Trastornos del sueño en el adulto mayor Trastornos del sueño a lo largo de la vida SPBU agosto 2008 Trastornos del sueño en el adulto mayor Dra. Patricia Labraga

Adulto mayor Las quejas en relación al sueño aumentan con la edad, al igual que el consumo de fármacos hipnóticos Los sujetos con 65 años o más constituyen una población de riesgo para el desarrollo de Trastornos de sueño

Sueño en el adulto mayor Se objetivan cambios en: La continuidad del sueño La arquitectura del sueño El ritmo sueño-vigilia

CONTINUIDAD DEL SUEÑO EN EL ADULTO MAYOR

Continuidad del sueño Aumenta el número y la duración de los despertares Hay numerosos cambios de fase

Sueño a lo largo de la vida

Continuidad del sueño Existe estimulación excesiva del sistema del despertar: por malestar físico (dolor, micciones frecuentes, dificultades respiratorias) bajo umbral para despertar (hipersensibilidad a los ruidos)

ARQUITECTURA DEL SUEÑO

Arquitectura del sueño el sueño NoREM el sueño REM (con movimientos oculares rápidos, Rapid Eye Movements o sueño paradojal o sueño con ensueños)

Sueño no REM sueño NoREM: etapas 1, 2, 3, 4 las etapas de sueño son de profundidad creciente las etapas 3 y 4 son las de sueño más profundo y reparador

EEG – etapas de sueño

Arquitectura del sueño en el adulto mayor Cae la duración del sueño con ondas lentas (etapas 3 y 4) La etapa 4 disminuye a partir de la cuarta década de la vida para desaparecer después de los 70 años

Etapa de sueño REM El EEG muestra un trazado que se asemeja al observado durante la etapa 1 del sueño NOREM Son característicos de esta etapa los movimientos oculares rápidos que pueden presentarse aislados o en trenes El tono muscular es extremadamente bajo, aunque pueden observarse pequeñas contracciones de los músculos menores de las extremidades y de la cara

etapa REM

Etapa de sueño REM Se denomina también sueño paradójico, por la atonía muscular asociada a una actividad electroencefalográfica similar a la observada durante la vigilia Durante el sueño REM desarrollamos aproximadamente el 80% de la actividad onírica ("soñamos") Los sueños se caracterizan por ser muy animados y por ser los de mayor contenido afectivo Si la persona se despierta en este momento puede recordar vivamente estos sueño

Arquitectura del sueño en el adulto mayor El sueño REM se mantiene estable con tendencia a la disminución

Ciclos de sueño - Hipnograma Las etapas de sueño se encuentran combinadas y alternadas durante el sueño del humano constituyendo ciclos de sueño. Un ciclo de sueño comienza con etapas NoREM y se cierra con sueño REM. La duración de los ciclos oscila entre 90 y 120 minutos

Ciclos de sueño - Hipnograma La organización interna de los ciclos cambia a largo de la noche Los primeros ciclos presentan más porcentaje de etapa 3 ó 4 y los últimos mayor porcentaje de sueño REM La representación gráfica de estas oscilaciones constituye el hipnograma

EEG – ciclos de sueño

Hipnograma a lo largo de la vida

Adulto mayor En suma El sueño del anciano es un sueño más superficial y frágil Está en el límite de la descompensación al insomnio Es similar al sueño de un adulto joven con insomnio

RITMO SUEÑO-VIGILIA EN EL ADULTO MAYOR

Ritmo sueño-vigilia El anciano pierde la posibilidad de mantener de forma estable tanto el estado de vigilia durante el día, como el estado de sueño durante la noche Los períodos de somnolencia, muy numerosos durante el día se organizan en microsiestas. Esta situación se exacerba en el anciano institucionalizado por el descenso de actividad diurna La duración total del sueño para las 24 h se mantiene, pero con un régimen polifásico (período de vigilia "entrecortado" por pequeñas siestas, además de un período de sueño "entrecortado" por múltiples despertares)

