ACTUALIZACIÓN EN HABILIDADES INDISPENSABLES EN A.P. Cardiopatía isquémica: novedades y controversias Mª Isabel Egocheaga G de T Cardiovascular SEMG

Consenso ESC 2018 sobre la 4ª definición universal del infarto de miocardio El Dx del IM es clínico y se basa en síntomas, cambios ECG, marcadores bioquímicos y técnicas de imagen. Enfoque epidemiológico Enfoque clínico Definición de la ESC-ACC 3ª DUIM Primera definición de la OMS Quinta definición de la OMS Definición de la OMS-ISFC Definición de la OMS- MONICA DUIM 4ª DUIM 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 Definición clínica y epidemiológica de la AHA-ESC-WHF-NHLBI K. Thygesen et al. Rev Esp Cardiol. 2019;72:72.e1-e27

Consenso ESC 2018 sobre 4ª definición universal de IM Criterios de daño miocárdico: Valor de troponina cardiaca (cTn) por encima del límite superior de referencia (LSR) del percentil 99 Se considera que el daño es agudo si hay ↑ o ↓ de cTn Criterios clínicos de infarto de miocardio: Se basa en la presencia de daño miocárdico agudo detectado por la elevación de biomarcadores cardiacos En el contexto de evidencia de isquemia miocárdica aguda (ECG, ECO, RNM etc) Circulation. 2018;138:e618–e651K. European Heart Journal (2018) 00, 1–33 Thygesen et al. Rev Esp Cardiol. 2019;72:72.e1-e27 3

aPor estable se acepta una variación ≤ 20% de los valores de troponina en el contexto clínico adecuado. bPor isquemia se entiende signos o síntomas de isquemia miocárdica clínica.

Myocardial Infarction With Non-Obstructive Coronary Arteries MINOCA Myocardial Infarction With Non-Obstructive Coronary Arteries Cumple criterios de infarto (IV definición universal). Implica que la presencia de enfermedad coronaria obstructiva ha sido investigada. Representa un 6-8% de los pacientes con diagnóstico de IM. Es más frecuente en mujeres que en varones. Su presentación es más frecuente como IAMSEST vs. IAMCEST. Eur Heart J. 2017;38:143-153 Thygesen et al. Rev Esp Cardiol. 2019;72:72.e1-e27 Circulation. 2019;139:00–00.

MINOCA Diagnóstico de trabajo MINOCA : un ejemplo de esfuerzo diagnóstico 2.- “ : frustración al paciente y al médico 3.- “ : frecuente y complejo: todas las armas disponibles 4.- “ : seguir un orden diagnóstico : mejor enfoque terapéutico El diagnostico empieza inmediatamente después de la angiografia Criterios de IAM 4ª definicion SI Enf. coronaria obstructiva (≥50%) NO Causa evidente (sepsis, embolia pulmonar, miocarditis) NO Principal objetivo Aclarar mecanismos subyacentes para administrar tratamientos específicos Eur Heart J. 2017;38:143-153 Thygesen et al. Rev Esp Cardiol. 2019;72:72.e1-e27 Circulation. 2019;139:00–00.

