Reflejos: concepto, fisiología y exploración en la práctica clínica habitual Dr. Pedro Serrano, MD, PhD, FESC.

Un reflejo es… una respuesta involuntaria de tipo muscular (contráctil) o glandular (secretorio), ante determinados estímulos específicos (ej.- estiramiento, dolor, luz, etc). Típicamente la integración neuronal de los reflejos se lleva a cabo a nivel subcortical (no conciente), aunque algunos incluyen dentro del arco a la corteza cerebral (ej.- el reflejo de acomodación de la visión).

Los reflejos se producen gracias a una serie de receptores, vías y órganos efectores (arco reflejo). Conociendo los componentes del reflejo es posible determinar clínicamente el lugar anatómico de la lesión utilizando tan sólo un martillo de reflejos. Todo reflejo está compuesto por:

Los reflejos son algo muy diverso: Ej.- Los reflejos del recién nacido. (ver en presentación aparte). Ej.- Reflejos: Deglutorio, gastroentérico cólico, del vómito, tusígeno, respiratorio, miccional, defecatorio …

La respuesta de algunos reflejos de complejidad creciente puede ser condicionada por la corteza cerebral, como ocurre en los reflejos de micción y defecación. En el ser humano la actividad conductual puede ser explicada en parte basándose en actos reflejos de complejidad creciente, condicionados por: La memoria, las motivaciones, los afectos o la vida racional. Ej.- Conducir, escribir a máquina, jugar al tenis…

Los reflejos que se exploran en el adulto pueden clasificarse en tres grandes grupos: 1.- Osteotendinosos. 2.- Cutáneos. 3.- Pupilares.

1.- Los reflejos osteotendinosos clínicamente también se denominan: de elongación, de estiramiento o miotáticos. El estímulo que los desencadena, es el estiramiento del tendón muscular. Los reflejos osteotendinosos son monosinápticos: sólo se realiza una sinapsis entre la neurona aferente y la eferente.

El receptor que se activa en este reflejo se denomina el "huso muscular", cuya elongación produce un impulso (dado por un potencial de acción) que es transmitido a la médula espinal a través de una fibras aferentes denominadas Ia. En la médula estas fibras hacen sinapsis con una motoneurona alfa, que su vez genera una señal excitatoria que es transmitida al músculo que se contrae. El huso muscular se encuentra ubicado dentro del músculo, es decir que el receptor y el órgano efector se encuentran en el mismo sitio. Esta serie de eventos constituyen el llamado Arco Reflejo.

Una propiedad importante del reflejo osteotendinoso, es la simetría de la intensidad con que responde bilateralmente al estímulo apropiado. El grado de contracción de cualquiera de los reflejos osteotendinosos evaluados debe ser igual en ambos miembros (por ejemplo el patelar debe ser igual en la pierna izquierda y en la derecha).

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Exploración de los reflejos miotáticos: Dar un golpe suave con el martillo sobre uno de los tendones del músculo que llevará a cabo el movimiento del reflejo: Reflejos Osteotendinosos ReflejoNervio ExploradoNivel Explorado MentonianoTrigémino (V par)Protuberancia Pectoral Torácico Lateral y Medial Anterior C5 - T1 BicipitalMusculocutáneoC5 - C6 TricipitalRadialC7 - C8 Estilo-RadialRadialC5 - C6 RotulianoCruralL3 - L4 AquíleoTibialS1 - S2

Reflejo rotuliano: Se aplica un golpe seco con el martillo de reflejos en el tendón debajo de la rótula, y la respuesta es una extensión de la pierna. Desaparece con las lesiones de la médula espinal en los segmentos L3 y L4, y se vuelve hiperactivo en las lesiones de la vía corticoespinal por encima de ese nivel.

Reflejo aquíleo: Consiste en que un golpe en el tendón aquíleo produce una flexión plantar del pie. Corresponde a los segmentos S1 y S2. Reflejo mentoniano: Con la boca entreabierta se aplica un golpe hacia abajo sobre el mentón, y la respuesta es la subida de la mandíbula y el cierre de la boca. Desaparece cuando se interrumpe el arco reflejo en el puente o en el mesencéfalo o por lesión del nervio trigémino, y se vuelve hiperactivo en las lesiones de la vía corticobulbar.

