INSULINIZACIÓN EN EL JOVEN Y EL ADULTO

INDICE Análogos de insulina biosimilares Insulinización en DM1 Bombas de infusión continua subcutánea y endovenosa

INSULINA ANÁLOGOS DE INSULINA- BIOSIMILARES

DESCUBRIMIENTO Y USO CLÍNICO DE LA INSULINA PARTE DE LA HISTORIA… F. Banting (1891 – 1941 ) Nace en Essa, Ontario, Canadá. Al regresar de la 1ª Guerra Mundial con 29 años desarrollaría una técnica quirúrgica que serviría para aislar una “sustancia del páncreas” para tratar la DM. C. Best (1899 – 1978 ) Nace en Miami, EEUU Recibe una oferta de Mac Leod con la oportunidad de obtener un trabajo para el verano con Banting (unas semanas) antes de terminar su carrera como medico.

F. Banting Octubre 1920 Mayo 16 de 1921 Inicia Investigación Lee un trabajo de un Patólogo de Minneapolis (Baron) y considera: Ligando los conductos pancreáticos podía provocar la degeneración y atrofia de la porción exocrina con preservación de los islotes Mac Leod designa a C. Best para que colabore y se marcha a Escocia de vacaciones Octubre 1920 Trata el tema con Profs. De la Univ. de Toronto: Mac Leod quien subestima la idea pero otorga un permiso de 8 semanas del verano de 1921 Mayo 16 de 1921 Inicia Investigación

Se denomina a la sustancia isletin Banting, Best Diabeticos por Pancreatectomia 10 Perros Iniciaron sus trabajos sobre la hipótesis de Banting Ligadura de ductos Se opera uno observan reducción de su páncreas Inyección I/V a la perrita Marjorie (pancreatectomizada) Estrategia: Banting: Cirugía Best: Determ. Bioquímicas Extracción Trabajaron solos en un modesto y abandonado laboratorio 2º piso de la Universidad de Toronto Solución salina con extracto de páncreas 1ª intervención Verano 1921 16 Mayo 1921 Julio 1921 Observación: Disminución de la glucemia Desaparición de glucosuria Vivió 70 días Se denomina a la sustancia isletin

Mac Leod, 1921 Collip, 1922 Decide presentar los trabajos Pide a Collip purificación de la sustancia para generalizar su uso Asombrado por los resultados repite experiencias Prueba la Hipótesis de Banting. Se requiere de 6 a 8 s. para lograr el extracto. Se requería purificarlo Persuade a Banting para cambiar de Isletin para Insulin. 1921 Setiembre Nov. 1921 Dic 1921 Collip, 1922 Acepta Expresa lo “trivial” de su trabajo Logra la Purificación de la I Regresa a la Universidad de Alberta como profesor y jefe del Dep. de Bioquímica. Permite la utilización en humanos . Sin su contribución no se habría llegado al uso clínico en aquel tiempo

11 de Enero de 1922 Leonard Thompson internado en el Hospital de Toronto se traslado con CAD al Instituto de Fisiología. Se le administran 5 cm3 de Ins. s/c. En 2 horas se observa mejoría clínica. No recibe Ins. nuevamente hasta mayo. A partir de ese momento mantiene tratamiento y muere años después por neuropatía. Es la 1er persona que recibió una inyección de Insulina y logra salvar su vida

INSULINA EN EL URUGUAY El profesor Benigno Varela Fuentes presenta en noviembre de 1923 el tratamiento de la diabetes con insulina. El Profesor Bordoni Posse usa Iletin llily en 4 pacientes (2 años después de su descubrimiento). Se enfatiza que la insulina no puede faltar en ningún hospital.

CALENDARIO DE LA INSULINA Introducción del Análogo Rápido Introducción Ins NPH Introducción del Análogo lento Introducción de Insulina Humana recombinante Adición de Zn a la Ins protamina 1946 1982 1996 2001 1936 En suspensión absorción s/c lenta Protamina neutra de HAGEDORN

ESTRUCTURA DE LA INSULINA La insulina está conformada por 51 aminoácidos La insulina está compuesta por dos cadenas de aminoácidos – las cadenas A y B Las cadenas están unidas por tres puentes disulfuro En las células β pancreáticas, la insulina forma héxámeros, mientras que en la sangre circula en forma de monómero Watkins et al. Diabetes and its Management, Ed. 6. Blackwell Publishing, 2003; TECNOLOGÍA ADN RECOMBINANTE

SECRECIÓN DIARIA DE INSULINA Watkins et al. Diabetes and its Management, Ed. 6. Blackwell Publishing, 2003; Pickup & Williams. Slide Atlas of Diabetes. Blackwell Publishing, 2004

PREPARACIONES INSULÍNICAS Especies de origen Animal (extraída) Humana (por bio-ingeniería) Análoga (por bio-ingeniería) Duración de acción de rápida acción de acción prolongada de acción dual (Bifásica) Presentación Viales: 10 ml Cartuchos: 3 ml Prellenada (lapiceras descartables): 3 ml

PREPARACIONES DISPONIBLES DE INSULINA Acción corta: inicio de acción dentro de los 30 min, efecto máximo en 2–4 hs, duración 6 hs Insulina regular Humana Acción rápida: inicio de acción dentro de los 10-20 min; efecto máximo en 1-2 hs, duración hasta 4-5 hs Insulina aspárica Insulina lispro Análogas Insulina glulisine Acción intermedia: inicio de acción dentro de las 2 hs, efecto máximo en 4–12 hs, duración 12-18 hs NPH Humana

PREPARACIONES DISPONIBLES DE INSULINA Acción prolongada: inicio de acción en 2 hs, duración 18–24 hs Insulina detemir Insulina glargina Análogas Premezcla: contiene tanto insulina de acción corta o rápida y de acción intermedia 30% insulina aspártica / 70% insulina aspártica protamina Análoga 25% insulina lispro / 75% insulina lispro protamina Análoga

Insulinas Presentaciones Comerciales en Uruguay NPH Rápida Insulatard HM Penfill Novonordisk Humulin N Lilly Insubest N India Libra Wosulin N India Fármaco NPH Actrapid HM Novonordisk Humulin R Eli - Lilly Insubest R India Libra Wosulin R India Fármaco Rápida Humalog (Lispro) Eli - Lilly Novorapid (Aspart) Novonordisk Apidra (Glulicina) Sanofi - Aventis Análogos Rápidos Lantus (Glargina) Sanofi - Aventis Levemir (Determir) Novonordisk Análogos Lentos Novomix 70/30 Novonordisk Premezcladas

TIEMPO DE ACCIÓN DE LAS DIFERENTES INSULINAS (vía s/c) TIPO DE INSULINA COMIENZO MAXIMO DURACION ____________________________________________________________________________________ INSULINAS HUMANAS _____________________________________________________________________________________ RAPIDA, REGULAR O CRISTALINA 30 m 2 – 4 h 4 – 6 h NPH 1 – 1 ½ h 4 – 12 h 12 – 18 h ( 24 h ) ANALOGAS RAPIDAS ( ULTRARAPIDAS ) 5 – 15 m 60 – 90 m 2 – 4 h LENTAS 2 h - 18 – 24 h BIFASICAS 5 – 15 m 1 – 4 h 18 – 24 h

