DR. JOSE A. CETINA MANZANILLA LOS PROBLEMAS REUMATICOS EN EL PACIENTE CON DIABETES MELLITUS DR. JOSE A. CETINA MANZANILLA

Manifestaciones Musculoesqueléticas en la Diabetes Mellitus Alteraciones metabólicas características de la Diabetes: Glicosilación de proteínas. Anomalías microvasculares con daño a vasos sanguíneos y nervios. Acúmulo de proteínas en la matriz extracelular en la piel y estructuras periarticulares. Cambios importantes en el tejido conjuntivo y óseo Lebiedz-Odriquina, Kay J:Rheumatic manifestations of Diabetes Mellitus. Am. J. Med 2003;114:753-757

LOS PROBLEMAS REUMATICOS EN LA DIABETES MELLITUS MANOS Síndrome del túnel de carpo Contractura de Dupuytren Tenosinovitis flexora Esclerodactilia diabética Movilidad articular limitada

Síndrome del túnel del Carpo El atrapamiento del nervio mediano en la DM es debido a cambios en el tejido conjuntivo, lo que causa limitación articular. Se asocia a la duración de la diabetes, pero no al control metabólico, nefropatía o retinopatía. Frecuencia en pacientes diabéticos 20%. Aumenta hasta 75% asociada a SMAL 6 al 17% de los pacientes con síndrome del túnel del carpo son diabéticos. Más frecuente en prediabéticos. Síndrome del túnel de carpo signo de Tinel maniobra de Phalen Hand abnormalities. J. Intern.Med 1993;234:189 Am. J.Med 2002;112:487

Contractura de Dupuytren Desorden relativamente frecuente caracterizado por fibrosis progresiva de la fascia palmar. Proliferacion fibroblástica y depósito desordenado de colágena con engrosamiento de la fascia palmar Inicia con engrosamiento de la fascia como un nódulo en la palma de la mano, doloroso o indoloro. Curso insidioso, décadas. Se considera una enfermedad benigna, etiología desconocida, factores étnicos, edad, género, factores ambientales y asociación con otras enfermedades . Progresión de los nódulos a bandas longitudinales como cordones sobre la fascia palmar, los dedos pierden gradualmente su extensión con contractura de uno o más dedos en flexión en las articulaciones MCF e IFP. Gudmunosson K.G. et al.Guillaume Dupuytren and finger contracture.Lancet 2003;362:165

TENOSINOVITIS FLEXORA ESTENOSANTE ( DEDO EN GATILLO ) Engrosamiento localizado del tendón flexor de la vaina tendinosa con formación de nódulos. Presente en 5% de diabéticos tipo 1 edad 3 a 38 años. Diabéticos tipos 1 y 2 edad 19 a 62 años, 20%. Su prevalencia aumenta con la duración de la DM pero no con el control metabólico. Dolor a la flexión palmar de los dedos de las manos. Vainas visibles y dolorosas a la palpación. Anomalías de la colágena inducidas por la DM. Pacientes diabéticos más propensos que los no diabéticos a tener compromiso digital múltiple. J. Rheumatol 1990;17:951 J. Rheumatlo 2009;36. 1986

Esclerodactilia diabética Engrosamiento y estiramiento de la piel encerada, lustrosa), más marcado en el dorso de los dedos. Se asocia con SMAL, aunque puede ocurrir sin compromiso articular. Cambios cutáneos semejan a los de la Esclerodermia. F. de Raynaud, ulceración, calcinosis ausentes. autoanticuerpos negativos. El control glucémico en teoría podría ser benefico pero no existe tratamiento especifico. Correlación entre los cambios cutáneos y la duración de la DM Arthritis Rheum 1982;25:1357 Diabet Med 1993;10:2001

DM y Síndrome de Movilidad Articular Limitada Inicio asintomático posteriormente rigidez y pérdida de fuerza. Frecuencia en DM 8-58% Localizado en manos (signo de oración), puede afectar codo, hombro, rodillas, esqueleto axial Contractura en manos, IFP (También IFD y muñecas) Riesgo de complicación microvascular 83% después de 16 años de DM en pacientes con SMAL y de 15% en pacientes sin esta complicación Caracteristica: limitacion de los movimientos articulares Kapoor et al. Contractures in DM (small) Arthritis Rheum 1982;25:1357

