CEFALEA EN URGENCIAS Dr. Nephtali Valles R2 UMQ

“La cefalea es el dolor más común en los humanos” Hasta el 90% de las personas han sufrido en alguna ocasión dolor de cabeza. Puede afectar a personas de cualquier edad. Supone la demanda más frecuente en las consultas de atención primaria, especializada y servicios de urgencias. En los países desarrollados más de la mitad de la población ingiere analgésicos por cefalea. Causa importante de absentismo laboral. En muchas ocasiones se trata de un problema crónico. Tendencia a la automedicación y al abuso de tratamiento analgésico. Importancia de un correcto diagnóstico y tratamiento.

Mecanismo de la cefaleas La cefalea aparece a partir de la activación del receptor del dolor de alguna de las estructuras craneales inervadas o bien la alteración de los propios nervios sensitivos craneales. Las estructuras craneales sensibles al dolor son: piel, tejido subcutáneo, músculos, arterias y periostio. ojos, oídos, cavidad nasal, senos paranasales. senos venosos y grandes venas intracraneales. meninges y arterias intracraneales. nervios craneales y cervicales.

Los mecanismos a partir de los cuales se produce el dolor son: Dilatación y tracción o inflamación de arterias y venas intra o extracerebrales. Compresión, tracción, inflamación o isquemia de nervios craneales o cervicales. contractura e inflamación de musculatura craneal o cervical. inflamación meníngea y elevación de la presión intracraneal.

La importancia del diagnóstico de la cefalea en Urgencias se centra en diferenciar las cefaleas benignas (las más frecuentes) de las potencialmente graves (generalmente secundarias).

CLASIFICACIÓN DE LAS CEFALEAS Podemos diferenciar dos grandes grupos de cefaleas: CEFALEAS PRIMARIAS CEFALEAS SECUNDARIAS Las cefaleas primarias son aquellas en las que las que no existe causa subyacente. El diagnóstico puede realizarse por anamnesis y el examen clínico. No suelen ser necesarias otras exploraciones. Constituyen la mayoría de las cefaleas (migraña, cluster, cefalea tensional...) Las cefaleas secundarias son aquellas en las que suele existir lesión subyacente (tumor, traumatismo, hemorragia, infección, enfermedad sistémica…). Las pruebas complementarias suelen ayudar al diagnóstico.

Diagnóstico 1. Anamnesis ¡¡ Es el paso más importante para el diagnóstico de una cefalea !! 2. Exploración física 3. Exploraciones complementarias

Anamnesis Antecedentes familiares y personales Datos temporales, tiempo de evolución (aguda o crónica) Edad de inicio, episódica o continua, duración de los episodios, frecuencia, predominio horario, forma de instauración (súbita, gradual). Descripción de la cefalea Localización, cualidad del dolor (compresivo, lancinante, pulsátil, punzante…), intensidad, premonición. Síntomas asociados Náuseas, vómitos, fotofobia, fonofobia, lagrimeo, rinorrea, enrojecimiento conjuntival, aura, diplopia, crisis comiciales, fiebre, vértigo.... Desencadenantes (traumatismo, fármacos, falta de sueño, ansiedad...), agravantes (alcohol, determinados alimentos, menstruación...) y mejoría Grado de interferencia en la vida diaria No limita, inhibe, imposibilita. Tratamientos seguidos

Exploración física Exploración neurológica (fondo de ojo: papiledema indicativo hipertensión intracraneal). Palpación pulsos temporales, signos meníngeos. Afectación del estado general: fiebre, HTA Actitud y personalidad (presencia o no de trastornos depresivos)

Exploraciones complementarias Únicamente en pacientes con sospecha de cefalea secundaria: Hemograma, bioquímica, VSG (obligado en mayores de 55 años con cefalea de inicio reciente) Rx simple de cráneo (sinusitis, mastoiditis) Rx columna cervical Punción lumbar TC craneal RM craneal

“El diagnóstico de las cefaleas es clínico” Muy pocos casos requieren pruebas diagnósticas. Es suficiente el interrogatorio y una exploración cuidadosa. La mayoría de cefaleas pueden ser tratadas y controladas por el médico de cabecera. Se requerirá atención del Neurólogo si existe sospecha de causa subyacente o no responde al tratamiento.