Ritmo sueño-vigilia La capacidad de recuperación del anciano también disminuye; si no duerme adecuadamente una noche necesita varias noches más para reponer el déficit de sueño generado (a diferencia del adulto joven que "paga" su deuda de sueño en la noche siguiente)

Envejecimiento Tiende a acelerarse la oscilación intrínseca del reloj circadiano Existe también alteración en los ritmos diarios de secreción de cortisol y de la temperatura corporal

Ciclo sueño-vigilia (temperatura corporal) El ciclo diario de sueño y vigilia está regulado por la oscilación diaria o circadiana de la temperatura corporal El sueño aparece en el momento en que la temperatura corporal comienza a descender A las 3 hs de la mañana se observa el punto mínimo de temperatura (difícil permanecer despierto)

Sincronizadores externos En el anciano puede disminuir la influencia de los sincronizadores externos, en especial la LUZ Las personas institucionalizadas pueden pasar gran parte de las horas del día acostadas o sentadas en la penumbra

Luz solar- sincronizador externo La disminución de la exposición a la luz solar altera diversos ritmos circadianos: Ritmo de temperatura corporal Ritmo de síntesis y liberación de melatonina. Ritmo sueño vigilia Con la consiguiente exacerbación de un trastorno del sueño previo

Melatonina Juega un importante papel como señal de sincronización entre el ritmo sueño-vigilia y el ciclo luz-oscuridad Sintetizada y liberada por la glándula pineal o epífisis

Melatonina Triptofano 5-OH Triptofano Serotonina N-Acetil serotonina 6 sulfatoximelatonina (metabolito)

Melatonina La secreción de melatonina está influida por diferentes factores: Edad Las diferencias mañana-noche en la concentración de melatonina plasmática es mayor en los niños y menor en el anciano en comparación con lo hallado en el adulto

Melatonina ESTACION DEL AÑO En invierno el comienzo de la secreción de la hormona se adelanta 1 hora y en verano se retrasa

Melatonina TIEMPO DE EXPOSICIÓN AL SOL EFECTO DE LA LUZ (importante en las personas institucionalizadas) EFECTO DE LA LUZ La luz brillante artificial, similar a la hallada en el mediodía de un día de verano, anula el pico nocturno dentro de los 10 a 20 min de exposición

Melatonina FARMACOS EJERCICIO Existen fármacos que disminuyen el pico nocturno beta-Bloqueantes Benzodiacepinas EJERCICIO El ejercicio puede aumentar su secreción

Trastornos primarios del sueño en el adulto mayor Apnea obstructiva del sueño Movimientos periódicos de MMII Sindrome de piernas inquietas Cambios en el ritmo circadiano

Apneas del sueño El sindrome de apneas-hipopneas del sueño, es más frecuente en ancianos. 24 % de los pacientes de más de 65 años presentan 5 o más apneas por hora de sueño

Apneas de sueño Entre los factores que determinan mayor prevalencia y gravedad de los episodios se incluyen la alteración de los reflejos respiratorios asociados a enfermedades neurológicas y neurodegenerativas.

Apneas de sueño La disminución en la perfusión que se produce en los episodios apneicos puede contribuír al deterioro cognitivo

Movimientos periódicos de MMII Consisten en sacudidas musculares que duran entre 0.5 y 5 seg Extensión rítmica del primer dedo del pie, dorsiflexión del tobillo, flexión de la rodilla y la cadera.

Movimientos periódicos de MMII Se dan cada 20 ó 40 seg Se consideran patológicos 5 ó más movimientos por hora. Se observa en hasta un 35 % de los adultos mayores

Sindrome de piernas inquietas La prevalencia del sindrome de piernas inquietas aumenta con la edad. Se trata de una entidad poco conocida por lo tanto poco diagnosticada y subtratada.