DM: Síndrome de movilidad articular limitada (SMAL) Ocurre tanto en Diabetes Mellitus 1 y 2 Mayor riesgo relacionado con la duración de la Diabetes y el aumento de la HbA1c. Puede presentarse en etapa temprana de la Diabetes su prevalencia aumenta con la edad, el tabaquismo y consumo de alcohol en Diabéticos y no Diabéticos. Patología completa: deposito anormal de colágena en el tejido conjuntivo alrededor de la articulación Arkkila PE. Limited joint mobility in type 1 Diabetic Patiens: Correlation to other Diabetec Complication J. Inter Med 994;236:215

MANIFESTACIONES DE LA DISTROFIA SIMPATICA REFLEJA Dolor intenso usualmente distal en una extremidad Hipersensibilidad, alodinia e hiperestesia Inflamación, edema duro o blando Piel distrófica, piel brillante Pérdida de pliegues, atrofia Cambios vasomotores, cambios en color y temperatura, diaforesis localizada Radiografía con osteopenia “en parches” Gamagrafia con aumento en las 3 fases del estudio dinámico Puede ser bilateral, cuando afecta a la mano puede asociarse con dolor y limitación ipsilateral del hombro (síndrome hombro-mano) Kozinf et al.Arthritis and allied conditions.11th Mcarty D.J (Ed.Lea and Feribger) Philadelphia 1989

CAPSULITIS ADHESIVA HOMBRO CONGELADO Prevalencia 2% a 5% en la población general. Diabéticos 19% a 29%. Más frecuente entre la quinta y sexta década de la vida. Pico 50 años. Más frecuente en mujeres que hombres. Hombro no dominante más frecuentemente afectado. Formas: primaria o idiopática, secundaria relacionada con lesiones del hombro (desgarro del manguito rotador, fractura proximal del húmero,cirugía del hombro,neurocirugía y cardíaca. Hombro doloroso Reeves B. The Natural History of the frozen shoulder.Scan. J. Rheumatol 1975;4-193

Extremidades Inferiores Artropatía neuropática ( pie y tobillo) Infarto muscular Diabético (pantorrilla y muslo) Osteoartritis (rodilla) Osteolisis, mal perforante plantar Cutolo M. Endocrine diseases and the musculoskeletal system.Kelley´textbook of rheumatology.9th edition 2013 vol II Chaper 121:1927-1933

NEUROARTROPATIA DIABETICA La Diabetes mellitus es la causa más frecuente de artropatía neuropática. Osteoartropatía diabética. Articulaciones frecuentemente afectadas: tobillos y pies Osteoartropatía rara 01-0.4% en DM 1 y 2. inicio abrupto La pérdida de sensibilidad en una articulación puede ocasionar un tipo de artropatía crónica progresiva y destructiva similar a la artropatía de Charcot. Sinha et al.Medicine 1972;57-191

NEUROARTROPATIA DIABETICA Patogénesis. Incierta, probablemente combinación de factores mecánicos y vasculares consecuencia de la neuropatía diabética periférica. La ausencia del sentido de la propiocepción secundaria a la neuropatía puede ocasionar laxitud de ligamentos, aumento del rango de movimiento, inestabilidad y daño por trauma menor. Pié diabético más vulnerable. Duracion promedio 15 años Colapso del mediopié, el cual es reemplazado por prominencias óseas, pérdida de músculos pequeños, disminución de la sensación y mala distribución del peso Afectación del espacio articular tarsometatarsiano. Destrucción articular y de huesos adyacentes. Subluxación infralateral del tarso. Giurini et al.Charcot´S disease in Diabetic Patients.Posgrad Med 1991;89:163

Diabetes Mellitus. Mal Perforante Plantar Ulcera neuropática, complicación más frecuente de la neuropatía diabética. Localización: Áreas de presión y parte distal de los dedos. Provoca malformaciones con predominio de los músculos extensores