Manifestaciones clínicas de alarma Cefalea intensa de inicio agudo (sobre todo en mayores de 40 años). Empeoramiento reciente de una cefalea crónica. Cambio en las características de la cefalea. Cefalea de presentación nocturna o que se agrava durante el sueño. Localización Empeora con el esfuerzo o maniobras de Valsalva. Acompañada de síntomas neurológicos. Cefalea progresiva (frecuencia e intensidad crecientes). Cefalea que no cede con analgesia. Manifestaciones acompañantes (crisis, fiebre, nauseas y vómitos, signos meníngeos, papiledema, focalidad, alteraciones del comportamiento...).

Indicaciones de TC craneal Cefalea intensa de inicio agudo. Evolución subaguda con empeoramiento progresivo. Focalidad neurológica asociada. Papiledema o rigidez de nuca. Fiebre náuseas y vómitos no explicables por enfermedad sistémica. No clasificable por historia clínica. Tranquilidad del paciente. Recomendaciones grupo de estudio de cefalea. SEN 1998

Indicaciones de punción lumbar Sospecha de HSA con TC normal. Sospecha de meningitis o encefalitis. Medición de presión de LCR en pseudotumor cerebrii o hipotensión licuoral. Recomendaciones grupo de estudio de cefalea. SEN 1998

Indicaciones de RM craneal Hidrocefalia en TC craneal para delimitar si obstrucción. Sospecha de lesiones ocupantes de espacio en fosa posterior, silla turca o seno cavernoso. Cefalea tusígena descartar malformación de Arnold-Chiari tipo I. Presencia de HTIC con TC normal descartar trombosis venosa cerebral. Sospecha de cefalea por hipotensión licuoral. Sospecha de infarto migrañoso. Recomendaciones grupo de estudio de cefalea. SEN 1998

CEFALEAS PRIMARIAS CEFALEAS SECUNDARIAS Migraña Cefalea en racimos Cefalea tensional Hemicránea paroxística Cefalea por abuso de analgésicos Algias faciales (neuralgia trigémino y glosofaríngeo/ dolor facial atípico) CEFALEAS SECUNDARIAS Arteritis temporal Meningitis/ Encefalitis Neoplasias Ictus (isquémico o hemorrágico) HSA Hematoma subdural Trombosis senos Pseudotumor cerebrii Hipertensión endocraneal no tumoral

CEFALEAS PRIMARIAS

Migraña. Tipos (IHS 1988) Migraña sin aura Migraña con aura: Migraña con aura típica Migraña con aura prolongada (>1 hora) Migraña hemipléjica familiar Migraña basilar Aura migrañosa sin cefalea Migraña oftalmopléjica Migraña retiniana Complicaciones de la migraña: Estatus migrañoso (>72 horas) Infarto migrañoso

Migraña. Criterios (IHS 1988) Duración 4-72 horas Dolor con al menos 2 de las siguientes características: Localización unilateral Calidad pulsátil Intensidad moderada-severa Agravamiento por actividad física Durante el ataque deben aparecer al menos 2 de los siguientes síntomas. Náuseas, vómitos Fotofobia y fonofobia Al menos 5 episodios Factores desencadenantes

Migraña. Tratamiento TRATAMIENTO DE LA CRISIS Analgésicos: Efferalgan® (Paracetamol) 1g/6-8 horas Antalgin 550® (Naproxeno sódico) 1-2cp/8 horas Ibuprofeno 400-600 mg/8 horas Enantyum 25 mg® 1cp/8 horas Antieméticos si náuseas: Primperán® (Metoclopramida) Motilium® (Domperidona)

Migraña. Tratamiento Triptanes (Zolmitriptan) (agonistas receptores 5HT 1B/D): Más efectivos cuanto más precoz se administran (excepto aura hasta inicio del dolor). Contraindicados con ergóticos y en pacientes con cardiopatía isquémica e HTA no controlada. En general 1 cp al inicio del dolor y repetir a las 1,5-2 horas si persiste (máx 2 cp al día). Continuar con analgésicos de rescate. Existen formas liotab de dispersión oral rápida en pacientes con vómitos.

Migraña. Tratamiento Rizatriptán: Maxalt® 10 mg / Maxalt Max® 10 mg (liotab). Único disponible en el Hospital. Almotriptán: Almogran® 2,5 mg. Zolmitriptán: Zomig® 2,5 mg / Zomig Flas® (liotab). Otros: Naratriptán (Naramig® 2,5 mg), Sumatriptán (Imigran ® 50-100 mg, existe en administración sc 6 mg e intranasal 20 mg)

Migraña. Tratamiento Si tratamiento no efectivo o estatus migrañoso: Analgesia parenteral. Antieméticos vía parenteral. Opiáceos: Dolantina® sc. Sueroterapia si vómitos incoercibles. Sedación parenteral con clorpromazina 25 mg (Largactil®) o diazepam 10 mg. Corticoides si no respuesta: Dexametasona 2-4 mg/6 horas reduciendo dosis gradualmente a partir de 2-4 días.

