LESION PULMONAR AGUDA ASOCIADA A VENTIALDOR Olivia Enríquez Antonio

Evidencias clínicas de VILI – VILI es difícil de diferenciar de distress e IPA – Las Rx de tórax ayudan poco en UCI – La TAC está dificultada por el transporte del paciente ARDS-Net – Estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorizado y controlado, que enroló pacientes con distress e IPA de 75 UCIs – Comparó estrategias de VC de 6ml vs. 12ml/Kg peso teórico – El estudio se suspendió al examen “interino” de 861 pacientes: – la mortalidad disminuía 22% en el grupo “protectivo”

– Barotrauma: evidencia radiológica de gas extra-alveolar – Volutrauma: la distensión alveolar es la variante crítica que causa aumento de la permeabilidad a fluidos (epitelial y microvascular) con edema pulmonar – Atelectrauma: apertura y cierre repetido de unidades alveolares – Enfermedad pulmonar previa o altas FiO 2 Liberación de mediadores – Factores mecánicos producen injuria mediada por activación de células inflamatorias, y liberación de mediadores solubles – El pulmón presenta una superficie muy amplia (50-100m 2 ) ‏ – Extensa red capilar, que recibe todo el gasto cardiaco, y contiene gran reservorio de neutrófilos marginados Biotrauma – La ventilación mecánica puede producir activación y propagación de la cascada inflamatoria – Esto desencadena SRIS y FOM – Por ello la mortalidad permanece alta a pesar de adelantos en VM, y muchos pacientes no fallecen por hipoxemia Fuerzas de despegamiento – En pulmones alterados las lesiones por “stress de despegamiento” se relacionan a la apertura y cierre cíclicos de la pequeña vía aérea, por reclutamiento y desreclutamiento alveolar. – La aplicación de PEEP, al aumentar el volumen de fin de espiración, tiene efecto protectivo. – Este efecto sería contrarrestado por el desarrollo de sobredistensión, si es muy alta o no se asocia con VC pequeños

Otros factores de riesgo – El incremento de la FR puede aumentar la inflamación por el stress del ciclado, o por la inactivación del surfactante – El empleo de altas FiO 2 y la generación de “especies reactivas” del oxígeno pueden producir IPA o distress. Por ello se aconseja sólo alcanzar FiO 2  90% – La TAC de pacientes con distress muestra zonas superiores pequeñas siempre abiertas (baby lung), vastas zonas consolidadas en regiones declives, y zonas intermedias que pueden ser reclutadas/desreclutadas con la VM – Por lo anterior, la IPA y el distress son factores importantes de injuria asociada al respirador Patología de lesiones asociadas al respirador – El gradiente de presión produce desgarro del epitelio, típico del barotrauma – Formación de membrana hialina – Hemorragia y edema intersticial e intra-alveolar – El aumento de la permeabilidad capilar, el daño alveolar difuso, los infiltrados de células inflamatorias y los cambios fibroproliferativos no son específicos (también se observan en IPA y distress. Ventilación mecánica y el surfactante: – Inactivación del surfactante y aumento de la tensión superficial – La disminución del surfactante en IPA y distress aumenta el efecto injurioso de la VM – La aplicación de estrategias ventilatorias injuriosas (altos VC y baja PEEP) reduce el “pool” de surfactante funcionante Anormalidades del surfactante – El aumento de la tensión superficial produce colapso de la vía aérea distal, con la generación de stress de reapertura – Requerimiento de mayores presiones para mantener abierta la vía aérea – Aumento de la presión transpulmonar que favorece la formación de edema – La aplicación de PEEP, al evitar el colapso alveolar, evita la inactivación del surfactante (incluyendo su rol inmunomodulador) ‏

– El número de alvéolos capaces de expandirse en inspiración está disminuido – (concepto de “ baby lung ” de L. Gattinoni), con riesgos de sobre-expansión regional – La distribución del líquido y de la tensión superficial de la vía aérea distal condiciona impedancias heterogéneas – Ventila Group Am J Respir Crit Care Med 177; , 2008 Estrategias preventivas – VC de 6ml/Kg teórico – Reducción de la presión plateau a menos de 30cmH 2 O – Aumento de la PEEP titulada con la curva P/V – Maniobras de reclutamiento (en situaciones particulares) ‏ Drásticas reducciones del VC no se justifican en todos los pacientes con distress Una reducción “razonable” del VC puede obtenerse del examen de la curva P/V El empleo de altos niveles de PEEP no está actualmente justificado El manejo ventilatorio del distress es aún un “arte difícil”, pero afortunadamente la fisiología básica nos ayuda