Caso clínico e interpretación serológica Dra. R. Palacios Sífilis Caso clínico e interpretación serológica Dra. R. Palacios UGC E. Infecciosas y Microbiología H. Virgen de la Victoria Málaga

Como usar tu movi: pollev.com/cristinaroca942 SIFILIS Como usar tu movi: pollev.com/cristinaroca942 Se ruega a los asistentes que sí utilicen su teléfono móvil durante la sesión. EN SILENCIO Para participar, conectaos ahora a la web pollev.com/cristinaroca942 Las respuestas serán completamente anónimas, ¡no dejéis de contestar aunque no estéis seguros de la respuesta! A lo largo de la sesión se os irán proponiendo diferentes casos clínicos. Tendréis 30 segundos para contestar.

CASO 03. Varón de 40 años que consulta en Urgencias por cuadro de una semana de evolución de fiebre, lesiones cutáneas y cuadro constitucional leve Antecedentes personales: No alergias ni hábitos tóxicos No antecedentes médico-quirúrgicos de interés Pareja estable Exploración física: Buen estado general, con exploración normal salvo las lesiones cutáneas Analítica: GOT 73 UI/L, GPT 127 UI/L, GGT 131 UI/L; resto normal.

¿Qué actitud considera más correcta? https://www.polleverywhere.com/multiple_choice_polls/onwYeO7RQH5zt1oFupDbX

Sífilis total (EIA) positivo CASO 03. Manejo Actitud en Urgencias Fiebre exantemática Doxiciclina empírica: 100 mg/12 horas vía oral 7 días Remiten a Consulta de E. Infecciosas Valoración en Consulta de E. Infecciosas tres días más tarde Mejoría clínica evidente Analítica general Serología: ricketsias, coxiella, CMV, VEB, VHA, VHB, VHC, lúes y VIH Anti-VIH positivo Sífilis total (EIA) positivo RPR 1/128 HBsAg negativo, antiHBs y antiHBc positivos Anti- VHC negativos VHA IgG positivo, IgM negativo

CASO 03. Resumen del caso Secundarismo luético (RPR 1/128) Infección por el VIH (CD4 417/mm3 y CV 477.000 cop/mL)

:¿Cuál sería el manejo correcto? https://www.polleverywhere.com/multiple_choice_polls/o5khYIJxn218VaGMgveVu

CASO 03. Secundarismo luético Seguimiento serológico (RPR) Basal 1/128 Mes 6 1/16 Mes 12 1/8 Mes 18 1/4 Mes 24 1/4

¿Cuál sería la interpretación correcta? https://www.polleverywhere.com/multiple_choice_polls/Z12irWyYb2V40c3fx1SXd

CASO 03. Secundarismo luético Seguimiento serológico (RPR) Basal 1/128 Mes 6 1/16 Mes 12 1/8 Mes 18 1/8 Mes 24 1/32

¿Cuál sería la interpretación correcta? https://www.polleverywhere.com/multiple_choice_polls/NQFoBscBc4YJMYYVyahXH

Serología de la sífilis CASO 03. Serología de la sífilis Tipo de pruebas Pruebas treponémicas: TPHA, EIA, TTPA, FTA-abs. Siempre permanecen positivas Pruebas no treponémicas: RPR, VRDL Falsos positivos: enfermedades autoinmunes, embarazo, infecciones, ADVP Falsos negativos: efecto prozona Suelen negativizarse Seguimiento serológico Serología a los 6, 12 y 24 meses Reactivación o reinfección si el título no disminuye 4 veces a los 12-24 meses o si aumenta en el transcurso estudio de LCR. Si es normal: Penicilina G benzatina 2,4 mill UI/sem x 3 sem CDC, Sexually transmitted diseases, treatment guidelines, 2015. MMWR 2015 Panel de expertos de Gesida /PNS. Documento de consenso ITS 2017 Hook 3rd EW. Lancet 2017 https://www.inpractice.com/Textbooks/HIV/Management_of_Specific_Disease_States/ch27_pt1_STDs/Chapter-Pages/Page-2.aspx

Algoritmo diagnóstico Prueba treponémica negativa  stop Prueba treponémica positiva  realizar prueba no treponémica Prueba no treponémica positiva: títulos para monitorización Prueba no treponémica negativa  otra prueba treponémica Segunda prueba treponémica positiva con antecedente de sífilis tratada  no hay que hacer más (salvo sospecha de reinfección) sin antecedente de sífilis tratada  sífilis latente de duración indeterminada  tratamiento Segunda prueba treponémica negativa sífilis poco probable si alto riesgo de sífilis  repetir prueba no treponémica en unas semanas Ghanem KG. Management of adult syphilis. Clin Infect Dis 2011

CASO 03. Punción lumbar, ¿cuándo? https://www.inpractice.com/Textbooks/HIV/Management_of_Specific_Disease_States/ch27_pt1_STDs/Chapter-Pages/Page-2.aspx Guidelines recommend CSF examination in HIV-infected patients with syphilis with specific findings (Table 2) CSF abnormalities are most likely in patients with CD4+ cell count ≤ 350 cells/mm3 and/or a serum rapid plasma reagin titer ≥ 1:32 (Management Guidelines)[CDC STD] No evidence that CSF examination to direct treatment is associated with improved clinical outcomes in patients without neurologic signs or symptoms CDC, Sexually transmitted diseases, treatment guidelines, 2015. MMWR 2015 Panel de expertos de Gesida /PNS. Documento de consenso ITS 2017 Hook 3rd EW. Lancet 2017

Tratamiento de la sífilis CASO 03. Tratamiento de la sífilis Panel de expertos de Gesida /PNS. Enferm Infecc Microbiol Clin 2018