Algoritmo diagnóstico MINOCA Circulation. 2019;139:00–00 Recommended diagnostic and therapeutic algorithm for myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries. * Takotsubo cardiomyopathy cannot be diagnosed with certainty in the acute phase as the definition requires follow-up imaging to document recovery of left ventricular function. In the authors’ experience, some patients with apparent takotsubo have unrecognized ischaemic injury or myocarditis. We therefore recommend CMR when takotsubo cardiomyopathy is suspected. ** Plaque disruption (rupture, or erosion) should be suspected and intracoronary imaging considered whenever an alternate aetiology of the clinical presentation such as myocarditis or vasospasm has not been clearly identified, particularly among those patients with evidence of atherosclerosis on the coronary angiogram. Intravascular ultrasound and intracoronary optical coherence tomography frequently show more atherosclerotic plaque than may be appreciated on angiography. They also increase sensitivity for dissection. If intracoronary imaging is to be performed, it is appropriate to carry out this imaging at the time of the acute cardiac catheterization, after diagnostic angiography. Patients should be made aware of the additional information the test can provide and the small increase in risk associated with intracoronary imaging. *** Provocative testing for coronary artery spasm has been safely performed by experienced clinical researchers in selected patients with a recent acute myocardial infarction.34 However, death cases have been reported (Per Tornvall Tornberg, personal communication) and this should not be a standard procedure among the patients, particularly in the acute phase. **** Clinically suspected myocarditis (no angiographic stenosis ≥ 50% plus non-ischaemic pattern on cardiac magnetic resonance imaging) by ESC Task Force criteria.36 Diagnosis of certainty and aetiological diagnosis of myocarditis requires EMB (histology, immunohistology, infectious agents by PCR). AMI, acute myocardial infarction; BNP, B-type natriuretic peptide; CRP, C-reactive protein; Hb, hemoglobin; IVUS, intravascular ultrasound; LGE, late gadolinium enhancement; LV, left ventricle; MRI, magnetic resonance imaging; OCT, optical coherence tomography; SO2, Oxygen saturation; WBC, white blood cell count. CAD indicates coronary artery disease; CMRI, cardiac magnetic resonance imaging; cTn, cardiac troponin; FFR, fractional flow reserve; IVUS, intravascular ultrasound; LV, left ventricular; MINOCA, myocardial infarction in the absence of obstructive coronary artery disease; MR, magnetic resonance; OCT, optical coherence tomography; and SCAD, spontaneous coronary artery dissection. *Consider FFR.

Guía ESC/EACTS 2018 sobre revascularización miocárdica Duración de la doble terapia antiagregante La duración de la doble terapia se establece en función del cuadro clínico (no en función del manejo invasivo o no o del tipo de stent empleado en la revascularización percutánea, a excepción de los stents bioabsorbibles) y de los riesgos hemorrágico e isquémico del paciente. Este documento, respecto a la duración del doble tratamiento antiagregante, mantiene como punto de partida los 6 meses tras la ICP en una EC estable y los 12 meses tras un SCA, si bien se enfatiza que debe individualizarse según los riesgos isquémico y hemorrágico. European Heart Journal (2019) 40, 87–165 FJ. Neumann et al. Rev Esp Cardiol. 2019;72(1):73.e1-e102

Tratamiento antitrombótico tras intervención coronaria percutánea (ICP) El riesgo hemorrágicoalto se define como un riesgo aumentado de sangrado espontáneo durante el TAPD (p. ej., una puntuación PRECISE-DAPT ≥ 25). El código de color se refiere a la clase de recomendación de la ESC (verde, clase I; amarillo, clase IIa y anaranjado, clase IIb). Consulte la tabla 4 del material suplementario para más información sobre métodos de estimación de riesgo. HNF: heparina no fraccionada aTras la ICP con balón farmacoactivo, debe considerarse el TAPD durante 6 meses (clase IIa). bClopidogrel en caso de que no sea posible usar prasugrel o ticagrelor, o en un contexto de reducción gradual del TAPD (clase IIb). cClopidogrel o prasugrel cuando no sea posible usar ticagrelor. dPretratamiento antes de la ICP (o como muy tarde durante la ICP): clopidogrel si los inhibidores del P2Y12 están contraindicados o no están disponibles. European Heart Journal (2019) 40, 87–165 FJ. Neumann et al. Rev Esp Cardiol. 2019;72(1):73.e1-e102

