IV Encuentro de Educación Superior en Salud IV Encuentro de Educación Superior en Salud. Los sentidos de la autonomía en la formación en salud. Facultad de Medicina., Universidad de Antioquia, Medellín, septiembre 30 y octubre 1 de 2010 Tensiones entre autonomía médica y sistema de salud: tres explicaciones y una salida (compleja) Mario Hernández Álvarez MD, Esp. Bioética, MSc. y PhD. Historia Profesor Asociado Centro de Historia de la Medicina Facultad de Medicina Doctorado Interfacultades en Salud Pública Universidad Nacional de Colombia

Plan de presentación La tensión principal: ¿quién toma las decisiones? Tres explicaciones: Histórica Teórica Económico-política Una salida (compleja)

La tensión principal: ¿quién decide? (en un sistema de aseguramiento) El médico, porque es quien más sabe (naturalismo hipocrático, base de la “beneficencia médica” y de la autonomía médica como control y monopolio del conocimiento). El paciente, porque es quien debe decidir sobre su propia vida (base de la autonomía secular moderna vs. beneficencia médica). El gerente del hospital (clínica), porque es quien sabe cuánto cuesta (beneficencia vs. valor económico). El asegurador, porque es quien paga (agente dominante) y quien defiende al usuario de los desmanes del prestador (teoría de la agencia).

Tres explicaciones: Histórica (1) La “socialización” de la medicina, por la expansión de los Estados de Bienestar implicó disminución de autonomía médica (empleado) aunque preservó el conocimiento médico (1940-1970) La secularización de las sociedades, el cuestionamiento de la bondad inmanente de la ciencia y la lucha por autonomía del movimiento universitario de los sesenta, cuestionó la hegemonía médica en salud (medicalización) y dio paso a la Bioética. La “empresarización” de la medicina implicó pérdida de autonomía (administración de servicios y de aseguramiento) desde los años 60 en Estados Unidos (1960-1990) Globalización económica y cambio de régimen de acumulación capitalista produjo fuertes presiones sobre Estados de Bienestar e incremento de la perspectiva neoliberal y neoclásica en salud (Economía de la salud).

Tres explicaciones: Histórica (2). En Colombia El SGSSS colombiano incorporó ,más que ningún otro país latinoamericano, la lógica del mercado regulado de aseguramiento en salud (“pluralismo estructurado”). Los nuevos actores (prestadores y aseguradores) “median” (¿condicionan?) la relación médico-paciente. Predominan los criterios de “rentabilidad” y “sostenibilidad financiera” por encima de la necesidad de atención.

Tres explicaciones: Teórica (pluralismo estructurado) Bienes privados: Servicios de atención de enfermedades Bienes públicos: Acciones frente a problemas con altas externalidades (SP) Elección racional Estado descentralizado Mercado regulado de aseguramiento Principal-agente Subsidio a la demanda focalizado Incorporación de pobres al mercado por asistencia pública Competencia regulada Consumidor informado

Tres explicaciones: Económico-política En un sistema de aseguramiento el agente dominante es el asegurador (EPS), aunque haya regulación (Fosyga-UPC-POS). En un sistema de aseguramiento, el valor de la póliza define los beneficios (UPC para un POS). En un sistema de aseguramiento con competencia regulada, debe garantizársele al asegurador que es rentable. De lo contrario se retirará del negocio. El médico se convierte en el centro del control del gasto (contratación a destajo y control de sus decisiones con sanciones como “ordenador del gasto”) En la lógica de la competencia regulada, el Estado sólo debe establecer las reglas, hacer cumplir los contratos (IVC)

Consecuencias (en cultura política) Derechos patrimoniales (ligados a la propiedad) Salud, educación, pensiones, etc. son bienes de consumo. Sólo los pobres deben recibir recursos públicos (focalización). El resto que pague. Se requiere el título de pobre (SISBEN) para recibir “subsidios” (asistencialismo para quien demuestre no tener propiedad). Estímulo a la “profesión de pobre”. Desestímulo al trabajo. Proclividad a corrupción. Clientelismo. Pérdida de autonomía. Reproducción de las inequidades derivadas de las desigualdades de clase, etnia, género. Refuerzo de cultura individualista, de riqueza rápida, ligada al Estado mafioso.

Una salida (compleja) Recuperar el sentido de la profesión médica (para qué) Recuperar el compromiso con los pacientes (recuperar la salud, prevenir la enfermedad, evitar el dolor, generar bienestar) MBE puede ayudar y autorregulación, pero no es suficiente. Incidir sobre el debate público para reordenar fines y medios: poner “el caballo delante de las carretas” Primero el derecho fundamental a la salud que el negocio de la enfermedad. Nuevo sistema de salud que piense más en salud que en enfermedad y supere la intermediación costosa e innecesaria Organización y participación política sostenida (vs. hegemonía)

Mayor autonomía médica es posible, pero en otro sistema de salud GRACIAS