Mensajes clave Casi la mitad de casos de sífilis son asintomáticos Importancia del cribado periódico Frecuente coincidencia con otras ITS Cribado de otras ITS Importancia de una correcta interpretación de la serología Pruebas treponémicas permanecen siempre positivas Pruebas no treponémicas generalmente se negativizan Fenómeno serofast Falsos positivos y falsos negativos Fundamental buena historia clínica Penicilina sigue siendo el tratamiento de elección 2,4 millones UI im, dosis única para sífilis precoz 2,4 millones UI im, tres dosis (una semanal) para sífilis tardía e indeterminada Punción lumbar Fracaso terapéutico o recidiva Clínica neurológica

Sífilis Caso clínico 04 Dr. Andres Martin-Aspas Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario Puerta del Mar Cadiz

CASO 04. Cultivo y PCR de VHS, VVZ, enterovirus: negativo Varón de 41 años, no tóxicos Linfoma folicular tratado en 2006 y en 2010, sin evidencia de recidiva. Sífilis secundaria (exantema y alopecia areata) marzo 2015: RPR 1/256 y TPHA 40960. (3 dosis de PenicilinaBenzat i.m). En febrero 2016, asintomático con RPR 1/32. VIH negativo. Enf.ACTUAL: Nov/2016: Diplopia horizontal, 1 mes antes, que han remitido. Cefalea tipo latigazo hemicraneal, posteriormente y cefaleas difusas. Exploración neurológica y resto de exploración normal ANALÍTICA: 5380 leucocitos con distribución normal, PCR 24 mg/L TAC CRANEAL: normal LCR: leucocitos 346 (77% linfocitos), hematíes 0, proteínas 206 mg/dl, glucosa 33 mg/dl. Cultivo y PCR de VHS, VVZ, enterovirus: negativo Citometría del LCR no encuentra monoclonalidad Se detectan bandas oligoclonales de IgG en LCR, sin anomalías en suero

Ante la posibilidad de meningitis por sífilis, ¿qué te parece más correcto? https://www.polleverywhere.com/multiple_choice_polls/gINirAl1Z3v1L4cwjdJFb

¿reinfección o reactivación? CASO 04. Ante la posibilidad de meningitis por sífilis, ¿qué te parece más correcto? SÍFILIS: suero RPR 4096 y TPHA 2048 SÍFILIS: LCR RPR 256 y TPHA 2560 ¿reinfección o reactivación?

¿Cuándo PL según CDC y GESIDA? CASO 04. ¿Cuándo PL según CDC y GESIDA? Si presenta síntomas neurológicos (énfasis si evolución < 1 año) Sífilis terciaria Persistencia de síntomas o aumento RPR tras tratamiento i.m. En la latente con título RPR inicial ≥ 32, si tras tratamiento no baja cuatro diluciones en 24 meses En formas precoces, el RPR al año no ha bajado cuatro diluciones ¿retratar o PL?: CONTROVERSIA: En pacientes con RPR inicial bajo En pacientes con latente tardía En pacientes vih+ sin TAR Esta gente NO RECOMIENDA en asintomáticos con RPR mayor de 32 Documento ETS Gesida marzo 2017 MMWR Recomm Rep 2015; 64 (RR-03):1-137 BMC Infectious Diseases (2015) 15:351

CASO 04. Realiza tratamiento con Penicilina G sódica i.v. durante 14 días + 1 dosis de Penicilina G benzatina i.m. de 2.4 MU AL AÑO: totalmente asintomático, RPR 32 (partimos de 4096) y TPHA 5120 ¿repetir punción lumbar? RECOMENDACIONES - En el seguimiento se espera resolución de síntomas y normalización de alteraciones del LCR - Exploración neurológica y PL: 3-6 meses y cada 6 meses hasta normalización de leucocitos y RPR negativo - Si al año no bajan células o 4 diluciones RPR (o negativizado) = VOLVER A TRATAR - A los dos años debería estar todo resuelto

¿Tratamos de nuevo o esperamos? CASO 04. Respuesta del RPR en suero (≥ 4 diluciones o no reactividad) a los 13 meses, predice normalización del LCR en 90% de los casos - menor en paciente VIH sin TAR - menor en formas tardías de neurosífilis Estos estudios surgen de que hay pacientes que se niegan a tanta PL. El del CID2008 tiene 110 pacientes, 80% vih y el 66% eran casos precoces; el del 2017 eran 58 pacientes, la mayoría tardía SON ESTUDIOS RETROSPECTIVOS, TRATAMIENTOS NO ALEATORIZADOS, POR LO QUE NO SE PUEDEN APLICAR DEL TODO LOS RESULTADOS A LA PRÁCTICA DIARIA Se repite PL: leucocitos 7, proteínas 33,8 mg/dl, RPR 1/2, TPHA 160 (curvas Reiber detectan producción intratecal) ¿Tratamos de nuevo o esperamos?

CASO 04. Clinical Infectious Diseases 2016;63:1180 DX = TPHA y RPR en suero + síntomas compatibles + LCR patológico (células ó proteínas ó serología) Excluye la asintomática Principalmente manifestaciones precoces Sensibilidad 42,5%, Especificidad 97%

CASO 04. Sex Transm Infect 2018;94:585

Diagnosticaremos más, cuanto más la busquemos. “La frecuencia de neurosífilis depende en gran parte de lo riguroso en la búsqueda de signos de afectación del neuroeje y la frecuencia con que se analice el LCR” Stokes JH, 1944 Diagnosticaremos más, cuanto más la busquemos. Hacer historia y exploración neurológica (incluidos ojo y oído), SIEMPRE