Migraña. Tratamiento profiláctico INDICACIONES Frecuencia  3 ataques/mes Frecuencia < 3 ataques/mes, si presenta: Ataques muy frecuentes o incapacitantes Asociación con manifestaciones neurológicas focales Ataques de duración prolongada.

Migraña. Tratamiento profiláctico FÁRMACOS (monoterapia y durante 3-6 meses): Propranolol (Sumial®) 40-160 mg/día. Nadolol (Solgol®) 40-120 mg/día. Flunarizina (Sibelium®) 5 mg/día. Nicardipino (Vasonase Retard®) 40 mg/día. Amitriptilina (Tryptizol®) 25-75 mg/día. Otros: Valproato, Topiramato, Naproxeno en migraña menstrual... REMITIR A CCEE NEUROLOGIA

Cefalea en racimos (cluster) Criterios (IHS 1988) Ataques de dolor intenso, unilateral, en región orbitaria de 15 a 180 min de duración. Acompañados de hiperemia conjuntival, lagrimeo, congestión nasal, rinorrea, sudoración, miosis, ptosis o edema palpebral (al menos 1 de ellos). Frecuencia de los ataques desde 1 en días alternos a 8 diarios. CEFALEA EN RACIMOS EPISÓDICA CEFALEA EN RACIMOS CRÓNICA

Cefalea en racimos. Tratamiento TRATAMIENTO DE LOS ATAQUES Sumatriptán: Imigran® 6 mg sc para cada ataque (hasta 12 mg/24 h). O2 al 100% inhalado a 7 l/min (máx 15-20 min). TRATAMIENTO PROFILÁCTICO Asociado al tratamiento sintomático desde el inicio: Corticoides: Prednisona (Dacortin®) 1 mg/Kg/día durante 7 días y dosis descendente en 3 semanas. Verapamilo: Manidon® 240-360 mg/día. Otros. Topiramato, Litio.

Cefalea tensional. Criterios (IHS 1988) Al menos 10 episodios de cefalea que duran entre 30 min y 7 días y con al menos 2 de las siguientes características: Opresiva no pulsátil Intensidad leve o moderada Localización bilateral No agravado por esfuerzos físicos No náuseas ni vómitos No fotofobia ni fonofobia Descartar previamente cefalea secundaria.

Cefalea tensional. Criterios (IHS 1988) Cefalea de tensión episódica <15 episodios/mes (180 días/año). Al menos 10 días cefalea con características de cefalea tensional. Cefalea de tensión crónica  15 episodios/mes durante 6 meses La migraña puede transformarse en cefalea tensional. Relacionada con la ansiedad. El abuso de analgésicos puede empeorarlas.

Cefalea tensional. Tratamiento SINTOMÁTICO: Analgésicos comunes ( migraña). Tendencia al abuso de medicación. PROFILÁCTICO: ADT: Amitriptilina (Tryptizol®) 10-75 mg/día. ISRS: Paroxetina (Seroxat®), Citalopram (Prisdal®)... Pautas cortas AINES (naproxeno).

Hemicránea paroxística crónica Episodios de dolor similares a la cefalea en racimos. Mujeres en edad adulta. Duración más breve (entre 2 y 45 minutos). Siempre en el mismo lado. Más frecuentes (más de 5 episodios/día hasta 30). Respuesta a indometacina (Inacid®) a dosis 150 mg/día durante 2-3 meses.

CEFALEAS SECUNDARIAS

Arteritis de Horton Cefalea >50 años. Pulsátil, contínua y holocraneal de predominio temporal. Acompañado de síntomas generales (febrícula, polimialgia reumática, claudicación mandibular, alteraciones visuales...). Ausencia de pulso o temporal engrosada. Complicaciones: neuritis óptica retrobulbar, ictus... Hemograma (anemia NN, VSG). Tratamiento ante sospecha en Urgencias: prednisona 1 mg/Kg/día. INGRESO PARA ESTUDIO. Si complicaciones neurooftalmológicas: bolus metilprednisolona ev 1g/día durante 3 días.