La exploración adecuada de los reflejos miotáticos y su registro utilizando un sencillo esquema se constituye en una parte muy importante de un buen examen clínico. Es importante conocer: - La técnica correcta de exploración. - Las convenciones que existen para su registro. Graduación de los reflejos osteotendinosos: 0 = Ausencia de contracción. + = Contracción sin desplazamiento. ++ = Normal. +++ = Hiperrreflexia = Clonus.

2.- Los reflejos mucocutáneos involucran una respuesta muscular al raspar o frotar una membrana mucosa o la piel. El estímulo que los desencadena, es tactil o propioceptivo y no un estiramiento muscular como en el caso anterior. Generalmente utilizan un mayor número de interneuronas a nivel central, siendo entonces de carácter polisináptico.

Exploración de los reflejos mucocutáneos: raspando la piel o rozando la mucosa donde se localizan los receptores involucrados en el arco reflejo respectivo: Reflejos Muscocutáneos ReflejoNervio Explorado Nivel Explorado Procedimiento Corneal Vía Aferente: Trigémino (V par) Vía Eferente: Facial (VII par) Protuberancia Utilice una hebra de algo- dón para tocar la cornea Faríngeo Vía Aferente: Glosofaríngeo (IX par) Vía Eferente: Vago (X par). Protuberancia y Bulbo Utilice un copito de algo- dón o un baja- lenguas para estimular la faringe Cutáneo abdominal IntercostalesT7 -T12 Utilice un objeto romo PlantarTibialL4 - S1 Utilice un objeto romo

Reflejo corneal: El roce con la córnea con una hila de algodón produce el cierre de los párpados, siendo la vía aferente el trigémino y la eferente el facial. Es un reflejo consensual, por lo que la estimulación en un lado debe producir el cierre de los párpados en ambos lados. Esto puede utilizarse para distinguir si la lesión afecta a la vía aferente o a la eferente. Reflejo faríngeo: La estimulación de la mucosa faríngea produce elevación del paladar blando. La vía aferente es el glosofaríngeo y la eferente es el vago.

Reflejo cutáneo superficial abdominal: Raspando a un lado del abdomen, se produce contracción de los músculos abdominales de ese lado y desviación del ombligo hacia ese lado. Desaparece en las lesiones de la vía corticoespinal.

Reflejo plantar: Se produce raspando con un objeto romo por el borde externo de la planta del pie desde el talón hacia los dedos. La respuesta normal es la flexión plantar de los dedos. El signo de Babinski consiste en extensión dorsal del primer dedo y apertura en abanico de los demás dedos, e indica una lesión de la vía corticoespinal.

3.- Los reflejos pupilares se caracterizan por las respuestas pupilares (normalmente miosis) ante estímulos como la iluminación o la acomodación para la visión cercana.

Los reflejos fotomotor y consensual involucran: - La vía óptica desde la retina. - Nervio óptico. - Mesencéfalo. - Núcleos de Edinger-Westphal. - Nervio motor ocular común (III par) bilateral. - Ganglio ciliar. - y músculo del esfínter pupilar.

Reflejo fotomotor: iluminación directa de un ojo y observación de la respuesta pupilar ipsilateral. Reflejo consensual: iluminación directa de un ojo y observación de la respuesta pupilar contralateral.

Graduación de los reflejos pupilares: 0 = Ausente 1/4 = Respuesta mínima. 2/4 = Respuesta leve. 3/4 = Respuesta moderada (normal). 4/4 = Respuesta máxima (normal). En la exploración de cualquier tipo de reflejo es muy importante la simetría de las respuestas.

Reflejo de acomodación: Se coloca un dedo a unos cm del paciente y se le pide que se fije en él. Al acercarlo a la cara se produce contracción de la pupila, que se acompaña de convergencia de los ojos y acomodación del cristalino. El arco reflejo pasa por el nervio óptico, cuerpo geniculado lateral, corteza visual primaria, proyecciones corticotectales, colículo superior, núcleo de Edinger-Westphal, nervio oculomotor y ganglio ciliar.