INSULINA RÁPIDA, REGULAR O CRISTALINA La insulina en solución se autoagrega formando hexámeros Los mismos deben disociarse tras la inyección s/c para difundir a la circulación. El perfil tiempo-acción no puede imitar la secreción fisiológica. Debe administrarse 30 a 45 min. antes de la comida Es la única insulina que puede administrarse por vía iv

INSULINA NPH (Protamina neutra Hagedorn) Composición: Zinc y protamina Vía: sólo s/c Acción: intermedia Comienzo de acción: 1 y ½ hs. Pico de acción: entre 4 y 12 hs. Duración: 12 a 18 hs (24 hs)

1990S - ANÁLOGOS DE LA INSULINA ¿Qué son? Moléculas de insulina a la que se le han cambiado algunos Aminoacidos ¿Para qué? Modificar el tiempo de acción ¿Cómo? Cambiando la velocidad de absorción Acelerando o Enlenteciendo

ANÁLOGOS DE INSULINA RÁPIDOS Lispro Invertidos los residuos terminales (pro-lis) de la cadena Beta Reducción de las propiedades autoagregantes Aspart 1 sitio de sustitución (Asp) x Pro. Glulisina 2 sitios de sustitución. Previenen formación de Dimeros y hexameros Todas: Son de elección en regímenes de MID y bomba Menor variabilidad en el sitio de inyección Utilización segura y útil particularmente en niños. Lispro y Aspartica – a partir de 3 años

ANALOGOS DE INSULINA RAPIDOS QUÍMICA Tecnología ADN recombinante Lispro y Glulisina a partir de escherichia coli Aspártica a partir de levadura: saccharomyces cerevisiae LISPRO : Lys B 28 – Pro B 29 (Estos aminoácidos de la cadena B son intercambiados) ASPARTICA: Prolina B28 es sustituida por ácido aspártico GLULISINA: asparigina B3 es reemplazada por lisina. Lisina B 29 es reemplazada por ácido glutámico

FARMACODINAMIA Se absorbe más rápido que insulina regular: comienzo de acción más rápido (15’) pico máximo más precoz (60’) duración de acción más corta (3 h) Se administra inmediatamente antes de las comidas o postprandial inmediata Menor variabilidad intra e inter pacientes que insulina regular Tasa de absorción es afectada por sitio de inyección, temperatura, ejercicio, y otras variables igual que para insulina regular Distribución, metabolismo y eliminación igual que insulina regular Es equipotente con insulina regular (1 u de análogo rápido tiene igual capacidad de disminuir glucemia que 1 u de regular, cuando se administra I/V)

ANÁLOGOS DE INSULINA DE ACCIÓN RÁPIDA TIEMPOS DE ACCIÓN ANÁLOGOS RÁPIDOS 5 – 15´ 60 – 90´ 2 – 4 h INSULINA REGULAR 30´ 2 – 4 h 4 – 6 h COMIENZO DE ACCIÓN ACCIÓN MÁXIMA TIEMPO DE ACCIÓN

ANÁLOGOS DE INSULINA DE ACCIÓN RÁPIDA VENTAJAS Mejor control de la glucemia especialmente postprandial Mejora HbA1c más eficazmente que insulina humana Eficacia comprobada en DM tipo 1 y 2 Reduce el riesgo de hipoglucemia, especialmente de hipoglucemia nocturna severa Mayor flexibilidad: puede ser administrada inmediatamente antes o después de las comidas Mantiene las propiedades en diferentes poblaciones de pacientes Seguras cuando son utilizadas en infusión s/c continua de insulina (bombas)

Los análogos rápidos reducen significativamente la glucosa postprandial en diabetes tipo 1 y tipo 2

ANÁLOGOS DE INSULINA DE ACCIÓN LENTA INSULINA DETEMIR: LEVEMIR (Novo Nordisk) INSULINA GLARGINA: LANTUS (Sanofi Aventis)

INSULINA DETEMIR QUÍMICA

INSULINA GLARGINA QUÍMICA

ANÁLOGOS DE INSULINA DE ACCIÓN LENTA QUÍMICA Unión de un ácido graso de 14 carbonos, ácido miristico a lisina B29. Eliminación de treonina B30 DETEMIR GLARGINA Adición de dos argininas al C terminal de la cadena B. Sustitución de asparigina A21 por glicina.

INSULINA DETEMIR MECANISMO DE LIBERACIÓN PROLONGADA La acción prolongada de insulina detemir se debe a la autoasociación de la insulina (formación de hexámeros – dihexámeros), y a su unión con la albúmina intersticial en el sitio de inyección, prolongando su velocidad de absorción.

INSULINA GLARGINA MECANISMO DE LIBERACIÓN PROLONGADA

ANÁLOGOS DE INSULINA DE ACCIÓN LENTA PRINCIPALES VENTAJAS Y DIFERENCIAS Duración de acción predecible Perfil de acción más plano Control glucémico más efectivo Menor riesgo de hipoglucemias Menor variabilidad intrasujeto Menor aumento de peso

25 – 30% DE ANÁLOGO DE INSULINA RÁPIDA ANÁLOGOS BIFÁSICOS DE INSULINA QUÍMICA 25 – 30% DE ANÁLOGO DE INSULINA RÁPIDA + 70 – 75 % DE ANÁLOGO DE INSULINA RÁPIDA COMBINADA CON PROTAMINA (acción intermedia)

ANÁLOGOS BIFÁSICOS DE INSULINA PERFIL DE ACCIÓN Inicio: 5 - 15 min posteriores a la inyección Máximo: 1- 4 h luego de la inyección Duración: 18 - 24 h

ASPECTOS PRÁCTICOS CONSERVACIÓN Los preparados son estables a temperatura ambiente En uso: pueden mantenerse 28 días a temperatura ambiente sin superar los 25 grados. (refrigerar los de reserva sin congelar) Evitar temperaturas extremas y agitación excesivas Inspección visual (Identifique y diferencie el tipo de insulina, según su aspecto y su etiqueta). No exponer la insulina a la luz solar Si viaja: mantener a temperatura adecuada. llevar en bolso de mano

ALMACENAMIENTO DE LA INSULINA NO EN USO NO EN USO EN USO ( ABIERTA ) (SIN ABRIR ) (SIN ABRIR) TEMP. AMBIENTE TEMP. AMBIENTE REFRIGERADA < 25 o C < 30 o C VIAL 10 ml 28 días hasta fecha 28 días expiración temp. ambiente o refrigerado CARTUCHOS 28 días hasta fecha 28 días expiración no refrigerar PEN 28 días hasta fecha 28 días LA INSULINA NO DEBE SER CONGELADA ROTULAR VIAL O CARTUCHO CON FECHA DE APERTURA

SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN La elección se basa en preferencias y necesidades personales Prestar atención en personas con : trastornos visuales problemas de destreza manual dificultades para combinar formulaciones Flexible Ajuste fácil de la dosis Combinaciones Limitación: agudeza visual/ motricidad Vial: 1000ui (10ml) Jeringa Lapicera Preferidos Con cartucho o de un solo uso 300 ui por cartucho Dosis señalada en el dispositivo Aguja de calibre fino Cómodo, discreto, fácil transporte Limitación : más inyecciones

ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA DE INSULINA: La absorción de la insulina varía según la zona de inyección: abdomen: absorción rápida,  brazos: absorción media,  muslos: absorción lenta,  nalgas: absorción más lenta TENER EN CUENTA: la longitud de la aguja la constitución física de la persona

ADMINISTRACIÓN SUBCUTÁNEA DE INSULINA: Es necesario pellizcar ligeramente la piel para su inyección La insulina a temperatura ambiente es menos dolorosa Las agujas se pueden insertar a 45-90º 45º si la persona está muy delgada 90º si la persona tiene sobrepeso o cuando se utiliza una aguja corta No es necesario frotar con un algodón con alcohol En cuanto a las rotaciones se recomienda reservar una zona de inyección para cada hora del día, con rotación dentro del área Recordar que la absorción de la insulina depende de cantidad de unidades administradas en cada dosis (a mayor dosis mayor absorción)

FACTORES QUE PUEDEN MODIFICAR EL PERFIL DE ACCIÓN DE LA INSULINA QUE ADELANTAN LA ACCION : un masaje en el lugar de la inyección,  hacer una inyección demasiado profunda o intramuscular el ejercicio posterior ,ejercitando la zona en la que se inyecto el calor en el lugar de la inyección  QUE RETRSAN LA ACCION : el frío en el lugar de la inyección,  hacer una inyección demasiado superficial.

MENSAJES CLAVE La insulina es el agente anti-hiperglucémico más antiguo, más estudiado, y más efectivo, pero puede provocar aumento de peso (2-4 kg) e hipoglucemia Los análogos de la insulina con perfiles más largos y sin picos pueden reducir el riesgo de hipoglucemia en comparación con la insulina NPH No se recomienda la insulina premezclada durante el ajuste de la dosis Puntos clave En conclusión: La insulina es el agente anti-hiperglucémico más antiguo, más estudiado y más eficaz, pero puede provocar un aumento de peso (2-4 kg) y, en raras ocasiones, hipoglucemia Los análogos de la insulina con perfiles más largos y sin pico pueden reducir el riesgo de hipoglucemia en comparación con la insulina NPH Los estudios publicados no han demostrado si la insulina inhalada puede reducir la HbA1c al 7% o menos No se recomienda la insulina premezclada durante el ajuste de la dosis

BIOSIMILARES Son proteínas de alta complejidad donde se utilizan organismos vivos para la fabricación del principio activo. Son productos biotecnológicos: que requieren un amplio know-how cuyas fases de desarrollo y producción son largas y requieren una elevada inversión que requieren estudios clínicos de fase I y fase III cuya eficacia, seguridad y calidad debe ser demostrada en comparación con el producto de referencia que sólo pueden ser comercializados después de haber expirado la patente

BIOSIMILARES Los biosimilares no son biogenéricos Su incorporación al arsenal terapéutico no puede ser regulada como las drogas genéricas. Se deben seguir guías validadas internacionalmente (EMEA, FDA) para su manufactura. Presentan problemas en relación a inmunogenicidad, seguridad y eficacia. Es necesario que existan programas de farmacovigilancia para estudiar y tomar decisiones frente a eventos adversos con la participación de los clínicos

INSULINIZACION EN DIABETES TIPO 1

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Lograr un adecuado control metabólico y nutricional Proporcionar una mejor calidad de vida Evitar las complicaciones agudas y crónicas

METAS DE CONTROL CONTROL GLUCÉMICO PRESIÓN ARTERIAL LIPIDOS Hb A1C < 7% Glucemia - ayunas/preprandial: 70 -130 mg/dl - 2 hs. Postprandial: 140-180 mg/dl PRESIÓN ARTERIAL < 120 / 80 mm Hg LIPIDOS LDL < 100 mg / dl ( < 70 coronariopatía) HDL ♀ > 50 mg/dl - ♂ > 40 mg/dl TG < 150 mg / dl MAU < 30 IMC 19 – 25 Evitar hipoglucemias

METAS DE CONTROL El diabético tipo 1 debe ser tratado por médico especializado. El tratamiento debe ser individualizado, estableciendo objetivos terapéuticos para cada paciente.

PLANES DE TRATAMIENTO INSULINICO El objetivo de la insulinoterapia intenta imitar el patrón fisiológico de la secreción de insulina. Se recomienda como plan de tratamiento ideal el plan basal-bolos, por ser la mejor posibilidad de imitar el perfil fisiológico de secreción de insulina. Como mínimo se indicarán 2 inyecciones diarias

PLANES DE TRATAMIENTO INSULINICO DOBLE DOSIS: 2 inyecciones diarias de insulina NPH asociadas o no con insulina regular o análogos de insulina rápidos. Los pacientes con doble dosis en general requieren 2/3 de la dosis en la mañana y 1/3 en la noche.

PLANES DE TRATAMIENTO INSULINICO TRIPLE DOSIS: 3 inyecciones diarias de insulina NPH (predesayuno, prealmuerzo o merienda y en la cena) asociadas o no con insulina regular o análogos de insulina rápidos. 

PLANES DE TRATAMIENTO INSULINICO INSULINAS BIFÁSICAS: 2 o 3 inyecciones diarias. Son útiles para disminuir el número de inyecciones cuando no hay adherencia al tratamiento. Tienen como inconveniente la menor flexibilidad.

PLANES DE TRATAMIENTO INSULINICO PLAN BASAL-BOLOS Basal: 50 – 60 % de requerimiento diario total de insulina. Bolos: 40 – 50 % divididas en 3 ó 4 bolos preprandiales.

PLANES DE TRATAMIENTO INSULINICO PLAN BASAL-BOLOS Basal: La dosis basal se logra con análogos de insulina de acción lenta (glargina – detemir) o insulina NPH. Los análogos pueden ser administrados en 1 sola dosis antes de la cena, al acostarse o antes del desayuno, o en 2 dosis, 1 matinal y 1 nocturna. NPH requiere siempre 2 o 3 dosis.

PLANES DE TRATAMIENTO INSULINICO Bolos prandiales: de análogos de insulina rápida o de insulina regular, La cantidad de insulina en cada bolo, se calculará de acuerdo a la desviación del valor glucémico preprandial del valor meta (insulina para corrección) y al consumo de carbohidratos en cada comida (insulina para la ingesta). Para establecer estas dosis se deberá calcular la sensibilidad a la insulina y la relación insulina/carbohidrato

PLANES DE TRATAMIENTO INSULINICO PLAN BASAL-BOLOS Fórmulas disponibles para el cálculo de sensibilidad a la insulina (mg de glucemia que desciende 1 unidad de insulina) 1800/cantidad de insulina diaria 1500/cantidad de insulina diaria En la práctica diaria en general se estima que 1 unidad desciende 50 mg de glucosa y se corrige a partir de 130 o 150 mg/dl.

