¿Psicocirugia o Neurocirugía funcional? Jorge L. Rovner, MD ¿Psicocirugia o Neurocirugía funcional? ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO Instituto de Psiquiatría Biológica Integral www.ipbi.com.ar

Jorge L. Rovner, MD El límbico es el causante de la expresión emocional pero solamente la corteza cerebral es capaz de apreciar las muchas cualidades afectivas de la experiencia, y combinarlas en estados sensoriales de miedo, rabia, amor y odio. Mac Lean PD, Psychosomatic disease and the “Visceral brain”. Recent developments bearing on the Papez theory of emotion Psychosom. Med. 1949

Apuntes históricos Gottlieb Burckhardt 1888 Jorge L. Rovner, MD Apuntes históricos Gottlieb Burckhardt 1888 6 esquizofrenicos agresivos Lobotomías parciales 1 muerte y 5 mejorias Denostado científicamente Egas Moniz (Antonio Caetano de Abreu Freire)1935 Leucotomías frontales Premio Nobel 1949

Apuntes históricos Freeman y Watts USA 1936 Suecia 1944-1966 Jorge L. Rovner, MD Apuntes históricos Freeman y Watts USA 1936 Leucotomias Suecia 1944-1966 4500 lobotomias Spiegel and Wycis 1947 Marco para estereotaxia

Cirugía Psiquiátrica Cirugías menos extensas Jorge L. Rovner, MD Grandes Intervenciones Lobotomías frontales Cirugías menos extensas Leucotomía bimedial Operaciones Estereotáxicas

Leucotomía bimedial. Complicaciones Jorge L. Rovner, MD Leucotomía bimedial. Complicaciones Por trepanación frontal, temporal u orbitaria Apatía, falta de iniciativa Falta de proyección Incapacidad para el auto cuidado Convulsiones Mortalidad

Cirugía estereotáxica Jorge L. Rovner, MD Cirugía estereotáxica Mas selectiva Menos cruenta Mejor recuperación Menos complicaciopnes Mayor eficacia?

Eficacia Disminución de > 50% de los síntomas límite superior 100% Jorge L. Rovner, MD Eficacia Disminución de > 50% de los síntomas límite superior 100% media 70% rango límite inferior 38%

Complicaciones Cambios de conducta Hemorragia Infección Jorge L. Rovner, MD Complicaciones Cambios de conducta Hemorragia Infección Crisis epilépticas Hemiplejía Aumento de peso corporal

Zonas susceptibles Tractotomía Subcaudada (SI) Cingulotomía Anterior Jorge L. Rovner, MD Zonas susceptibles Tractotomía Subcaudada (SI) Cingulotomía Anterior Leucotomía Límbica Capsulotomía Anterior Hipotalamotomía posterior Pedrosa-Sanchez M, Sola RG . La moderna psicocirugía: un nuevo enfoque de la neurocirugía en la enfermedad psiquiátrica Rev Neurol 2003

Tractotomía subcaudada (Knight) Jorge L. Rovner, MD Tractotomía subcaudada (Knight) Innominotomía (debajo de cabeza caudado) Desconectar corteza orbitaria de subcorteza Depresión refractaria, ansiedad, TOC A veces se requiere reintervención Mejoría en 68% de depresiones Mejoría en 50% de TOC Confusión, IU, autolimitados Letargia o cambio de personalidad (7%) No resultados en psicosis, TP o toxicomanos.

Cingulotomía Anterior Jorge L. Rovner, MD Cingulotomía Anterior Técnica de elección USA (1000 en 40 años) TOC, ansiedad, depresión, dolor crónico 3 a 6 meses para efecto Mejoria 65 % en depresiones y 33 % en TOC 40% requiere reintervención Sintomas tipo gripales posoperatorio inmediato Confusión, IU, autolimitados No deterioro cognitivo

Leucotomía Límbica Cingulotomía anterior + TSC Jorge L. Rovner, MD Leucotomía Límbica Cingulotomía anterior + TSC TOC, depresión refractaria, ansiedad crónica Reducción progresiva y fluctuante de síntomas Mejoría del 89% de TOC y 78% de depresivos Confusión, IU, autolimitados Letargia o cambio de personalidad (7%) No deterioro cognitivo

Capsulotomía Anterior Jorge L. Rovner, MD Capsulotomía Anterior Interrupción conexiones frontotalámicas en capsula interna (brazo anterior) entre cabeza caudado y putamen TOC, esquizofrenia, ansiedad crónica, depresión Mejoría del 64% (mas efectiva en TOC) Confusión , UI, astenia transitorio No deterioro cognitivo Aumento de peso (del 10%)

Hipotalamotomía posterior Jorge L. Rovner, MD Hipotalamotomía posterior Es en hipotálamo posteromedial Para agresividad irreductible 80% de respuestas No cambios cognitivos ni hormonales Mejoría intelectual por capacidad de aprendizaje mejorada por cooperación

