“CONTROL PRESTACIONAL”

6.1.1. COBERTURA PRESTACIONAL EXCLUSIONES PEAS PLANES COMPLEMENTARIOS Cirugía profiláctica o estética Procedimientos para otros propósitos que no sean mejorar el estado de salud. Intervenciones financiadas por otras fuentes (SOAT, ESN, etc). Atención fuera del país. 6.1.1. Cobertura Prestacional La cobertura prestacional de un afiliado al SIS se encuentra sustentado según la Resolución Jefatural Nº 197-2012/SIS, en los siguientes planes: Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS): El cual se sustenta en la Ley de Aseguramiento Universal (AUS). Plan Complementario: Son prestaciones no comprendidas en el PEAS que corresponden a condiciones, diagnósticos o intervenciones no consideradas en el Plan y que no representan exclusiones específicas.

DE LA COBERTURA PRESTACIONAL Y ADSCRIPCIÓN CONVENIO 2019 FUERA DE SU IPRESS DE ADSCRIPCIÓN Y SÓLO PARA EL PRIMER NIVEL: DENTRO DE SU REGIÓN: PREVENTIVAS TODAS RECUPERATIVAS 056 + Edad 0-17 años + DX anemia CIE 10: D508, D509, D538 ó D539. 056 + Recién Nacido. 056 + [Marca “Gestante” o DX CIE-10: O000 - O998]. y/o y/o FUERA DE SU REGIÓN (TRANSEÚNTES) solo en primer nivel: PREVENTIVAS TODAS (A nivel nacional) RECUPERATIVAS TODAS (A nivel nacional) CASO ESPECIAL: POBLACIONES AMAZÓNICAS Y VRAEM (Y SÓLO PARA EL I NIVEL DE ATENCIÓN): PREVENTIVAS TODAS (A nivel nacional) RECUPERATIVAS TODAS (A nivel nacional)

DE LA COBERTURA PRESTACIONAL Y ADSCRIPCIÓN CONVENIO 2019

Concordante/Articulado C/Datos Costos/Gastos . 6.1.4. DOCUMENTOS DE SUSTENTO DE LA ATENCIÓN DE SALUD Los requisitos mínimos para ser válido un FUA de la IPRESS ante el SIS, son los siguientes: Las prestaciones de salud que no se encuentren debidamente sustentadas o no sean verificables en las fuentes de documentos mencionados, no serán reconocidos y/o financiados por el SIS. Historia Clínica FUA Documentos de Costos y Gastos [SIGA] Fecha/Hora Atención Datos del Afiliado Datos de la Atención (Dx/Tx) DNI/Firma/Sello Profesional Firma/Huella Afiliado/Apoderado Concordante/Articulado C/Historia Clínica C/Datos Costos/Gastos 6.1.4. Documentos de sustento de la Atención de Salud La H.C. del Afiliado Atendido. El FUA del SIS llenado bajo responsabilidad de las IPRESS. Los documentos de costos y/o gastos de salud realizados por las IPRESS, evidenciados en el SIGA. Los requisitos mínimos para ser válido un FUA de la IPRESS ante el SIS, son los siguientes: Fecha y hora de atención Datos del afiliado Datos de la atención: diagnóstico y/o procedimientos y/o tratamientos realizados DNI, Firma y sello del profesional de la salud responsable de la atención de salud Firma y huella del afiliado atendido o su apoderado Ser concordante y/o articulado con los datos de la Historia Clínica Ser concordante y/o articulado con los datos de los costos y/o gastos de salud Las prestaciones de salud que no se encuentren debidamente sustentados y verificables en las fuentes de documentos mencionados, no serán reconocidos y/o financiados por el SIS.