INFARTO MUSCULAR DIABETICO Desorden poco frecuente que afecta Diabéticos de larga evolución y pobre control metabólico. Mas frecuente en DM tipo 1 y en la mayoría de los pacientes con múltiples alteraciones micro y macro vasculares (retinopatía, nefropatía, neuropatía) Necrosis isquémica espontánea musculoesquelética, no relacionada con ateroembolismo u oclusión de arterias mayores. Rocca PV. Et al. Diabetic muscular infarction.Semin.Arthritis Rheum 1993;22:280

COMPLICACIONES MUSCULOESQUELETICAS Y REUMATOLOGICAS EN LA DIABETES MELLITUS Afectación del esqueleto Hiperostosis esquelética idiopática difusa. Entesopatía degenerativa que afecta esqueleto axial y apendicular Comienzo: insidioso dolor en cuello y espalda, entumecimiento, disminución movilidad de la columna Localización: más frecuente columna dorsal y ocasionalmente columna lumbar Hiperostosis esqueletica idiopatica difusa (DISH) en columna lumbar. Calcificación de ligamento espinal longitudinal anterior y presencia de múltiples osteofitos. Tomada de Cutolo M. Endocrine diseases and the musculoskeletal system. Kelley’s Textbook of Rheumatology. Elsevier Saunders 9° th Edition 2013 Vol ll

OSTEOARTRITIS. ENFERMEDAD ARTICULAR DEGENERATIVA Se desarrolla lentamente con el paso del tiempo Entumecimiento al despertar de corta duración o menos de una hora de duración . Dolor articular con cambios inflamatorios leves o moderados Limitación funcional de grado variable. Localización más frecuente en manos, caderas, rodillas y columna vertebral

GOTA Enfermedad por depósito de cristales de urato monosódico, caracterizada bioquímicamente por sobresaturación extracelular de uratos, cuyas manifestaciones clínicas comprenden: Ataques recurrentes de artritis inflamatoria aguda. Depósito de cristales de urato bajo la forma de tofos. Nefrolitiasis por ácido úrico. Nefropatía que en los pacientes gotosos es debida muchas veces a estados comórbidos. Mayor frecuencia en DM tipo 2 independientemente del IMC, e historia familiar de DM

Artritis reumatoide y Diabetes AR Enfermedad articular inflamatoria, sistémica , crónica, poliarticular, simétrica, potencialmente progresiva Disminuye la supervivencia de 3 a 18 años asociada a enfermedades cardiovasculares. Elevada prevalencia e incidencia de DM tipo 2 en pacientes con AR. Resistencia a la insulina en pacientes sin diabetes riesgo para EVC Puede presentarse en etapa temprana de la vida o ser de inicio tardío. Afecta al 0.5 a 2 % de la población. Venables P.W.J. Bchir M.A,Maini R.N.Diagnosis and diferential diagnosis of Rheumatoid Arthritis.UpToDate 2014 Jiang et al

DIABETES Y OSTEOPOROSIS La asociación entre Diabetes y osteoporosis es controvertida. Las anomalías metabólicas de la Diabetes afectan potencialmente el metabolismo óseo, su estructura y la densidad mineral ósea. La DM en adolescente puede ocasionar disminución del pico de la masa ósea DM tipo 2 puede incrementar la densidad ósea pero con aumento de la fragilidad ósea No se sabe con precisión que tanto contribuyen al riesgo de fracturas observadas en la DM tipo 1 y 2. Bouillon R.Diabetic Bone Disease.Calcif.Tissue In.1991;49:155

Conclusiones Las manifestaciones reumáticas relacionadas con la DM son frecuentes, afectan ambos tipos de diabetes y tienen una relación bastante estrecha con la duración de la enfermedad. Con frecuencia pasan desapercibidas y pueden confundirse con las manifestaciones clínicas de la neuropatía diabética. La amplia variedad de manifestaciones reumáticas se relaciona con las alteraciones micro y macrovasculares, alteraciones en las ramificaciones nerviosas y cambios en los tejidos conjuntivo y óseo.