HOSPITAL GENERAL ZONA NORTE DEPARTAMENTO DE ENSEÑANZA NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico. Junio 2019 Dr. Jorge Alvarado Ochoa Médico Forense y Criminalista BUAP FGE SSEP Febrero 2017

DEFINICIONES El Expediente Clínico es el conjunto único de información y datos personales de un paciente que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica ya sea público, social o privado, el cual consta de documentos escritos, gráficos e imagenologicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.

GENERALIDADES Autoridades competentes para solicitar expediente clínico: Autoridad judicial, órganos de procuración de justicia y autoridades administrativas.

GENERALIDADES Todas las hojas que contengan notas médicas y reportes deberá llevar escrito: Nombre completo del paciente. Fecha de nacimiento. Edad. Sexo. Número de cama o expediente.

Todas las notas en el expediente clínico deberán contener: : GENERALIDADES Todas las notas en el expediente clínico deberán contener: : Fecha y hora. Nombre completo de quien la elabora. Número de cedula profesional. Firma autógrafa, electrónica o digital, según sea el caso.

Las notas en el expediente se expresan en: GENERALIDADES Las notas en el expediente se expresan en: Lenguaje Técnico-médico Letra legible Sin abreviaturas Sin enmendaduras Sin tachaduras Conservarse en buen estado

GENERALIDADES Las instituciones podrán establecer formatos tomando como mínimo los requisitos de la norma. El expediente clínico se integrará atendiendo a los servicios prestados. Cuando en un mismo establecimiento para la atención médica, se proporcionen varios servicios, deberá integrarse un solo expediente clínico por cada paciente.

CONSULTA GENERAL Y DE ESPECIALIDAD. URGENCIAS carpeta color roja INDICE DEL ORDEN DEL EXPEDIENTE CLINICO. 1. Notas medicas Hoja de hospitalización (al egreso, es retirada por archivo) Hoja frontal Hoja de registro de procedimientos quirúrgicos, estudios de gabinete y laboratorios especiales e infecciones nosocomiales. Hoja de referencia. Hoja de triage Historia clínica Nota de urgencias inicial y evolución subsecuentes Nota de ingreso al servicio de hospitalización Notas de evolución, ordenadas por fecha cronológica (la primera al frente y la más reciente atrás.) Nota de interconsulta Nota de revisión en caso de estancia mayor a 7 días Nota de defunción (en su caso) Nota de alta Nota de referencia/contrarreferencia

2. NOTAS QUIRURGICAS carpeta amarilla Cartas de consentimiento informado Consentimiento general de hospitalización Procedimientos de alto riesgo, Discapacitados y niños, Transfusión sanguínea, Anestesia Planificación familiar Sujeción Otras Nota preoperatoria Autorización para hospitalización (Cirugía Electiva) Nota de valoración pre-anestésica Hoja trans-anestesica Nota post-anestesica Hoja de recuperación Nota pre-quirúrgica Nota postquirúrgica Record quirúrgico. Hoja de anestesia Lista de verificación de cirugía segura

3. RESULTADOS DE LABORATORIO Y GABINETE CARPETA BLANCA Reporte de resultados de laboratorio (ordenados y pegados en una hoja en forma cronológica) Hoja de reporte de estudios de gabinete e imagenologia Electrocardiogramas Hemodinamia Reporte histopatologico

4. NOTAS DE ENFERMERIA CARPETA AZUL Indicaciones medicas(ordenadas cronológicamente) Hoja de valoración integral y revaloración Hojas de enfermería (ordenadas cronológicamente) Hojas de medicina transfusional

5. NOTAS DE OTROS SERVICIOS carpeta verde Notificación al ministerio público (caso médico legal) Hoja de psicología Notas de nutrición Evaluación de Necesidades de educación Hoja de apropiación del aprendizaje Filiación del seguro popular Nota de trabajo social y ficha socioeconómica  Hoja de informes a familiares Hoja de egreso voluntario

CRITERIOS Y CUMPLIMIENTO NORMATIVO Integración del expediente clínico. Historia clínica. De las notas médicas en general. Especificaciones de las notas médicas. Nota de urgencia. Nota de evolución. Nota de referencia-traslado. Nota de interconsulta. Nota pre-operatoria. Nota pre-anestesica. Nota Post-operatoria. Nota post-anestesica. Nota de egreso. Hoja de enfermeria,

CRITERIOS Y CUMPLIMIENTO NORMATIVO De los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento. Registro de la transfusión de unidades de sangre o de sus componentes. Trabajo social (en su caso.) Carta de consentimiento informado. Hoja de egreso voluntario. Hoja de notificación al Ministerio Público. Nota de defunción y de muerte fetal. Análisis clínico.

CONCORDANCIA CON NORMAS INTERNACIONALES Y MEXICANAS Esta norma concuerda con normas internacionales y mexicanas.

EVIDENCIA DOCUMENTAL IMPRESCINDIBLE PARA CASOS MÉDICO - LEGALES

“EL DESCONOCIMIENTO DEL DERECHO NO EXIME A NADIE DE RESPONSABILIDAD”