a) b) Identificación del paciente Registro de la Atención 6.1.5. LA HISTORIA CLÍNICA COMO ELEMENTO DE CONTROL: a) La información contenida en la H.C. es el principal sustento documentario, sin perjuicio de otros documentos de información clínica y/o administrativa de los procesos y procedimientos que participan en dicha atención. b) La NTS para la Gestión de la Historia Clínica*, dispone su obligatoriedad y establece su estructura básica, la cual comprende: 6.1.5. La Historia Clínica como elemento de control: a. La información contenida en la H.C. del paciente es el principal sustento documentario de la información que el prestador introduce en el FUA y en los sistemas informáticos del SIS en relación a la prestación brindada al paciente asegurado al SIS, sin perjuicio de otros documentos de información clínica y/o administrativa de los procesos y procedimientos (o parte de ellos) que participan en dicha atención. b. La R.M N° 214-2018/MINSA que aprueba la NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN NTS para la Gestión de la Historia Clínica, dispone su obligatoriedad y establece su estructura básica, la cual comprende: * Identificación del paciente. * Registro de la atención * Información complementaria. Incluye resultados de exámenes de apoyo al diagnóstico y todo documento que sea sustento de las acciones realizadas al paciente en su atención. Identificación del paciente Registro de la Atención Información Complementaria (*) R.M N° 214-2018/MINSA que aprueba la NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN NTS para la Gestión de la Historia Clínica.

Formato de Hospitalización 6.1.5. LA HISTORIA CLÍNICA COMO ELEMENTO DE CONTROL: c) Los formatos básicos de la Historia Clínica son: d) Los formatos deben estar conformes a la NTS para la Gestión de la H.C., en orden cronológico y ordenado, según su uso racional y pertinente, en el folder o carpeta de la H.C. y con los contenidos mínimos establecidos en la N.T. e) En las visitas de control y supervisión prestacional, las IAFAS verificarán que la HC y los formatos se encuentren en el orden y contenido mínimo establecido en la norma. f) LAS IAFAS verificarán que se encuentran también los formatos que sustentan la atención conforme a la normativa MINSA vigente. i.e., una atención odontológica debe incluir el odontograma, una visita domiciliaria debe contar con el formato de registro correspondiente, etc. Formato de Consulta Externa Formato de Emergencia Formato de Hospitalización Ficha Familiar c. Los formatos básicos de la Historia Clínica son: * Formatos de Consulta Externa * Formatos de Emergencia * Formatos en Hospitalización * Ficha Familiar d. Los formatos deben estar conformes a la NTS para la Gestión de la H.C., en orden cronológico y ordenado, según su uso racional y pertinente, en el folder o carpeta de la H.C. y con los contenidos mínimos establecidos en la N.T. e. En las visitas de control y supervisión prestacional, las IAFAS verificarán que la HC y los formatos se encuentren en el orden y contenido mínimo establecido en la norma. f. LAS IAFAS verificarán que se encuentran también los formatos que sustentan la atención conforme a la normativa MINSA vigente. i.e., una atención odontológica debe incluir el odontograma, una visita domiciliaria debe contar con el formato de registro correspondiente, etc.

INCUMPLIMIENTO NORMATIVO

INCUMPLIMIENTO NORMATIVO

INCUMPLIMIENTO NORMATIVO

INCUMPLIMIENTO NORMATIVO

FUA Importancia Numeración única Asociado al DNI. Registro único de las atenciones financiadas por el SIS. Numeración única Asociado al DNI. Es de registro físico o magnético. Es fuente de Información Fuente de datos para los procesos de validación prestacional Comprobante de pago. Importancia

PROCESOS DE CONTROL PRESTACIONAL PEA OTROS RECONSIDE-RACIONES PCPP AUDITORÍA CONCURRENTE EXPLORACIÓN BASE DE DATOS VISITAS INOPINADAS PROCESO DE CONTROL PRESTACIONAL a) Los procesos de control prestacional de acuerdo a la normativa vigente, son los siguientes: Proceso de Evaluación Automática (PEA) Proceso de Control Presencial Posterior (PCPP) Proceso de Reconsideraciones Otros que el SIS pueda implementar OTROS

Normatividad emitida en relación a Procesos de Control 2009 -2017 Fuente: Elaboración GREP