Prevalence of clinically significant restless legs syndrome (RLS) in patients by age and gender from the REST general population study. y = years. Allen et al. Restless legs syndrome prevalence and impact: REST general population study. Arch Intern Med. 2005;165:1286-1292

Sindrome de piernas inquietas Aspectos clínicos Necesidad urgente de mover las piernas Empeoramiento de los síntomas con el reposo o la inactividad Alivio parcial o completo con el movimiento Los síntomas muestran clara variación circadiana con exacerbación nocturna.

Sindrome de piernas inquietas Inicio a temprana edad: Tiene antecedentes familiares (familiares de primer grado con Sme de piernas inquietas. Evolucionan con una progresión gradual de los síntomas. Es menos probable que sean secundarios a otra condición médica comórbida.

Sindrome de piernas inquietas Inicio después de los 45 años: En general sin Antecedentes Familiares Evaluar exhaustivamente los factores que pueden exacerbar el sindrome: Insuficiencia renal 40% asocian deficiencia de Fe Uso de fármacos (antidepresivos, antisicóticos, metoclopramida, etc)

Sindrome de piernas inquietas- Metabolismo del hierro 40% asocian deficiencia de Fe Ferritina sérica por debajo de 40 µg/ml amerita suplementos de hierro En esta situación los suplementos de Fe resuelven el Sindrome de piernas inquietas.

Sindrome de piernas inquietas El diagnóstico es clínico , no se realiza en el laboratorio de sueño 2/3 de los pacientes con Sindrome de piernas inquietas asocian movimientos periódicos de MMII

Sindrome de piernas inquietas Diagnóstico diferencial Acatisia - Asociada al uso de antisicóticos - No presenta variación a lo largo del día - No alivia con el movimiento Calambres Neuropatía periférica Dolores articulares Ansiedad

Sindrome de piernas inquietas/Demencia El diagnóstico es clínico, los pacientes con demencia son incapaces de relatar estos síntomas Es difícil determinar la incidencia exacta de este trastorno en estos pacientes. Se recomienda descartar una posible deficiencia de hierro (s/t en los pacientes que asocien déficits nutricionales)

Insomnio

Insomnio El insomnio es el trastorno del sueño más frecuente en el adulto mayor 40% de los mayores de 60 años experimentan dificultades para conciliar el sueño, despertares frecuentes y sueño fragmentado Importante contribución de las enfermedades médicas, psiquiátricas y los fármacos

Síntomas diurnos Somnolencia diurna Con dificultad en: atención, concentración, memoria, tiempo de reacción, resolución de problemas Menor vitalidad Limitada actividad física Falta de energía Problemas emocionales Irritabilidad Ausentismo laboral Mayor probabilidad de accidentes

Insomnio Secundario a: Patología Médica Polifarmacia Patología Psiquiátrica Factores Psicosociales

Evaluación Médica Dolor crónico (artropatías) Endocrinopatías (disfunciones tiroideas) Patología cardiovascular (I. cardíaca) Patología Pulmonar (EPOC- Asma) Patología gastrointestinal (reflujo gastroesofágico)

Evaluación Médica Nicturia: Hipertrofia prostática Menor retención vesical Disminución del tono uretral en la mujer

Historia farmacológica Producen insomnio: Por acción directa: Beta bloqueantes (propranolol) Corticoides Hormona Tiroidea Agonistas dopaminérgicos, etc Por acción indirecta: Diuréticos

Evaluación Psiquiátrica Trastornos del Humor Trastornos de Ansiedad Trastorno por abuso de sustancias Suspensión reciente de algún psicofármaco

Hablamos de Insomnio crónico... Existe como mínimo durante 21 a 30 noches. Dificultad para conciliar el sueño (latencia mayor a 30 min) Disminución de la duración del sueño (menos de 5 - 5:30 hs) Varios despertares, de larga duración Sueño poco reparador

Tratamiento Es fundamental intentar primero el tratamiento no farmacológico, insistiendo en medidas de higiene del sueño. Evitar el tratamiento farmacológico del “síntoma”, sin completar la evaluación clínica-paraclínica

Parámetros farmacocinéticos En el adulto mayor

Absorción Se observa: Menor acidez gástrica Retardo en el vaciamiento gástrico Disminución de la motilidad intestinal Sin embargo es el parámetro menos afectado por el envejecimiento

Distribución Se producen cambios en la composición corporal: Disminución de la masa magra Aumento del tejido adiposo Reducción del agua corporal total.

