Diabetes Mellitus Diagnóstico y Clasificación Dra. Gloria Ugalde MSD Asociación de Diabéticos de Chile ADICH 1

Epidemia Diabetes : Projecciones Global, 2010–2030 Figures given are: number of people with diabetes in 2011 and predicted number of people that will have diabetes in 2030 according to IDF estimates. Percentage is the increase in diabetes from 2011 to 2030. “World” box acts as the legend. The burden of diabetes is one of the greatest challenges of the 21st century, as seen in the global incidence and projections of diabetes epidemic worldwide. 366 million people have diabetes in 2011 and this is predicted to rise to 552 million by 2030. Diabetes caused at least $465 billion in healthcare expenditure in 2011 – 11% of the total expenditure, and is expected to exceed $595 billion by 2030. IDF. Diabetes Atlas 5th Ed. 2011

Encuesta Nacional de Salud Chile 2010

Encuesta Nacional de Salud 2017 Prevalencia Diabetes mellitus

FACTORES de RIESGO 1

DIABETES MELLITUS DEFINICIÓN Enfermedad metabólica caracterizada por hiperglicemia, debido a un defecto en la secreción de insulina, en su acción, o ambas. La hiperglicemia crónica está asociada a largo plazo con daño, disfunción y falla de diversos órganos, especialmente los ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos.

PREVENCION en DIABETES ¿Qué es Resistencia a Insulina PREVENCION en DIABETES ¿Qué es Resistencia a Insulina? ¿Qué hacer en Prediabetes? 1

Metabolismo 1

Desarrollo y progresión de la diabetes tipo 2 y complicaciones relacionadas Progresión de la diabetes mellitus tipo 2 Resistencia a la insulina Producción de glucosa hepática Nivel de insulina Función de las células beta 4 a 7 años Glucosa posprandial Desarrollo y progresión de la diabetes tipo 2 Este diagrama conceptual muestra un paradigma propuesto sobre el desarrollo y progresión de la fisiopatología en la diabetes tipo 2.1 El eje horizontal en la figura muestra los años antes y después del diagnóstico de diabetes. La resistencia a la insulina comienza años antes del diagnóstico.1 la resistencia a la insulina surge durante el desarrollo de la enfermedad y continua aumentando durante la intolerancia a la glucosa (IG). Con el tiempo, la resistencia a la insulina permanece estable durante la progresión de la diabetes tipo 2.1 La tasa de secreción de insulina aumenta para compensar la disminución de la eficacia de la insulina debido a la resistencia a ésta. La función de las células β puede disminuir incluso si aumenta la secreción de insulina. Al momento del diagnóstico de diabetes tipo 2 y seis años después, se ha perdido cerca del 50% y del 73% de la función de las células β, respectivamente.2 Con el tiempo se deteriora la función compensatoria de las células β y disminuye la secreción de insulina. La función de las células β falla progresivamente.1,2 En un principio se mantiene la glucosa en ayuno dentro de rangos casi normales. Las células β pancreáticas compensan esto aumentando los niveles de insulina, lo que conduce a hiperinsulinemia. Esta compensación mantiene normalizados los niveles de glucosa por algún tiempo, pero a medida que las células β comienzan a fallar, se desarrolla IG con hiperglucemia posprandial leve. A medida que avanza la enfermedad, las células β continúan fallando, causando niveles más altos de GPP. Con la pérdida continua de la capacidad secretora de insulina, aumenta la producción de glucosa en ayuno y la glucosa hepática.1 Una vez que las células β no pueden secretar suficiente insulina para mantener la glucemia normal en las etapas en ayuno y posprandial, la diabetes tipo 2 (hiperglucemia) se hace evidente. La resistencia a la insulina y la disfunción de las células β se establecen mucho antes de que la diabetes tipo 2 se diagnostica.1 Glucosa plasmática en ayuno Objetivo Tratar la idea errónea de que el incremento en la secreción de insulina (hiperinsulinemia) denota una mejoría en la función de las células β. Enseñanza Tanto la resistencia a la insulina como la disfunción de las células β comienzan temprano y mucho antes del diagnóstico de diabetes, lo que conduce a incrementos en los niveles de la glucosa plasmática en ayuno (GPA) y la glucosa posprandial (GPP). Desarrollo de complicaciones microvasculares Desarrollo de complicaciones macrovasculares Intolerancia a la glucosa Diabetes franca Diagnóstico de diabetes Reproducido de Primary Care, 26, Ramlo-Halsted BA, Edelman SV, The natural history of type 2 diabetes. Implications for clinical practice, 771–789, © 1999, con autorización de Elsevier. a Representación conceptual. Referencias Ramlo-Halsted BA, Edelman SV. The natural history of type 2 diabetes. Implications for clinical practice. Prim Care. 1999;26:771–789. Bell DSH. The case for combination therapy as first-line treatment for type 2 diabetic patients. Treat Endocrinol. 2006;5:131–137.