Pagos incorrectos en Aseguradoras de Salud en el mundo ERROR Resultan en ERROR: Error de digitación Resultan en PÉRDIDAS: PEDIR EXAMANES DIAGNOSTICOS EN EXCESO INEFICIENCIAS ROMPIENDO REGLAS Resultan en ABUSO: FACTURAR EL PROCEDIMEINTO MAS CARO Resultan en FRAUDE: FACTURAR EL EN PAGO POR SERVICIOS POR INSUMOS QUE NUNCA SE DIERON ENGAÑOS INTENCIONALES De acuerdo a los Centers for Medicare and Medicaid Services(CMS), el alcance sobre pagos incorrectos va desde 1) errores, 2) pérdidas, 3) abuso, 4) llegando hasta fraude, que resultan en pagos incorrectos. Asimismo, “se calcula que de un 3% a un 10% de los fondos de atención médica (facturas) se pierden debido a tarifas de pago inapropiadas. No todo es fraude”. Según Medicare: “El fraude ocurre cuando alguien falsifica información intencionalmente o engaña a Medicare” mientras que “El abuso ocurre cuando los proveedores de atención médica no siguen buenas prácticas médicas, lo que resulta en costos innecesarios, pagos incorrectos o servicios que no son médicamente necesarios”. Centers for Medicare and Medicaid Services o CMS: www.cms.gov (Los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid son un componente del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos de América, administra los sistemas Medicare, Medicaid, el Programa de Seguro de Salud Estatal para Niños, y los Mandatos para el Mejoramiento de Laboratorios Clínicos). “2013-National Training Program: Módulo 10: La prevención del fraude y el abuso a Medicare y Medicaid (Workbook)”. Disponible en el siguiente link: https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Training/CMSNationalTrainingProgram/Downloads/2013La-prevenci%C3%B3n-del-fraude-y-el-abuso-a-Medicare-y-Medicaid-Modulo-10-tareas.pdf “El cálculo más reciente (2008) del gasto anual mundial en asistencia sanitaria realizado por la Organización Mundial de la Salud arrojó US$ 5,7 billones. Cada año, un 7,29% de ese total (unos US$ 415 000 millones) se pierde a causa de los fraudes (y los errores), según las cifras dadas a conocer el mes pasado por el Centro de Estudios para Combatir el Fraude de la Universidad de Portsmouth y la empresa de contabilidad PFK en el Reino Unido“. [2] Fuente: Medicare Fraud & Abuse: Prevention, Detection, and Reporting DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES Centers for Medicare & Medicaid Services ICN 006827 October 2016 https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/downloads/fraud_and_abuse.pdf Traducción de la GREP

Importancia

PROCESO DE EVALUACIÓN AUTOMÁTICA

RC RVA Consistencia de Datos PROCESO DE EVALUACIÓN AUTOMÁTICA (PEA) IPRESS debe registrar nuevamente Proceso de Reconsideraciones ARFSIS Prestaciones que no superan RC Prestaciones observadas por Reglas de Validación DB SIASIS RC RVA SME RCR Prestaciones bajo el mecanismo de pago por servicios y reportadas por las IPRESS y que se registran en el SIASIS Prestaciones Conformes para PAGO / LIQUIDACIÓN SIASIS Excel Avisos Consistencia de Datos PROCESO DE EVALUACIÓN AUTOMÁTICA (PEA) Elaborado por: GREP.

M. PAGO CAPITADO 90 días M. PAGO POR SERVICIO 90 días 30 días I NIVEL 90 días II NIVEL M. PAGO POR SERVICIO I NIVEL 90 días II NIVEL 30 días III NIVEL 6.4.1. SOBRE LOS PLAZOS PARA EL REGISTRO DE LAS PRESTACIONES Los plazos establecidos para el registro de las prestaciones son los siguientes (RC y RV): a) Mecanismo de pago capitado: I y II nivel: 90 días desde la fecha de atención o fecha de alta hospitalaria o fecha de corte administrativo. b) Mecanismo de pago por servicio: III nivel: 30 días desde la fecha de atención o fecha de alta hospitalaria o fecha de corte administrativo. IMPORTANTE: Para fines de medición de indicadores: Se considerará prestaciones registradas hasta 30 días calendario después del cierre de cada trimestre en el que se ejecutó la atención. I ETAPA TRAMO II VARIABLE: REGISTRADAS HASTA 30 JULIO. II ETAPA TRAMO II VARIABLE: REGISTRADAS HASTA 30 OCTUBRE.

REGLAS DE CONSISTENCIA Y VALIDACION