PLANES DE TRATAMIENTO INSULINICO PLAN BASAL-BOLOS Relación insulina/carbohidratos (cantidad de carbohidratos que se metabolizan con 1 unidad de insulina) tiene gran variabilidad individual pero en general se estima que 1 unidad de insulina metaboliza 10-15 g de carbohidratos.

PLANES DE TRATAMIENTO INSULINICO PLAN BASAL-BOLOS Si en los bolos se utilizan análogos de insulina rápidos deben inyectarse inmediatamente antes (o después) de las comidas. Si se utiliza insulina regular debe hacerse 30 – 45 minutos antes de las comidas.

INICIO DE TRATAMIENTO El comienzo de la insulinoterapia en un diabético tipo 1 puede ser diferente según la forma de presentación y el momento del diagnóstico de la enfermedad.

INICIO DE TRATAMIENTO Si el paciente presenta hiperglucemias sostenidas, con o sin síntomas típicos de la enfermedad, con o sin cetosis, se recomienda comenzar con doble dosis de insulina NPH más insulinas rápidas antes de las 3 o 4 comidas según monitoreo. La dosis inicial de insulina NPH se calcula en base a 0.3 u/kg de peso, dividiendo 2/3 en la mañana y 1/3 en la noche.

INICIO DE TRATAMIENTO Para la administración de insulinas preprandiales existen distintas escalas recomendadas con escasas variaciones. Ejemplo: 150/180 mg/dl: 2 u 180/250 mg/dl: 4 u + 250 mg/dl: 6 u

INICIO DE TRATAMIENTO Si el paciente en el debut ha sido tratado con insulina rápidas o bomba de infusión (cetoacidosis, cirugía, etc.) en general se administra 60% del requerimiento de insulina de las últimas 24 hrs. como insulina NPH, dividida en 2 dosis (2/3 y 1/3) y el resto como insulina regular antes de las 3 o 4 comidas principales, de acuerdo al monitoreo glucémico y de cetonas.

INICIO DE TRATAMIENTO La utilización de análogos de insulina de acción lenta en general se reserva para el tratamiento posterior del paciente cuando ha superado la situación inicial de descontrol y logra el equilibrio metabólico.

INICIO DE TRATAMIENTO El tratamiento deberá ser ajustado hasta alcanzar las metas glucémicas y de Hb1Ac. Se hará en base al monitoreo glucémico, de cetonas en orina y Hb1Ac.

INICIO DE TRATAMIENTO Al comienzo del tratamiento y en los planes de insulinoterapia intensificada (3 o más inyecciones de insulina con diferentes tiempos de acción) se deberá hacer glucemias pre y postprandiales y en la madrugada para ajuste del plan. En los planes convencionales, una vez logrado el equilibrio metabólico el monitoreo glucémico no debe ser menor de 3 controles diarios.

AJUSTE Y CONTROL DE TRATAMIENTO El monitoreo en orina para descartar cetonas debe hacerse cuando la glucemia capilar se mantiene sostenidamente elevada. La Hb1Ac representa el promedio del control glucémico de los dos o tres últimos meses. Debe ser realizada cada 3 meses hasta alcanzar la meta de control.

AJUSTE Y CONTROL DE TRATAMIENTO Ajuste de la insulina en plan basal-bolos: La dosis basal se ajusta de acuerdo al perfil glucémico de todo el día, prestando atención especial a las glucemias preprandiales y de la madrugada. El ajuste de los bolos prandiales se hará en base a las glucemias 2 horas postprandiales. Su elevación persistente puede requerir ajuste de la relación insulina/carbohidrato o el aumento de la dosis en el esquema de corrección.

Complicaciones de la Insulinoterapia Hipoglucemia - complicación más frecuente, puede ocurrir como consecuencia de un error en la dosificación de insulina, retraso en el horario de ingesta o la realización de un ejercicio físico poco habitual sin tomar precauciones.

Complicaciones de la Insulinoterapia Ganancia de peso – Mayor con régimen intensificado. Diferenciar entre excesivo aumento de peso por manipulación incorrecta de insulina y los alimentos o recuperación del peso por compensación del efecto catabólico.

Complicaciones de la Insulinoterapia Efecto Somogyi- hiperglucemia matinal reactiva a hipoglucemia nocturna inadvertida. Se debe diferenciar del fenómeno Dawn que es la hiperglucemia de la mañana causada por hormonas de contra-regulación.

Complicaciones de la Insulinoterapia Alergia a la insulina – respuesta autoinmune debido al desarrollo de anticuerpos anti insulina principalmente IgG e IgE. Puede ser local o en su forma más grave sistémica.

Complicaciones de la Insulinoterapia Lipodistrofia – Hipertrófica- causada por el efecto lipogenético de la insulina a nivel de la zona de inyección o por rotación inadecuada de los lugares de inyección o falla en la técnica de inyección.

Complicaciones de la Insulinoterapia Edema insulínico - Complicación relativamente frecuente aunque poco conocida. Ocurre en diabéticos a los que se ha mejorado bruscamente su pobre control metabólico o a quienes se ha tratado de una cetoacidosis. Se atribuye al efecto directo de la insulina que aumenta la reabsorción del sodio.

Complicaciones de la Insulinoterapia Alteraciones de la visión o presbicia insulínica - se debe a modificaciones de la hidratación del cristalino por alteraciones de la presión osmótica intraocular.

Complicaciones de la Insulinoterapia Resistencia a la insulina – requerimientos de insulina mayores de 200 unidades por día (definición clásica o más de 100 unidades por día) puede ser primaria, inmunológicas y no inmunológicas, por anticuerpos anti insulina o disminución de los receptores celulares de la insulina. Puede ser secundaria a infecciones, causas endócrinas, hepatopatías, drogas, neoplasias, etc.

Otras complicaciones o efectos secundarios: Dolor en el sitio de punción Infección en el sitio de punción Absceso necrótico de evolución tórpida Neuropatía hiperalgésica

INSULINIZACIÓN EN DIABETES TIPO 2

INSULINIZACION EN DIABETES TIPO 2 La diabetes se produce por un doble mecanismo patológico: la insulino-resistencia y el déficit progresivo de secreción de insulina por las células β del páncreas.

INSULINIZACION EN DIABETES TIPO 2 La disfunción de la célula β progresa en el tiempo y después que se desarrolla la enfermedad sigue empeorando. Por ello la mayoría de los diabéticos tipo 2 en alguna etapa de su evolución requieren insulina.

INSULINIZACION EN DIABETES TIPO 2 OBJETIVOS DE CONTROL Un adecuado control glucémico y de los otros factores de riesgo cardiovascular, reduce significativamente las complicaciones crónicas micro y macrovascular en los pacientes con DM2. Esto es especialmente importante en esta población dado su alto riesgo CV y que las enfermedades CV en ellos constituyen la principal causa de muerte.