Masa Células Beta

RESISTENCIA a la INSULINA Principalmente en los obesos, el aumento del nivel de ácidos grasos libres provenientes de la lipólisis aumentada del tejido adiposo intraabdominal o visceral produce resistencia a la acción de la insulina a nivel muscular 1

HOMA Glucose (mg/dL) x Insulin (µU/mL) 405 HOmeostatic Model Assessment (HOMA) es un método usado para cuantificar la insulino resistencia y la función de la célula Beta Glucose (mg/dL) x Insulin (µU/mL) 405 1

Aumento Actividad Física Toledo FGS et al. Diabetes 2010; 56: 2142-7

Que es Pre-diabetes? Pre-diabetes: condición en que glucosa es más alta que lo normal pero no tanto como para dgco diabetes Aumenta el riesgo de diabetes tipo 2 y sus complicaciones micro y macrovasculares disease Progresión a diabetes no es inevitable La mayoría de los pacientes tiene prediabetes antes que diabetes Pre-diabetes means blood glucose levels are higher than normal but not high enough to be diagnosed with diabetes. Pre-diabetes raises the risk of developing type 2 diabetes and cardiovascular disease, including heart disease and stroke. Prior to developing type 2 diabetes, people almost always have pre-diabetes. Reference American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2011; 34 (Suppl. 1):S11-61. American Diabetes Association. Diabetes Care 2011; 34;(Suppl.1):S11-61. 16

Criterios Diagnósticos Pre-diabetes y Diabetes Categoria A1C (HPLC) Glicemia Ayuno 2-horas carga oral glucosa Aceptable N/A Below 100 mg/dl Below 140 mg/dl Pre-diabetes 5.7% - 6.4% 100-125 mg/dl (IFG) 140-199 mg/dl (IGT) Diabetes ≥ 6.5% 126 mg/dl o más 200 mg/dl o más This table shows the diagnostic criteria for diabetes and criteria for pre-diabetes. We can now use the A1C test as a screening test for diabetes now. The A1C test measures a person’s average blood glucose over a 2 to 3 month period. This test can be done anytime of day and does not require fasting. The Fasting Plasma Glucose Test (FPG) measures a person’s blood glucose after an overnight fast (8 to 12 hours). The 2-Hour Glucose Challenge is performed after an overnight 8 to 12 hour fast and measures a person’s plasma 2 hours after drinking a 75-gram glucose solution.   †† A1C testing for diagnostic purposes should be performed in a laboratory using a method that is NGSP certified. Point of care A1C tests should not be used for diagnosis. With the use of the A1c for diabetes diagnosis, those interpreting these results need to be alert to the impact of hemoglobin variants on A1C values. See www2.niddk.nih.gov/variants for more information. Reference American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2011; 34 (Suppl. 1):S11-61. American Diabetes Association. Diabetes Care 2011; 34;(Suppl.1):S11-61. 17

Type 2 Diabetes Prevention Studies Both behavioral and pharmacologic approaches to treating insulin resistance have been used to reduce the incidence of type 2 diabetes in high-risk individuals. The Finnish Diabetes Prevention Study compared an intensive diet plus exercise program to simple follow-up in Finnish adults with impaired glucose tolerance (IGT). After 1 year, weight reduction was greater (-4.6 kg) in the intervention group than in the control group (P<0.0001). The intervention group also showed significant reductions in 2-hour glucose, fasting and 2-hour insulin, systolic and diastolic blood pressure, and serum triglycerides. After a mean follow-up of 3.2 years, people randomized to the lifestyle intervention had a 58% reduction in the risk of diabetes.1 One treatment arm of the US Diabetes Prevention Program (DPP) used a behavioral approach similar to that used in the Finnish study. Adults with IGT and fasting glucose >95 mg/dL were randomized to intensive lifestyle modification. A control group received minimal diet and exercise education (details of the interventions on following slides). After a median follow-up of 3 years, the intensive lifestyle group had a 58% reduction in the risk of diabetes compared to the control group.2 The Troglitazone in Prevention of Diabetes (TRIPOD) study evaluated diabetes incidence rates and -cell function in Hispanic women with a history of gestational diabetes. Women were assigned to placebo or 400 mg/day troglitazone. After a median follow-up of 30 months, women randomized to troglitazone had a 55% reduction in the risk of diabetes. Protection from diabetes persisted when women were retested 8 months after stopping study medications. As demonstrated in slide #TK, -cell function was preserved for 4.5 years by troglitazone treatment, providing evidence for true diabetes prevention during that period.3 A separate arm of the US DPP was given metformin 850 mg bid. That group’s diabetes rate was reduced 31% compared with the placebo group. No data on diabetes rates after stopping metformin were reported; therefore, it is not clear whether the drug simply lowered glucose levels (delay in diabetes) or truly altered the pathobiology of the disease (prevention, as seen in the TRIPOD study).2 The STOP-NIDDM randomized trial assessed the effect of acarbose in preventing or delaying conversion of IGT to type 2 diabetes based on a yearly oral glucose tolerance test. 714 patients with IGT were allocated to 100 mg acarbose and 715 to placebo three times daily. Of the acarbose-treated group, 221 (32%) patients developed diabetes compared with 285 (42%) patients in the placebo group (relative hazard 0.75 [95% CI 0.63-0.90]; P=0.0015). In addition, acarbose significantly increased reversion of IGT to normal glucose tolerance (P<0.0001). Study authors concluded that acarbose could be used as an alternative or in addition to changes in lifestyle to delay development of type 2 diabetes in patients with IGT.4 1. Tuomilehto J et al. N Engl J Med. 2001;344:1343-1350. 2. Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med. 2002;346:393-403. 3. Buchanan TA et al. Diabetes. 2002;51:2796-2803. 4. Chiasson JL et al. Lancet. 2002;359:2072-2077.