Meningitis y encefalitis Sospecha en paciente con cefalea que presenta fiebre, confusión y signos meníngeos (rigidez de nuca, Kernig y Brudzinski). Encefalitis signos focales (afasia y convulsiones en encefalitis herpética) Realización de TC craneal y/o FO. Previos a la punción lumbar. Estudio LCR: Presión de salida Bioquímica, estudio LCR (ADA), cultivos y PCR herpes si sospecha encefalitis herpética.

Meningioma frontal derecho Neoplasias benignas Mujer 68 años Cuadro depresivo de 3 meses de evolución Incontinencia de esfínteres Cefalea que le despierta Examen normal Meningioma frontal derecho

Neoplasias malignas Astrocitoma grado IV Varón 42 años Cefalea intensa hemicraneal izquierda que aumenta con el Valsalva Torpeza en ESD Astrocitoma grado IV

Ante una cefalea secundaria a neoplasia dianosticada en Urgencias solicitar siempre una Rx tórax para descartar origen metastásico pulmonar. M1 cerebrales Múltiples Gran edema Sangrantes

Ictus isquémico/hemorrágico Hematoma ganglios basales izquierdo Infarto isquémico parieto-occipital izquierdo

HSA Complicaciones HSA polígono de Willis Infartos por vasoespasmo Mujer de 42 años Cefalea brusca occipital Coma progresivo Hidrocefalia obstructiva HSA polígono de Willis

Hematoma subdural Sospecharlo en pacientes ancianos si TCE previo Muchas veces traumatismos banales Cefalea, confusión, trastorno de la marcha o signos focales. Tratamiento quirúrgico.

Trombosis de senos venosos Cefalea con signos de hipertensión endocraneal  confusión, crisis o signos focales. Factores predisponentes protrombóticos (puerperio, ACO...) Fondo de ojo Infartos hemorrágicos no territoriales Signo del delta vacío (TC con contraste) Tratamiento anticoagulante ante sospecha (Heparina sódica)

Trombosis de senos venosos Trombosis de seno longitudinal superior Trombosis de seno lateral izquierdo

Pseudotumor cerebrii Hipertensión intracraneal benigna. Mujeres jóvenes o mediana edad, obesas. Alteraciones visuales. Edema de papila en FO. TC craneal normal. Punción lumbar diagnóstica por aumento de presión LCR. Tratamiento: Acetazolamida (Edemox® 1 cp/12-24 horas) y punciones lumbares repetidas.

Disección Carotidea Triada Clásica: Dx Radiologico: Cefalea Ipsilateral Sig. De Isquemia Cerebral Sind. Horner Ipsilateral. Dx Radiologico:  la ultrasonografía (US), la imagen por resonancia magnética(RM) la angiografía por sustracción digital.

Disección Carotidea Tratamiento: Anticoagulación Antiagregantes plaquetarios Cirugía Trombolisis

Neuralgia del trigémino 90% algias faciales (10% sintomáticas). Edad >50 años (en jóvenes descartar patología subyacente). Unilateral, más frecuente 2ª ó 3ª ramas. Lancinante, eléctrico, corta duración, incapacitante. Ausencia de déficit sensitivo. Zonas gatillo. Exploración normal.

Neuralgia del trigémino Tratamiento Tegretol® (Carbamazepina): Mejoría 70% pacientes. 600-1200 mg/día (comprimidos de 200 y 400 mg) repartidos en 3 dosis. Inicio con 300 mg/día y aumentar 100 mg cada 2 días. Frecuentes efectos secundarios (somnolencia, vertigo, vómitos, visión borrosa). Control hemático periódico. Trileptal® (Oxcarbamazepina): 600-1200 mg/día (comprimidos de 150, 300 y 600 mg) en dos tomas. Inicio 150 mg/día y ascensos semanales hasta dosis óptima. Menores efectos secundarios. Pendientes estudios en dolor.

Neuralgia del trigémino Tratamiento Neurontín® (Gabapentina): Dosis 900-2400 mg/día (comprimidos de 300, 400 y 600 mg) repartidos en 3 dosis. Inicio con 300 mg/día y aumentar 300 mg cada día (permite dosis óptimas al tercer día). Suele tolerarse bien (somnolencia, vertigo, náuseas y vómitos). Topamax® (Topiramato): Dosis 25-200 mg/día (comprimidos de 25, 50, 75, 100 y 200 mg) en dosis única o 2 dos veces al día. Reciente introducción en dolor. Rivotril® (Clonazepam): Asociar a otros tratamientos en dosis única nocturna (0,5 a 2 mg).