Revisión de publicaciones Jorge L. Rovner, MD Revisión de publicaciones

Ablación parte rostral de circunvolución cingular (monos) Jorge L. Rovner, MD Ablación parte rostral de circunvolución cingular (monos) Alteración del comportamiento social Disminución de actividad mimética Mayor poder de observación Falta de afecto hacia los compañeros Falta de agresividad Pérdida de miedo al hombre Estado de placidez y mansedumbre Smith WK, J Neurophysiol 1945, Ward A, J Neurophysiol 1948

Cingulotomía bilateral (gatos) Jorge L. Rovner, MD Cingulotomía bilateral (gatos) Disminución de miedo Disminución de agresividad Aumento de docilidad Estado transitorio de confusión Disminución de capacidad de reacción Comportamiento estereotipado (SK) Kennard MA, J Neurophysiol 1950

Cingulotomía bilateral (animales neuróticos) Jorge L. Rovner, MD Cingulotomía bilateral (animales neuróticos) Amnesia para hechos aprendidos Dificultad de aprendizaje Actividad motora desordenada y precipitada Aumento moderado de la agresividad Disminución de reacción al miedo y sobresalto Pechtel C, et al J Nerv. Ment. Dis. 1958

Cingulotomía bilateral (Humanos) Jorge L. Rovner, MD Cingulotomía bilateral (Humanos) 44 pacientes con Depresión refractaria Psicosis epiléptica Agresividad psicótica Excitación irreductible Le Beau J, J Neurosurg. 1954

Cingulotomía bilateral (Humanos) Jorge L. Rovner, MD Cingulotomía bilateral (Humanos) Mejoría de excitación y agresividad (diferencia con lobotomía) No déficits neurocognitivos No control convulsiones Le Beau J, J Neurosurg. 1954

Cingulotomía bilateral (Humanos) Jorge L. Rovner, MD Cingulotomía bilateral (Humanos) 9 pacientes oligofrénicos con agitación Mejoría de agresividad, impulsividad y agitación Sin déficit intelectual post operatorio Pérdida de efecto con el tiempo Sano K, Brain and Nerve. 1954

Cingulotomía bilateral (Humanos) Jorge L. Rovner, MD Cingulotomía bilateral (Humanos) Sindrome doloroso crónico y refractario Mayor mejoría cuando tienen componente depresivo ¿Cuadros depresivos refractarios? Ballantine HT, Marino R. Presentado en Cong. 34 de Harvey Cushing Society, Missouri 1996

Cingulotomía por Undercutting (Humanos) Jorge L. Rovner, MD Cingulotomía por Undercutting (Humanos) 41 pacientes con desordenes afectivos psicóticos refractarios Mejora del humor, la hostilidad y el miedo Livingston KE, res publ Ass Nerve Ment Dis. 1953

Capsulotomia anterior (humanos) Jorge L. Rovner, MD Capsulotomia anterior (humanos) 15 pacientes con TOC TOC por 18.1 +/- 5.6 años, con Y-BOCS 29.67 52.9% mostraron recuperación de 33% 29.4% mostraron recuperación de 50% 17% mostraron recuperación de 66% Ningun deterioro cognitivo medido por bateria 3 complicaciones 1 con alucinaciones transitorias 1 con una convulsion 1 trastorno de conducta crónico Oliver B; Gascón J; (España) Bilateral anterior capsulotomy for refractory OCD. Stereotact Funct Neurosurg.  2003

Leucotomía Límbica (cingulotomía más tractotomía subcaudada) por RMN Jorge L. Rovner, MD Leucotomía Límbica (cingulotomía más tractotomía subcaudada) por RMN 21 pacientes con TOC grave o depresión resistente Seguimiento a 26 meses 50% se consideraron respondientes Secuelas: apatía, incontinencia urinaria y disfunción mnésica transitoria en menos del 10%. Montoya A; Weiss AP; (Massachusetts). Magnetic resonance imaging-guided stereotactic limbic leukotomy for treatment of intractable psychiatric disease. Neurosurgery.  2002;

Estereotaxia en Asia 21 pacientes (1993-2001) Jorge L. Rovner, MD Estereotaxia en Asia 21 pacientes (1993-2001) 2 con agresividad irreductible Amigdalotomía bilateral y tractotomía subcaudada 12 OCD Leucotomia límbica 7 con depresion agitada Tractotomia subcaudada Mejoría significativa Retoma de vida familiar y laboral No recidivas en 45 meses Kim MC; Lee TK; Choi CR (Univ. Korea) Review of long-term results of stereotactic psychosurgery. Neurol Med Chir (Tokyo). 2002

Protocolos de Cirugía Psiquiátrica Jorge L. Rovner, MD Protocolos de Cirugía Psiquiátrica Del Trastorno Obsesivo Compulsivo resistente. (T.O.C.) De los Trastornos que cursan con agresividad irreductible Servicio de Neurocirugía. Servicio de Psiquiatría y Psicología Clínica.  Hospital de Mutua de Terrassa. Terrassa. Barcelona.  