Como Médico de AP me interesa: ¿cuánto tiempo debe mantener el paciente la TAPD? ICP en la enfermedad coronaria estable con implante de stent, se recomienda el TAPD con clopidogrel y AAS generalmente durante 6 meses, independientemente del tipo de stent implantado. En algunas situaciones clínicas, la duración estándar del TAPD se puede acortar (< 6 meses) o alargar (> 6-12 meses). Para pacientes con EC estable tratados con stent reabsorbible, debe considerarse el TAPD durante al menos 12 meses o hasta que se estime la reabsorción completa del stent. Para pacientes con EC estable y riesgo hemorrágico estimado alto (p. ej., una puntuación PRECISE-DAPT ≥ 25), debe considerarse el TAPD durante 1-3 meses. . Para pacientes con EC estable tratados con stent reabsorbible, debe considerarse el TAPD durante al menos 12 meses o hasta que se estime la reabsorción completa del stent, con base en la evaluación individualizada de los riesgos isquémico y hemorrágico IIa C Para pacientes con EC estable tratados con balón recubierto de fármaco, debe considerarse el TAPD durante 6 meses369,371 IIa B Para pacientes con EC estable y riesgo hemorrágico estimado alto (p. ej., una puntuación PRECISE-DAPT ≥ 25), debe considerarse el TAPD durante 3 mesesd,695,696 IIa A Para pacientes con EC estable que han tolerado el TAPD sin complicaciones de sangrado y bajo riesgo hemorrágico pero alto riesgo trombótico, puede considerarse la ampliación del TAPD con clopidogrel durante más de 6 meses y hasta 30 meses697-700 IIb A Para pacientes con EC estable para quienes el TAPD de 3 meses pueda suponer algún peligro, puede considerarse el TAPD durante 1 mes IIb C Xarelto, administrado en combinación con ácido acetilsalicílico (AAS), está indicado en la prevención de acontecimientos aterotrombóticos en pacientes adultos con enfermedad arterial coronaria (EAC) o enfermedad arterial periférica (EAP) sintomática, con alto riesgo de desarrollar acontecimientos isquémicos. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/xarelto-epar-product-information_es.pdf Octubre 2018: Xarelto no está autorizado para la realización de tromboprofilaxis en pacientes con prótesis valvulares cardíacas, incluidos aquellos a los que se les haya realizado un TAVR. Por tanto, no debe utilizarse en dichos pacientes. Se recuerda que las indicaciones autorizadas para Xarelto son las siguientes: • Xarelto 2,5 mg (no comercializado en España), administrado en combinación, con ácido acetilsalicílico (AAS) solo, o con AAS más clopidogrel o ticlopidina, está indicado en la prevención de acontecimientos aterotrombóticos en pacientes adultos tras un síndrome coronario agudo (SCA) con biomarcadores cardiacos elevados. Administrado en combinación con ácido acetilsalicílico (AAS), está indicado en la prevención de acontecimientos aterotrombóticos en pacientes adultos con enfermedad arterial coronaria (EAC) o enfermedad arterial periférica (EAP) sintomática, con alto riesgo de desarrollar acontecimientos isquémicos. https://sinaem.agemed.es/CartasFarmacovigilanciaDoc/2018/Xarelto_DHPC_ES_final.pdf European Heart Journal (2019) 40, 87–165 FJ. Neumann et al. Rev Esp Cardiol. 2019;72(1):73.e1-e102

Como Médico de AP me interesa: ¿cuánto tiempo debe mantener el paciente la TAPD? ICP en pacientes con SCASEST o con SCACEST, se recomienda el TAPD con un bloqueador del receptor P2Y12 y AAS generalmente durante 12 meses, independientemente del tipo de stent implantado. Para pacientes con EC estable tratados con stent reabsorbible, debe considerarse el TAPD durante al menos 12 meses o hasta que se estime la reabsorción completa del stent, con base en la evaluación individualizada de los riesgos isquémico y hemorrágico IIa C Para pacientes con EC estable tratados con balón recubierto de fármaco, debe considerarse el TAPD durante 6 meses369,371 IIa B Para pacientes con EC estable y riesgo hemorrágico estimado alto (p. ej., una puntuación PRECISE-DAPT ≥ 25), debe considerarse el TAPD durante 3 mesesd,695,696 IIa A Para pacientes con EC estable que han tolerado el TAPD sin complicaciones de sangrado y bajo riesgo hemorrágico pero alto riesgo trombótico, puede considerarse la ampliación del TAPD con clopidogrel durante más de 6 meses y hasta 30 meses697-700 IIb A Para pacientes con EC estable para quienes el TAPD de 3 meses pueda suponer algún peligro, puede considerarse el TAPD durante 1 mes IIb C Xarelto, administrado en combinación con ácido acetilsalicílico (AAS) solo, o con AAS más clopidogrel o ticlopidina, está indicado en la prevención de acontecimientos aterotrombóticos en pacientes adultos tras un síndrome coronario agudo (SCA) https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/xarelto-epar-product-information_es.pdf European Heart Journal (2019) 40, 87–165 FJ. Neumann et al. Rev Esp Cardiol. 2019;72(1):73.e1-e102