US DPP: Incidence of Type 2 Diabetes With Different Interventions The estimated cumulative incidence of type 2 diabetes at 3 years in the US Diabetes Prevention Program (DPP) was 14.4% for subjects who participated in intensive lifestyle intervention, 21.7% for those treated with metformin, and 28.9% for the placebo group (P<0.001 for each comparison). However, the reductions achieved with metformin and lifestyle intervention did not differ significantly according to age, sex, race, or ethnic group. The investigators believe that the latter finding demonstrates the applicability of lifestyle interventions to the ethnically and culturally diverse populations of the United States. Lifestyle intervention was highly effective in all subgroups, but was most effective among subjects with lower baseline plasma glucose concentrations 2 hours after a 75-g oral glucose load than among those with higher such baseline values. Metformin was more effective in subjects with higher baseline BMIs or fasting plasma glucose values than in those with lower such values at study entry. Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med. 2002;346:393-403.

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Metformina, que fue significativamente menos efectiva que cambios en estilo de vida en DPP and DPPOS, puede ser razonablemente recomendada en personas de muy alto riesgo (factores de riesgo de diabetes e hiperglicemia progresiva o más severa). A considerar, en el estudio DPP metformina fue más efectiva que cambios en estilo de vida en personas con IMC > 35 y antecedente de Diabetes Gestacional, y no fue mejor que placebo en mayores de 60 años

Clasificación Diabetes Mellitus

UKPDS: Correlación entre concentración de HbA1c y complicaciones diabéticas Complicaciones de DMT2 160 140 120 Adjusted incidence rate per 1,000 person years (%) 100 80 60 40 20 5 6 7 8 9 10 11 Concentración HbA1c (%) Adjusted for age, sex and ethnic group; expressed for white males, aged 50–54 at diagnosis, mean duration of diabetes of 10 years Adapted from Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ 2000;321:405–412.

Diabetes Pregestacional (DPG) Mujer diabética tipo 1 o 2 que se embaraza, o que se le diagnostica una DM en el primer trimestre del embarazo: síntomas clásicos (4P) y glicemia en cualquier momento > a 200 mgrs glicemia en ayunas > 126 mgrs glicemia > 200 mgrs dos horas posterior a carga 75 grs glucosa

Diabetes Gestacional (DG) Cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se manifiesta o detecta durante el embarazo Glicemia en ayunas 100-125 mgrs y/o Glicemia 2 hrs post carga > a 140 mgrs en segundo o tercer trimestre embarazo

Prevalencia Diabetes Gestacional Prevalencia de diabetes entre las mujeres en edad reproductiva está aumentando a nivel global Prevalencia de diabetes gestacional está en directa relación a prevalencia de diabetes mellitus en una población determinada Riesgo de DG aumenta según sobrepeso: IMC Riesgo 25 a 29.9 3.5 30 a 34.9 7.7 > 35 11

HbA1c Preconcepcional y Riesgo Malformaciones

Factores de Riesgo para DG Obesidad Hábito sedentario Resistencia insulina previo a embarazo Infecciones severas Uso corticoides Antecedentes familiares Antecedente DG previa

Consejos pre-embarazo Control glicémico estricto previo a la concepción, idealmente HbA1c <6.5%, para reducir riesgo malformaciones congénitas Mantener anticoncepción hasta que mujer esté preparada para embarazo Aumento riesgo malformaciones, principalmente anencefalia, microcefalia, cardiopatías congénitas Aumento riesgo aborto espontáneo, preclamsia, macrosomía fetal, hipoglicemia neonatal, hiperbilirrubinemia neonatal, y riesgo obesidad y DMT2 a lo largo de la vida de ese niño Mujeres con diabetes tipo 1 o 2 previo a embarazo deben ser informadas de riesgo de desarrollo y/o progresión de retinopatía diabética. Fondo de Ojo previo a embarazo y en primer trimestre, y luego monitoreo trimestral y hasta el año post parto según evolución

Madres con DMT1 tiene 6-8 veces más riesgo perinatal que población general

MUCHAS GRACIAS! gloria.ugalde@merck.com 1