UKPDS DM2 Medicina Basada en la Evidencia OBJETIVOS DE CONTROL DM2 Medicina Basada en la Evidencia El logro de un buen control metabólico evita/retrasa las complicaciones UKPDS

Deben ser individualizados en base a: OBJETIVOS DE CONTROL Deben ser individualizados en base a: Edad Duración de DM Situación fisiológica Espectativa de vida Enfermedad CV o complicaciones microvasculares Comorbilidades Hipoglucemia asintomática

Diabetes management guidelines for HbA1C OBJETIVOS DE CONTROL GLUCÉMICO/A1C Diabetes management guidelines for HbA1C Guidelines from diabetes organizations recommend targets for HbA1c of 6.0–7.0% in individuals with type 2 diabetes.1–8 In addition, a target of HbA1c  6% (normal range) is recommended in individuals in whom it can be achieved safely.1,4 However, less intensive glycemic goals may be indicated in some individuals, e.g. the elderly and those who are prone to hypoglycemia. 1. American Diabetes Association. Diabetes Care 2007; 30 (Suppl. 1):S4–S41. 2. ACE/AACE Diabetes Road Map Task Force, 2005. Available at: www.aace.com/meetings/consensus/odimplementation/roadmap.pdf. 3. IDF Clinical Guidelines Taskforce, 2005. Available at: www.idf.org/webdata/docs/IDF%20GGT2D.pdf. 4. Canadian Diabetes Association. Can J Diabetes 2003; 27 (Suppl. 2):S1–S152. 5. National Institute for Clinical Excellence, 2002. Available at: www.nice.org.uk. 6. Asociacion Latinoamericana de Diabetes. Rev Asoc Lat Diab 2000; 8 (Suppl. 1):101–167. 7. Asian-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group, 2005. Available at: www.idf.org/webdata/docs/T2D_practical_tt.pdf. 8. NSW Health Department, 1996. Guidelines recommend target HbA1c as near to normal as safely possible 1ADA. Diabetes Care 2007; 30 (Suppl. 1):S4–S41. 2ACE/AACE Diabetes Road Map Task Force, 2005. Available at: www.aace.com/meetings/consensus/odimplementation/roadmap.pdf 3IDF Clinical Guidelines Taskforce, 2005. Available at: www.idf.org/webdata/docs/IDF%20GGT2D.pdf. 4CDA. Can J Diabetes 2003; 27 (Suppl. 2):S1–S152. 5NICE, 2002. Available at: www.nice.org.uk. 6ALAD. Rev Asoc Lat Diab 2000; 8 (Suppl. 1):101–167. 7Asian-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group, 2005. Available at: www.idf.org/webdata/docs/T2D_practical_tt.pdf. 8NSW Health Department, 1996.

* Deben ser individualizados – evitar hipoglucemias OBJETIVOS DE CONTROL * CONTROL GLUCÉMICO Hb A1C < 7% Glucemia - ayunas/ preprandial: 70 -130 mg/dl - 2 hs. Postprandial: 140-180 mg/dl PRESIÓN ARTERIAL < 130 / 80 mm Hg LIPIDOS LDL < 100 mg / dl ( < 70 coronariopatía) HDL ♀ > 50 mg/dl ♂ > 40 mg/dl TG < 150 mg / dl * Deben ser individualizados – evitar hipoglucemias

¿CÓMO INICIAR LA INSULINOTERAPIA? ¿CÓMO AJUSTAR LA INSULINOTERAPIA? EN DM2 ¿CÓMO INICIAR LA INSULINOTERAPIA? ¿CÓMO AJUSTAR LA INSULINOTERAPIA?

INSULINOTERAPIA EN DM2 1ra. Etapa

INSULINOTERAPIA EN DM2 1RA. ETAPA ¿Cuándo comenzar? 2 situaciones:

Comenzar el tratamiento con: INSULINOTERAPIA EN DM2 1ª) Situación → AL DIAGNÓSTICO: SI la A1C Si la glucemia > 10 % * > 250 mg/dl ↓ de peso Cetona (+) Comenzar el tratamiento con: INSULINA * Algunos consensos proponen insulinizar con A1C > 8% o >9%

INSULINOTERAPIA EN DM2 En este caso la insulinoterapia puede ser transitoria o definitiva de acuerdo a la evolución clínica

2ª. Situación → en la evolución de la enfermedad INSULINOTERAPIA EN DM2 2ª. Situación → en la evolución de la enfermedad ¿Cuándo comenzar? En los diabéticos tipo 2 en tratamiento con ADO de diferentes mecanismos de acción, asociados a dosis adecuadas y que en un plazo de 3 meses no se logran los objetivos de control.

En cualquiera de las 2 situaciones: INSULINOTERAPIA EN DM2 ¿Cuándo comenzar? En cualquiera de las 2 situaciones: SIN DEMORA

Hipótesis de la Memoria Metabólica INSULINOTERAPIA EN DM2 BASADO EN : Hipótesis de la Memoria Metabólica DCCT / EDIC UKPDS 5 años después

UKPDS a 5 años (RR Holman IDF 2003, Paris) HIPÓTESIS DE LA MEMORIA METABÓLICA UKPDS a 5 años (RR Holman IDF 2003, Paris) 24% - HbA1c <7% 15% - HbA1c<6.5% Más del 50% con Insulina La mejoría global observada durante el Estudio (casi 10 años) se mantiene.... en el seguimiento ambulatorio en sus comunidades

DM2 TRATAMIENTO EDUCACIÓN La insulina se integra en el tratamiento de la diabetes tipo 2 Autocontrol – glucémico - P.A. EDUCACIÓN Plan alimentario Ejercicio Medicación ↓ Peso en sobrepeso u obesos 5 – 7 % 1er. año No fumar

INSULINOTERAPIA EN DM2 Tipo de insulina? Cuantas dosis? A qué hora? ¿CÓMO COMENZAR ? Tipo de insulina? Cuantas dosis? A qué hora? Qué dosis? Cómo ajustar?

A) ¿Tipo de Insulina? INSULINOTERAPIA EN DM2 NPH Glargina ¿CÓMO COMENZAR ? A) ¿Tipo de Insulina? NPH Glargina Detemir Insulina basal Análogos lentos

INSULINOTERAPIA EN DM2 ¿CÓMO COMENZAR ? B) ¿Cuántas dosis? 1 dosis

C) ¿A qué hora? INSULINOTERAPIA EN DM2 ¿CÓMO COMENZAR ? NPH De noche Fundamento: - Suprimir producción hepática de glucosa. - Normalizar glucemia de ayuno - Menor aumento de peso Detemir Glargina – a cualquier hora

D) ¿Qué dosis? 10 U / día ó 0.2 U/k peso/día INSULINOTERAPIA EN DM2 ¿CÓMO COMENZAR ? D) ¿Qué dosis? 10 U / día ó 0.2 U/k peso/día

E) ¿Cómo ajustar? INSULINOTERAPIA EN DM2 ¿CÓMO COMENZAR ? E) ¿Cómo ajustar? En base a automonitoreo 1 vez /día en ayunas. Si las glucemias de 3 días son > 130 mg/dl aumentar 2 a 4 u/día, cada 3 días.