Tratamiento antitrombótico de doble Vía En enf coronaria estable: el estudio COMPASS ha demostrado el beneficio de la administración de una dosis vascular de rivaroxabán (2,5 mg 2 veces al día) combinado con AAS. N Engl J Med. 2017;377:1319–1330 En pacientes con SCA: se puede considerar el tratamiento con dosis bajas de rivaroxabán después de interrumpir la anticoagulación parenteral de los pacientes sin ACV/AIT previos, con riesgo isquémico alto y riesgo hemorrágico bajo que reciben AAS y clopidogrel (EstudioATLAS-ACS 2-TIMI 51) N Engl J Med 2012;366:9-19. Se ha propuesto recientemente ampliar la estrategia terape´utica del SCA ma´s alla´ del TAPD cla´ sico, lo cual representa un posible avance en esta a´rea. A pesar de una inhibicio´n plaquetaria de mayor potencia, se observo´ una tasa anual de entre el 9,8 y el 9,9% de complicaciones isque´micas recurrentes tras un SCA3,4, lo que significa que, aunque se haya producido un bloqueo adecuado del receptor P2Y12, todavı´a es posible una mejorı´a mediante la inhibicio´n de otras vı´as alternativas o complementarias. La coagulacio´n influye de manera notable en la trombosis vascular, y su activacio´n permanente se asocia con los resultados clı´nicos. Se ha planteado u´ ltimamente la inhibicio´n de la generacio´n de trombina mediante el bloqueo de la activacio´n del factor Xa con la administracio´n de los nuevos anticoagulantes orales no antago- nistas de la vitamina K (NACO), que supone una nueva estrategia antitrombo´ tica de doble vı´a para pacientes con SCA. Los fármacos administrados por vía oral aparecen en negro y los que preferentemente se administran por vía parenteral, en rojo. AAS: ácido acetilsalicílico; ADP: difosfatode adenosina; AVK: antagonista de la vitamina K; CABG: cirugía de revascularización coronaria; FXa: factor Xa; GPIIb/IIIa: glucoproteínaIIb/ IIIa; HNF: heparina no fraccionada; ICP: intervención coronaria percutánea; TAPD: tratamiento antiagregante plaquetario doble; TxA2: tromboxano A2. Rev Esp Cardiol. 2018;71(10):782–786 Neumann et al. Rev Esp Cardiol. 2019;72(1):73.e1-e102

Tratamiento antitrombótico tras ICP en pacientes que requieren anticoagulación oral La anticoagulación oral no es útil en la prevención secundaria tras un SCA La doble antiagregación no es suficiente para reducir los eventos cardioembólicos en la FA. La triple terapia con doble antiagregación y anticoagulación asocia un aumento importante del riesgo de sangrado. WOEST1 (VKA) Complete PIONEER AF-PCI2 (rivaroxaban) Complete 2016 RE-DUAL PCI3 (dabigatran) Complete 2017 AUGUSTUS ACS/PCI4 (apixaban) Ongoing ENTRUST- AF-PCI5 (edoxaban) Ongoing Donde ya se han completado los estudios de rivaroxaban y dabigatrán References Dewilde WJ et al. Lancet 2013;381:1107–15 Gibson CM et al. N Engl J Med 2016;375:2423–34 Cannon CP et al. N Engl J Med 2017;377:1513–24 ClinicalTrials.gov: NCT02415400. Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02415400; accessed August 2018 ClinicalTrials.gov: NCT02866175. Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02866175; accessed August 2018 Complete 2019 2013 Los ensayos recientes avalan el cambio hacia el tratamiento doble después de la ICP o después del SCA en pacientes con FANV 1. Dewilde et al. Lancet 2013; 2. Gibson et al. N Engl J Med 2016; 3. Cannon et al. N Engl J Med 2017; 4. Lopes et al 2019; 5. ClinicalTrials.gov: NCT02866175

