECIFICOS MINIMOS PARA EL SISTEMA EN LAS IPS Subsistema de Información Coordinación del Sistema Auditoría Médica Comités Técnico-Científicos Mantenimiento Hospitalario Control de Gestión Satisfacción de Usuarios Control de Insumos Plan de Desarrollo Institucional

AUDITORIA MEDICA AUDITORIA MEDICA PRINCIPIOS DE LA AUDITORIA MEDICA Evaluación sistemática de la Atención en Salud principalmente en su proceso y resultado. PRINCIPIOS DE LA AUDITORIA MEDICA Objetividad Documentación Planeación Publicidad Continuidad Autonomía de la prestación de Servicios de Salud

MODALIDADES DE LA AUDITORIA MEDICA Funcionario Auditor Auditor Principal Consejo Médico Auditor Auditoría Médica Comités Ad-Hoc de auditoría Comités Temporales Auditoría Médica Externa

DICTAMEN DE AUDITORIA MEDICA Destinatario Descripción del Problema Metodología Adoptada Análisis de la Información Concepto Recomendaciones Lugar y Fecha de emisión Firma del Auditor (es)

GUIAS DE ATENCION INTEGRAL Todas las IPS deben contar con Guías de Atención Integral, al menos para cada una de las cinco primeras causas de morbilidad y de mortalidad de la Institución.

VISITAS DE INSPECCION E INSTRUCCIÓN DE LOS PROCESOS INVESTIGATIVOS Las Direcciones Seccionales, Distritales y Municipales, deben ejercer inspección y vigilancia de la aplicación de las disposiciones.

COMITÉ TECNICO-CIENTIFICO Función Análisis y expedición de un dictamen de auditoría médica, en los casos que exista inconformidad por parte del usuario. Este comité es convocado por la dirección Seccional de Salud.