Qué hacer con los ADO al iniciar insulina INSULINOTERAPIA EN DM2 Qué hacer con los ADO al iniciar insulina Metformina: mantenerla salvo contraindicación Beneficios: ↓ insulinoresistencia ↓ requerimientos de insulina < aumento de peso < número de hipoglucemias Sulfonilureas: Inicialmente mantener igual dosis o disminuirla. Al ↑ dosis de insulina, suspenderla. Pioglitazonas: vigilada por especialista , dado el riesgo de edema o insuficiencia cadíaca

INSULINOTERAPIA EN DM2 2da. Etapa

Si con el plan instituido no se cumplen los objetivos INSULINOTERAPIA EN DM2 2DA. ETAPA Si con el plan instituido no se cumplen los objetivos ¿Cómo seguir?

A) aumentar o cambiar la insulina basal B) Basal Plus INSULINOTERAPIA EN DM2 Si con el plan instituido no se cumplen los objetivos de control ¿cómo seguir? Se recomienda hacer una consulta con especialista para pasar a los siguientes escalones terapéuticos. En esta segunda etapa de insulinización hay 3 opciones: A) aumentar o cambiar la insulina basal B) Basal Plus C) 2 dosis de insulina premezclada

A) aumentar o cambiar la insulina basal INSULINOTERAPIA EN DM2 Si con el plan instituido no se cumplen los objetivos de control ¿cómo seguir? A) aumentar o cambiar la insulina basal NPH Detemir -Aumentar dosis - Pasar a 2 dosis Glargina -Aumentar dosis

INSULINOTERAPIA EN DM2 B) Basal plus: Si con el plan instituido no se cumplen los objetivos de control ¿cómo seguir? B) Basal plus: Insulina basal + 1 dosis -Insulina regular 30 -45 min. Preprandial. - Análogos rápidos En qué comida? De acuerdo a automonitoreo de 2 hs. Post D – A – C Previo a la comida cuyo valor pp es mayor Previo a la comida principal En qué dosis? 4 a 6 u dependiendo de: Glucemia* H de C a ingerir Actividad física a realizar * Ajuste de esa dosis c/3 días de acuerdo a la glucemia 2hs. pp de esa comida

INSULINOTERAPIA EN DM2 Si con el plan instituido no se cumplen los objetivos de control ¿cómo seguir? C) 2 dosis de insulina premezclada – aspártica bifásica 30/70 (Novomix ®) Ventajas En cada inyección Insulina basal + rápida Menor número de inyecciones que con basal bolos Desventajas Exige rigidez en los horarios, calidad y cantidad de las comidas

INSULINOTERAPIA EN DM2 3ra. Etapa

INSULINOTERAPIA EN DM2 Si con los planes anteriores no se cumplen los objetivos se debe pasar a 3ra. etapa

INSULINOTERAPIA EN DM2 3RA. ETAPA Insulinoterapia intensificada: plan basal bolos Insulina basal NPH 2 – 3 dosis/día Detemir 1 – 2 dosis/día Glargina 1 dosis/día Bolos de insulina Regular Análogos rápidos Dosis total : 0.3 - 1 u/k/día Repartido 50 – 60% insulina basal 50 – 40% bolos preprandiales

EN TODAS LAS ETAPAS TENER EN CUENTA PRIORIZAR LA CORRECCIÓN DE INSULINOTERAPIA EN DM2 EN TODAS LAS ETAPAS TENER EN CUENTA EN BASE A A1C > 8.5 < 8.5 PRIORIZAR LA CORRECCIÓN DE HIPERGLUCEMIA DE AYUNAS HIPERGLUCEMIA POSTPRANDIAL

EN TODAS LAS ETAPAS TENER EN CUENTA INSULINOTERAPIA EN DM2 EN TODAS LAS ETAPAS TENER EN CUENTA …La variabilidad glucémica puede jugar un importante rol en el riesgo de complicaciones crónicas… Bolli G Diabetes Care 2006 Jul,29(7) …La hiperglucemia post prandial es un factor contribuyente al desarrollo de enfermedad cardiovascular y arterioesclerosis…. Ceriello A Diabetes 2005; 54

INSULINOTERAPIA EN DM2 En la medida que se intensifica el tratamiento insulínico es imprescindible : reforzar la educación del paciente , obtener su compromiso que el sistema de salud le brinde el soporte adecuado

Requisitos del paciente INSULINIZACIÓN EN DM2 INSULINOTERAPIA INTENSIFICADA Requisitos del paciente Colaborador, disposición a cumplir órdenes médicas complementarias Responsable y psicológicamente estable Disposición a cuantificar la ingestión de alimentos

¡¡ NO !! ¿ A todos los pacientes? INSULINIZACIÓN EN DM2 INSULINA/ INSULINOTERAPIA INTENSIFICADA ¿ A todos los pacientes? ¡¡ NO !! “ La insulina no es un tratamiento para negligentes sino para astutos, sean estos pacientes o médicos” Joslin 1928

INSULINIZACIÓN EN DM2 Hipoglucemia Aumento de peso COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES EN LA INSULINOTERAPIA Hipoglucemia Aumento de peso Resistencia al tratamiento insulínico (mal llamado “insulino-resistencia”)

Definición: COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES DE LA INSULINOTERAPIA HIPOGLUCEMIA Definición: Episodios con glucemia ≤ 70 mg/dl. No siempre significa que deba auto-tratarse pero sí tomar medidas defensivas: repetir la medición en poco tiempo evitar situaciones de riesgo como manejar. ingerir hidratos de carbono ajustar régimen terapéutico subsiguiente.

COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES DE LA INSULINOTERAPIA HIPOGLUCEMIA Clasificación ADA 2005 Hipoglucemia severa: requiere auxilio de otra persona Hipoglucemia sintomática documentada – síntomas + glucemia ≤70 mg/dl. Hipoglucemia asintomática – no síntomas + glucemia ≤ 70 mg/dl. Probable hipoglucemia sintomática – síntomas no certificados por glucemia. Hipoglucemia relativa – síntomas con glucemia > de 70 mg/dl

Frecuencia COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES DE LA INSULINOTERAPIA HIPOGLUCEMIA Frecuencia Menos frecuente en DM2 que en DM1. Más frecuente en DM2 al intensificar el tratamiento insulínico. Dado el número de DM2 y el porcentaje de DM2 insulinizados, el > número de hipoglucemias iatrogénicas se ven en DM2

COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES DE LA INSULINOTERAPIA HIPOGLUCEMIA ¿Con que insulinas? Con todas: Basal: NPH > números de episodios que con glargina y detemir. Prandiales: regular > números de episodios que con análogos rápidos.