Estudio AUGUSTUS La estrategia de doble terapia con apixabán y clopidogrel parece segura y ventajosa frente a la triple terapia o el tratamiento con AVK K en pacientes con FA y SCA o ICP N Engl J Med. 2019 Apr 18;380(16):1509-1524.

Tratamiento antitrombótico tras ICP en pacientes que requieren anticoagulación oral - Se prefieren ACOD frente a AVK en caso de FA no valvular (clase IIa A). Si AVK: mantener INR en límite bajo del rango terapéutico e intentar TTR > 65% AAS: dosis 75-100 mg/d Clopidogrel iP2Y12 de elección Usar IBP de rutina 2018 Joint European consensus document on themanagement of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous cardiovascular interventions: a joint consensus document of the European Heart RhythmAssociation (EHRA), Europace (2019) 21, 192–193

Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico: documento de consenso ANTIAGREGANTES ¿RIESGO TROMBÓTICO?* Tablas MODERADO / ALTO BAJO Posponer cirugía hasta que el riesgo trombótico sea bajo ¿CIRUGÍA DIFERIBLE? ¿RIESGO HEMORRÁGICO? SÍ Tablas BAJO / MODERADO Factores determinantes DEL RIESGO TROMBÓTICO: Tiempo de evolución Tipo de presentación (evento agudo frente a enfermedad estable) Características clínicas del paciente Tratamiento realizado NO ALTO Mantener aspirina (100mg/día) * Suspender inhibidor P2Y12: Ticagrelor 3-5 días Clopidogrel 5 días Prasugrel 7 días Mantener aspirina salvo contraindicación (neurocirugía)** Suspender inhibidor P2Y12: Ticagrelor 5 días Clopidogrel 5 días Prasugrel 7 días *En los casos en que la monoterapia sea con un inhibidor del P2Y12, se recomienda suspender el fármaco 3-7 días (ticagrelor, 3-5 d; clopidogrel, 5 d; prasugrel, 7 d) y sustituirlo por AAS 100 mg, si es posible. ** Suspender el AAS 3 días antes de la intervención CIRUGÍA / PROCEDIMIENTO Un error frecuente consiste en considerar la utilización de HBPM (se genera un aumento de la reactividad plaquetaria).

Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico: documento de consenso ANTIAGREGANTES CIRUGÍA / PROCEDIMIENTO REINICIAR ANTIAGREGACIÓN EN LAS PRIMERAS 24h TRAS CIRUGÍA (48-72h si alto riesgo hemorrágico)

Puntos clave Consenso ESC 2018 sobre 4ª definición universal de IM: daño miocárdico ≠ IAM. Puede haber infarto sin lesiones obstructivas coronarias (6-8%). MINOCA es un síndrome, “hay que descartar”. La selección de los fármacos y la duración del tratamiento antitrombótico tras una ICP o un SCA hay que individualizarlas en función del balance riesgo isquémico/hemorrágico de cada paciente. En pacientes de alto riesgo isquémico que no han tenido eventos hemorrágicos tras el primer año de TAPD puede estar indicada la prolongarla hasta 30 meses. Se estudia la inhibición de la generación de trombina ( bloqueo de la activación del factor Xa) con los ACOD como una nueva estrategia antitrombótica de doble vía para pacientes con SCA. En pacientes con indicación de anticoagulación oral crónica que han teNido un SCA la tendencia es a reducir en lo posible la duración de la triple terapia, prefiriendo los ACOD sobre los AVK. La decisión acerca de la antiagregación en el periodo perioperatorio/periprocedimiento no solo depende del balance entre los riesgos trombótico y hemorragico, sino también del tipo y la indicación del tratamiento antiplaquetario. ¡ UTILIZA LA App!