Distribución Los fármacos liposolubles, como el diacepam, tienen un mayor volumen de distribución y mayor vida media de elminación Aumentar el intervalo interdosis Existe reducción de los niveles de albúmina plasmática, con consiguiente aumento de la fracción libre.

Metabolismo A nivel hepático: Disminución del flujo sanguíneo hepático Disminución de la actividad de los sistemas enzimáticos

Metabolismo hepático Fase I : Reacciones de oxidación, reducción hidrólisis (catalizadas por el sistema citocromo P 450) Fase II : Reacciones de conjugación con glucurónido, acetato o sulfato

Metabolismo hepático Los pasos metabólicos de fase I se afectan con el envejecimiento La metabolización de fármacos que utilizan la fase II se afecta mínimamente con la edad Loracepam y oxacepam utilizan la fase II

Eliminación renal Disminución del flujo plasmático renal Disminución del filtrado glomerular Disminución de la secreción tubular. Todo esto determina una reducción de del aclaramiento renal de los fármacos aún con valores de creatinina normales

Fármacos hipnóticos Dosis de inicio bajas La tercera parte o la mitad de la dosis de inicio que se utilizaría en un adulto joven

Benzodiacepinas en el adulto mayor Riesgo de acumulación en plasma Trastornos en la esfera cognitiva Alteraciones de la memoria Caídas vinculadas con la hipotonía muscular, y riesgo de fracturas del cuello del fémur y/o de la articulación de la muñeca

FDA-Advertencia En marzo de 2007 la FDA emite una advertencia para los fármacos hipnóticos, tanto de tipo benzodiacepínico como no benzodiacepínico como el zolpidem (Ambien), eszopiclona (Lunesta), ramelteon (Rozerem), and triazolam (Halcion). La FDA advierte que estos fármacos pueden asociarse con: Reacciones alérgicas severas de tipo anafiláctico y angioedema (aún después de la primera dosis) Comportamientos complejos relacionados con el sueño, como conducir dormido, realizar llamadas telefónicas, y preparar y/o comer alimentos dormido

Nuevos hipnóticos Las dificultades mencionadas con respecto al uso de BZD motivó el desarrollo de nuevas moléculas Estas tienen eficacia similar a las benzodiacepinas No se descarta el desarrollo de tolerancia y de rebote del insomnio con las nuevas moléculas (Zolpidem, Zopiclona y Zaleplon)

Hipnóticos Advertencia de la TGA (Therapeutic Good Administration) "Zolpidem may be associated with potentially dangerous complex sleep-related behaviours which may include sleep walking, sleep driving and other bizarre behaviours. Zolpidem is not to be taken with alcohol. Cautionis needed with other CNS depressant drugs. Limit use to four weeks maximum under close medical supervision." febrero 2008

Hipnóticos Comportamientos complejos, inapropiados ocurren durante el sueño Sin posibilidad de recordar lo ocurrido a la mañana siguiente.

Hipnóticos Ocurren aún con dosis terapéuticas Aumentan el riesgo de aparición: El alcohol El uso concomitante de otros depresores del SNC El uso de dosis altas

Recomendaciones finales Evitar que el primer gesto sea la indicación de un hipnótico Evitar el uso de hipnóticos benzodiacepínicos y no benzodiacepínicos en pacientes con contraindicaciones. Tratamientos de breve duración con revisión periódica de la indicación.

Recomendaciones finales En caso de indicar un hipnótico recurrir a las benzodiacepinas, de vida media corta, o a los hipnóticos “z” Durante 2 a 4 sem en el insomnio transitorio Utilizar los hipnóticos “según necesidad” en el insomnio crónico Mínima dosis efectiva

MUCHAS GRACIAS!