Complicaciones COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES DE LA INSULINOTERAPIA HIPOGLUCEMIA Complicaciones Hipoglucemia puede ser mortal. En los pacientes añosos: Más manifestaciones neuroglucopénicas que adrenérgicas Hipoglucemias recurrentes → deterioro cognitivo y aumento de riesgo de demencia. Aumento del riesgo de caídas y fracturas

Conducta COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES DE LA INSULINOTERAPIA HIPOGLUCEMIA Conducta Tratamiento del episodio Analizar posibles causas Rever el esquema terapéutico

Con NPH > Glargina > Detemir COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES DE LA INSULINOTERAPIA AUMENTO DE PESO Con NPH > Glargina > Detemir Puede atenuarse si se asocia Insulina a Metformina

COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES DE LA INSULINOTERAPIA RESISTENCIA AL TRATAMIENTO INSULÍNICO Definición: aumento de requerimientos > 200 u/día ó > 100 u/día Frecuentemente asociado a obesidad – puede mejorar si disminuye el peso.

INSULINIZACIÓN EN DM2 MÉDICOS REACCIONES TARDÍAS ANTE LA HIPERGLUCEMIA CRÓNICA : En DM2 con ADO en monoterapia y A1C > 8: la demora en agregar un nuevo fármaco : Con SU sola  23 meses Con Metformina sola  14.5 meses Con A1C > 7 % : 68 % de los médicos replantean cambios en el estilo de vida Promedialmente se tarda 12 a 13 años en decidir insulina

NECESIDAD DE CAMBIO : INSULINIZACIÓN EN DM2 MÉDICOS PLAZOS PARA DECIDIR EL INICIO DE LA INSULINOTERAPIA ANTE LA HIPERGLUCEMIA CRÓNICA : Enfoque reactivo : ~ 12 a 13 años Enfoque pro-activo : meses a pocos años

INSULINIZACIÓN EN DM2 EVOLUCIÓN NATURAL DE LA DIABETES TIPO2 Pérdida progresiva de la secreción endógena de insulina Nuestro tratamiento NO debe estar dirigido a la sustitución con insulina SI A la preservación de las células 

BOMBAS DE INFUSIÓN CONTINUA SUBCUTÁNEA DE INSULINA (ICSI)

¿QUIÉNES SON POSIBLES USUARIOS? Cualquier persona que utilice insulina Diabéticos tipo 1 Diabéticos tipo 2 Y que esté dispuesto a controlar su glucemia como mínimo 4 veces por día.

TRATAMIENTO INTESIVO ICSI MID Liberación basal continua. 3 o más inyecciones diarias. Uso de NPH, glargina, detemir como C. Basal. Bolos preprandiales Insulina regular/ultrarrápida Variabilidad I.G. similar a ICSI. ICSI Liberación basal continua. Bolos preprandiales. Uso de Insulina regular/ultrarrápida. Variabilidad diaria de absorción menor 3%.

INDICACIONES DE ICSI Control glucémico inadecuado, definido como: Hba1c > 7%. Marcada variabilidad día a día en los niveles de Glucemia, aun en tratamiento con plan basal- bolo con análogos de insulina lentos y ultrarrápidos. Historia de hipoglucemias inesperadas o eventos hipoglucémicos que requieren asistencia que afectan la calidad de vida. Necesidad de flexibilidad en estilo de vida (viajes de negocios, trabajos en puestos de extrema seguridad, salvavidas, con cambios frecuentes de horarios, guardias, serenos, trabajos en altura, trabajos con cambio de horario, etc.

INDICACIONES DE ICSI Embarazo o embarazo planificado. Bajos requerimientos Insulínicos (menos de 20 u/día). Fenómeno del alba Trasplante renal Fobia a los pinchazos Gastroparesia Hipocrecimiento en pediatría Neuropatía hiperalgésica Propia elección

VENTAJAS DEL TRATAMIENTO CON ICSI Es la manera más fisiológica de administrar la insulina. Utiliza un solo tipo de insulina. Mismo lugar de inyección de insulina durante 3 - 4 días. Variabilidad diaria de absorción < 3%. Se adapta a las necesidades basales de las 24 hs. Posibilidad de utilizar microdosis.. Posibilidad de variar la dosis basal para distintas horas del día.

SELECCIÓN ADECUADA DEL PACIENTE Edad. Nivel psico-intelectual. Motivación - Compromiso. Consulta frecuente. Factores económicos Apoyo familiar. Complicaciones crónicas. Patología asociada.

ASPECTOS A EVALUAR Postura del paciente frente a la propuesta. Realización y registro del monitoreo. Capacidad resolutiva y toma de decisiones. Motivación y actitud: Estabilidad emotiva Actitud, habilidad y destreza Nivel razonable de comprensión

PACIENTES NO ACONSEJABLES Incapacidad física o psíquica. Ausencia de monitoreos. Retinopatía sin tratar. Mala comunicación con el equipo de salud

IMPLEMENTANDO TERAPIA CON BOMBA Dosis total de insulina prebomba Reducir 25 - 30% para obtener la dosis total diaria de la Bomba ADULTOS ADOLESCENTES Usar 50% como dosis basal total. Dosis basal total. Usar 50% como: Dosis total en bolo. Usar 40% como dosis basal total Usar 60% como: Dosis en bolo Dividir en 24 para obtener: Ritmo de infusión Dividir en 24 para obtener: Ritmo de infusión Según conteo de H de C

SEGUIMIENTO AJUSTE DE DOSIS BASAL Y BOLOS Preprandiales. 2 hs. post prandiales. Medianoche Madrugada (3 AM). Monitoreos preprandiales/madrugada Ajuste 0.1 a 0.2 U/hora Según monitoreo 2 horas pp. Monitoreo: Ritmo basal Bolos

Se calcula en base a tres variables: DOSIS BOLO Se calcula en base a tres variables: 1- Glucemia previa 2- Conteo de hidratos de carbono. 3- Sensibilidad a insulina (Regla de 1800 para análogos y 1500 para insulina regular)

EVENTOS ADVERSOS Mayor riesgo de complicación CAD por interrupción brusca de la infusión en DT1 (Desconección, obstrucción, vaciamiento del reservorio o aire en el mismo). Infección en sitio de colocación del catéter subcutáneo.

EFECTOS DE LA TERAPIA CON BOMBA Hipoglucemias ↓ Requerimientos insulínicos Mejor farmacocinética Ganancia de peso Mantenida o mínima CAD Estilo de vida Flexibilidad de ingestas Act. no planificadas

SITUACIONES ESPECIALES Cirugía menor o ambulatoria: en ayuno mantener la basal con aportes de hidratos de carbono de 5 gr /h. Cirugía mayor: cambiar a bomba de infusión i/v al menos 2 hs. Antes. Trabajo de parto: mantener la basal con aporte de hidratos de carbono.

SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO CON ICSI Transferencia a plan intensivo basal-bolos: Si se cambia a análogos de insulina lentos mantener igual dosis de basal y bolos Si se cambia a NPH como basal, aumentar un 20% de la basal de la bomba y dejar los bolos igual.