Criterios de Inclusión TOC Jorge L. Rovner, MD Criterios de Inclusión TOC Diagnóstico TOC (CIE – 10 o DSM – IV) Duración de la enfermedad superior a 5 años Sufrimiento invalidante para el paciente Vida social o laboral disminuida a valores invalidantes

Criterios de Inclusión TOC Jorge L. Rovner, MD Criterios de Inclusión TOC Fracaso o intolerancia en terapias previas Mal pronóstico Aceptación del paciente al programa pre y post operatorio con consentimiento informado Aceptación del Psiquiatra de la responsabilidad de manejo postoperatorio y seguimiento a largo plazo

Criterios de Exclusión TOC Jorge L. Rovner, MD Criterios de Exclusión TOC Menor de 20 años o mayor de 65 años Patología médico quirúrgica cerebral Patología que complique el tratamiento o genere graves efectos adversos Patología psiquiátrica mayor Trastornos de personalidad asociados

Método Exploración quirúrgica Pruebas complementarias (TAC, RMN) Jorge L. Rovner, MD Método Exploración quirúrgica Pruebas complementarias (TAC, RMN) Consentimiento informado A los 3 y 6 meses valoración psicopatológica valoración neuropsicológica con las mismas pruebas de valoración inicial

Agresividad Refractaria Jorge L. Rovner, MD Agresividad Refractaria La agresividad es un síntoma y no una entidad clínica – noso lógica La valoración es más compleja que el TOC resistente La posible incapacidad del paciente para autorizar la intervención, introduce un factor ético

Criterios de Inclusión Agresividad Irreductible Jorge L. Rovner, MD Criterios de Inclusión Agresividad Irreductible Agresividad crónica con repercusión en el entorno social o laboral con riesgo físico Diagnóstico de Ezquizofrenia, o Trastorno Orgánico de la Personalidad, o Retraso Mental con conducta auto o hétero agresiva Enfermedad de mas de 5 años de evolución

Criterios de Inclusión Agresividad Irreductible Jorge L. Rovner, MD Criterios de Inclusión Agresividad Irreductible Puntuación menor a 40 en la Escala de Evaluación del Funcionamiento Global Fracasos en intentos terapéuticos previos

Criterios de Inclusión Agresividad Irreductible Jorge L. Rovner, MD Criterios de Inclusión Agresividad Irreductible Documentación avalatoria de la gravedad y persistencia de la agresividad Mal pronóstico Consentimiento informado del paciente o tutores legales Compromiso de participar en el Programa de Seguimiento y Rehabilitación Aceptación del Psiquiatra de responsabilizarse en el seguimiento del paciente tras el alta del Programa

Criterios de Exclusión Agresividad Irreductible Jorge L. Rovner, MD Criterios de Exclusión Agresividad Irreductible Patología médica que complique la intervención, el tratamiento o el seguimiento, o que pueda desencadenar efectos adversos graves Diagnóstico de Trastorno Mental por consumo de sustancias Psicotrópicas Trastornos Mentales asociados Trastorno de la personalidad Antisocial, Límite o Histriónico Retraso Mental

Revisión de Casos clínicos Jorge L. Rovner, MD Revisión de Casos clínicos Anecdotario

Agresividad 10 años Epiléptico Retardo mental leve tóxico Jorge L. Rovner, MD Agresividad 10 años Epiléptico Retardo mental leve tóxico Vampirismo hacia la madre Estereotaxia dorsomediano y ?????? Frontal Evolución muy buena

TOC 40 años Religiosa Obsesiones desde siempre Jorge L. Rovner, MD TOC 40 años Religiosa Obsesiones desde siempre Compulsiones invalidantes socialmente Cristo Estereotaxia N dorsomediano talámico y cingulotomía Evolución no constatada

TOC 55 años Fobias y compulsiones tardías Perros Jorge L. Rovner, MD TOC 55 años Fobias y compulsiones tardías Perros Estereotaxia N dorsomediano y capsulotomía bilateral Evolución muy buena

TOC 20 años Obsesiones desde infancia Compulsiones: apneas Jorge L. Rovner, MD TOC 20 años Obsesiones desde infancia Compulsiones: apneas Internación UTI Estereotaxia capsulotomía Recidiva a los tres meses

Perspectivas Nuevos métodos de ablación Nuevos métodos de estimulación Jorge L. Rovner, MD Perspectivas Nuevos métodos de ablación Nuevos métodos de estimulación Nuevas indicaciones Nuevos criterios de inclusión y exclusión Nuevos equipos terapéuticos.

Conclusiones La Psicocirugía no debe ser considerada un castigo Jorge L. Rovner, MD Conclusiones La Psicocirugía no debe ser considerada un castigo La Psicocirugía es una opcion terapeutica para casos refractarios La Psicocirugía debe ser considerada complementaria a otros abordajes La Psicocirugía tiene indicaciones precisas y consensuadas La Psicocirugía es una Neurocirugía funcional

Dres. Darío Rojas y Mariano Outes Jorge L. Rovner, MD "...As Universidades não podem nem devem ser constituídas por aqueles que apenas se contentam com a ciência feita. Perdem a sua característica máxima". Prof. Doutor Egas Moniz “Profana más aquél que habla sin prejuicios acerca del alma, que quien habla del cuerpo” Dres. Darío Rojas y Mariano Outes