Clasificación de las pupilas Según el tamaño MióticasDiámetro < 2 mm MediasDiámetro >2 y < 5 mm MidriáticasMidriáticas >5 mm Según la respuesta a la luz ReactivasContracción al acercar el foco luminoso ArreactivasInmóviles al acercar el foco luminoso

Clasificación de las pupilas Según la relación entre ellas IsocóricasIguales AnisocóricasDesiguales DiscóricasForma irregular

Reflejos oculocefalogiros verticales y horizontales: Se explora con movimientos rápidos de rotación horizontal y de flexión y extensión del cuello, lo que da lugar a un desplazamiento de los ojos en sentido contrario al movimiento. Reflejo en ojos de muñeca. Es un reflejo mediado a través de vías que involucran mecanismos vestibulares, el fascículo longitudinal medial, vías propioceptivas de origen cervical y los nervios oculomotores. No debe explorarse si se sospecha de fracturas o de luxaciones de las vértebras cervicales.

Reflejo optocinético: Sirve para el mantenimiento de mirada cuando la imagen se mueve en la retina. Situemos una hoja escrita a 40 cm de distancia, movamos la cabeza de arriba a abajo o de un lado a otro, despacio, con una frecuencia de 1 o 2 veces / segundo. Observamos que podemos leer claramente. Aumentemos la frecuencia a 4 o 5 veces / segundo, y aunque movamos la cabeza muy rápido podemos seguir leyendo, ya que el sistema vestibular está funcionando correctamente (reflejo oculovestibular).

Ahora, movamos despacio la hoja escrita sin mover la cabeza y leamos, la situación mecánicamente es la misma y leemos sin dificultad. Pero, si movemos muy rápido la hoja escrita a una frecuencia de 4 o 5, la imagen es borrosa y no podemos ver con claridad. Esto es debido a que cuando movemos la hoja, está actuando el reflejo optocinético y no el vestibular, que es altamente preciso. El reflejo optocinético puede compensar movimientos de las imágenes en la retina cuando la frecuencia no es muy elevada.

Escala de coma de Glasgow Apertura de ojosRespuesta motoraRespuesta verbal 4espontáneamente6Cumple órdenes5Orientado 3A la voz5Localiza el dolor4Confuso 2 Al dolor4 Solo retira3Palabras inapropiadas 1No responde3Flexión anormal2Sonidos incomprensibles 2 Extensión anormal1No responde 1 Puntuación máxima: 15 puntos. Puntuación mínima: 3 puntos. Teasdale G, Jennett B. Teasdale G, Jennett B. Assessement of coma and impaired conciousness. A practical scale. Lancet 1974; 2: 81.

1.Cese de todas las funciones cerebrales valorables clínicamente. Coma profundo. Ausencia de los siguientes reflejos cerebrales: –Reacción pupilar a la luz. –Reflejos oculocefálicos. –Reflejos oculovestibulares. –Reflejo corneal. –Reflejos orofaríngeos. –Reflejos respiratorios: test de apnea. Test de confirmación en caso de duda. CRITERIOS NEUROLÓGICOS PARA LA DETERMINACIÓN DE MUERTE CEREBRAL (U.S. Guidelines) Defining death: medical, legal, and ethical issues in the determination of death. President´s Commission for the study of ethical problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research, US Government Printing Office, 1981.

2. Cese irreversible de todas las funciones cerebrales Se conoce la causa del coma y es suficiente para que se pierdan las funciones cerebrales Exclusión de posibilidades de recuperación de las funciones cerebrales, descartar: –Intoxicación metabólica o por drogas –Hipotermia –Shock El cese de las funciones persiste tras un adecuado período de observación –El período de observación depende del juicio clínico. –Cuando el EEG es plano: observación clínica durante 6 horas. –Cuando no se cuenta con EEG: observación clínica durante 12 horas. –En la anoxia cerebral: observación clínica durante 12 horas (menos si se hace alguna otra prueba). Pruebas de confirmación: –EEG. –Diagnóstico del cese del flujo cerebral: Angiografía. Gammagrafía. Doppler.

FAQ: ¿Por qué es importante mirar el tamaño de las pupilas… – En el recién nacido? – Tras un accidente de tráfico? – Tras un traumatismo craneoencefálico? ¿Qué puede afectar con más frecuencia el tamaño de las pupilas? Medicamentos, drogas, enfermedades, no enfermedades… ¿Se llegan a agotar los reflejos? # Razona cada una de tus respuestas.