Transferencia a tratamiento convencional SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO CON ISCI Transferencia a tratamiento convencional Multiplicar la dosis basal por 2 y aumentar la dosis total en un 20%. Dicha dosis se divide en 2-3 dosis diarias

TECNOLOGIA ACTUAL

BOMBA SET DE INFUSION RESERVORIO COMPONENTES DEL SISTEMA DE INFUSIÓN CONTINUA BOMBA SET DE INFUSION RESERVORIO

IDEAL: ABDOMEN , PARTE SUPERIOR DE MUSLO Y CADERAS SITIO DE INSERCIÓN IDEAL: ABDOMEN , PARTE SUPERIOR DE MUSLO Y CADERAS

RECAMBIO DE CATETERES CADA 3 - 4 DÍAS

Insumos (Cateter, tubuladura) →U$S 500/mes COSTOS Bomba → U$S 7.000 Insumos (Cateter, tubuladura) →U$S 500/mes Tiras reactivas →U$S 100/mes

BOMBAS DE INFUSIÓN CONTINUA DE INSULINA ENDOVENOSA (B.I.C.I.E.)

INDICACIONES Pacientes diabéticos : - descontrol metabólico - tratamiento de mantenimiento Pacientes no diabéticos con hiperglucemia

INDICACIONES EVIDENCIA A: - Cetoacidosis diabética - Coma Hiperosmolar no cetócico - Sindrome Coronario agudo, - Pacientes críticos Post cirugía cardíaca - Pacientes con asistencia respiratoria mecánica. EVIDIDENCIA B: - Post cirugía cardíaca.

INDICACIONES EVIDENCIAS (C-D-E) Cirugía, pre, Intra y post operatorio Trasplante renal Accidente cerebro vascular Corticoterapia a altas dosis Diabéticos tipo 1sin vía oral Cálculo de dosis s/c en DID reciente o para reinicio de la terapia habitual.

VENTAJAS DE LA VIA ENDOVENOSA Rápido comienzo y finalización de su acción. Rápida posibilidad de variar la dosis para corrección de cifras de glucemias (abortar riesgo de hipoglucemia)

REQUISITOS Infraestructura Equipo multidisciplinario entrenado Seguimiento de pautas y protocolos con buen nivel de evidencia

PROCEDIMIENTO APORTE DE CARBOHIDRATOS INSULINAS A UTILIZAR 5 – 10 g/h Insulina rápida o regular Análogos ultra rápidos: experiencia limitada (aspártica aceptada por EMEA) La vida media de la insulina rápida utilizada en perfusión I/V es de 4 – 5 minutos, su acción biológica es alrededor de unos 20 minutos y a los 30 – 60 minutos los niveles son indetectables.

PROCEDIMIENTO DILUCIONES Ideal :100 u en 100 ml de solución salina al 0.9% Relación 1ml/1u. Duración de actividad biológica: 6-8 HS

Hay variedad de protocolos (bolo inicial: discutible) PROCEDIMIENTO DOSIS DE INICIO Hay variedad de protocolos (bolo inicial: discutible) Hay 3 métodos para calcular la dosis de inicio

DOSIS DE INICIO Hay 3 métodos para calcularla: 1- Cálculo por el peso 0.O2 u/ K peso/hora. 2- Tomar la glucemia de inicio/100 (P.Watts-Yale) Ej: 450/100: 4.5 u/h (dosis para iniciar). 3- Paciente Tratado con insulina; 50% de la dosis total día/24:u/h

AJUSTES DE DOSIS MANTEMIENTO Se ajustará el ritmo de infusión con un esquema predeterminado de acuerdo a los niveles de glucemia capilar horaria. Se presentan los esquemas más utilizados en la práctica clínica. La situación clínica del paciente, enfermedad de base y aporte hidrocarbonado obliga en determinadas ocasiones a confeccionar un algoritmo personalizado.

ESQUEMAS DE INSULINOTERAPIA ENDOVENOSA AJUSTES DE DOSIS MANTEMIENTO ESQUEMAS DE INSULINOTERAPIA ENDOVENOSA Esquema A: Adicionar de 1 unidad/hora aproximadamente, por cada 50 mg/dl por encima de 150. Esquema B: algoritmos de infusión I/V de insulina

ALGORITMO DE INFUSIÓN INTRAVENOSA DE INSULINA

ALGORITMO Algoritmo 1: la mayoría de pacientes Algoritmo 2: pacientes con altos requerimientos previos de insulina (>80 UI/día), tratamiento con glucocorticoides o enfermedad intercurrente grave

MONITORIZACION DE LA GLUCEMIA Inicialmente cada hora hasta conseguir el objetivo durante 4 horas consecutivas. Cada 2 horas una vez conseguido el objetivo, durante las siguientes 8 horas. Cada 4 horas una vez mantenido el objetivo . Cada 8 horas en pacientes muy estables.

PROTOCOLO DE HIPOGLUCEMIA Suspender la infusión de insulina Administrar glucosa I/V (glucosa 10 % - 250ml) y repetir a los 10 – 20 min si glucemia continua < 60 mg/dl Restaurar la infusión de insulina, cuando la glucemia supere 100 mg/dl, cambiando al algoritmo inferior

SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO ENDOVENOSO Paciente estable, que recupera la v/o, hacerlo preferentemente por la mañana Si el esquema de insulina subcutánea se inicia con : - Insulina NPH y/o regular, continuar con aporte I/V entre 60 a 90 min. - Glargina o detemir, continuar infusión al menos 2 ó 3 hs. - Análogos ultra rapidos el tiempo de espera se reduce a 15 a 20 min.

SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO ENDOVENOSO CALCULO DE DOSIS DE INSULINA S/C Conocer los requerimientos en las 24 horas previas (últimas seis horas en pacientes relativamente estables, haciendo una extrapolación a las 24 horas)

SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO ENDOVENOSO CALCULO DE DOSIS DE INSULINA S/C Una vez calculada dicha cantidad: 50 – 80 % se aportará en forma de insulina basal, ya sea con NPH o con análogos de insulina de acción prolongada (Glargina o Detemir) . 80 % si los requerimientos previos eran < de 2 u / h. 50 % si los requerimientos previos eran > de 2 u / h.

SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO ENDOVENOSO CALCULO DE DOSIS DE INSULINA S/C La Insulina NPH deberá administrarse habitualmente en dos dosis. Los análogos de insulina de acción prolongada Glargina o Detemir se administrarán inicialmente en una sola dosis, habitualmente después de la cena.

SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO ENDOVENOSO CALCULO DE DOSIS DE INSULINA S/C La otra mitad se administrará en forma de insulina prandial, antes de cada una de las comidas principales, administrando 1/3 de dicha cantidad antes de cada comida.

SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO ENDOVENOSO Se debe tener en cuenta la situación clínica del paciente. El primer día de ingesta reducir la dosis de insulina prandial calculada y administrarla tras la comida hasta asegurar la correcta tolerancia. Si la ingesta está reducida (anorexia, dieta de transición, tolerancia parcial, etc.) aplicar el 60-70 % del total de la dosis de basal calculada, sólo con dosis correctora de insulina rápida o análogo de insulina de acción ultrarrápida