Función Rectora Priscilla Rivas-Loría Asesora, Reforma del Sector Salud OPS/OMS. Washington, D.C.

Escenario Derivado de las Reformas DESCENTRALIZACIÓN DE LOS SISTEMAS DE SALUD Descentralización / desconcentración de servicios de Salud Publica y atención a personas Nuevos actores públicos y privados NECESIDAD DE FORTALECIMIENTO DE LA FUNCIÓN DE RECTORÍA 1. Insuficiente Nivel de Desarrollo Institucional Redefinición de los Roles Institucionales Fortalecimiento de las Funciones Indelegables del Estado Salud Pública Reducción de la Inequidad Protección Social a los Grupos Excluidos SEPARACIÓN DE FUNCIONES DETERIORO DE LA SALUD PÚBLICA Aumento de la participación de seguros privados

Evolución Conceptual y Metodológica de la Función Rectora en Salud

Marco Conceptual e Instrumento Metodológico www.lachealthsys.org

¿Qué es la Función Rectora en Salud? Es el ejercicio de las responsabilidades y competencias sustantivas de la política pública en salud que le son propias e indelegables en el contexto del nuevo esquema de relaciones entre gobierno y sociedad en el Estado moderno. Es competencia característica del gobierno, y es ejercida mediante la Autoridad Sanitaria.

Autoridad Sanitaria La Autoridad Sanitaria es el custodio del bien público en salud. Está constituido por el conjunto de instituciones del Estado responsable de velar por el bien público en materia de salud. Diferencias estructurales en cada país en cuanto a su composición. Dependiente del carácter federal o unitario y de la organización institucional del sector.

Dimensiones de la Función Rectora Armonización de la Provisión Modulación del Financiamiento Regulación Rectoría Vigilancia del Aseguramiento Sin desconocer que pueden adoptarse diferentes taxonomías sobre la función de Rectoría, la OPS/OMS, propuso seis grandes áreas de responsabilidad y competencias institucionales que comprenden las dimensiones de la rectoría. Estas incluyen la Conducción Sectorial; la Regulación y Fiscalización; la Modulación del Financiamiento; la Garantía del Aseguramiento,; la Armonización de la Provisión; y la ejecución de las Funciones Esenciales de Salud Pública (FESPs) Conducción Desempeño de las FESP

DIMENSIONES DE RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DE LA AUTORIDAD SANITARIA Responsabilidades Compartidas ASEGURAMIENTO PROVISIÓN DE SERVICIOS FINANCIAMIENTO AUTORIDAD SANITARIA REGULACIÓN CONDUCCIÓN Responsabilidades Exclusivas FUNCIONES ESENCIALES DE SALUD PÚBLICA

PROVISIÓN DE SERVICIOS Autoridad Sanitaria Ejercicio directo de las responsabilidades substantivas, propias e indelegables del Estado en Salud CONDUCCIÓN FINANCIAMIENTO Política Económica (Poder, Gobernabilidad) (industria, interés Económico) REGULACIÓN ASEGURAMIENTO Autoridad Sanitaria PROVISIÓN DE SERVICIOS SALUD PÚBLICA Social (derecho ciudadano)

Conducción Análisis de Situación en Salud Definición de Prioridades y Objetivos Sanitarios. Formulación, Diseminación, Monitoreo y Evaluación de estrategias, políticas, y planes de salud. Dirección, Concertación, Movilización de Actores y Recursos del Sector.

Conducción Promoción de la Salud, participación y control social en salud. Armonización de la Cooperación Técnica Internacional en Salud. Participación Política y Técnica en Organismos Internacionales y Sub-Regionales. Evaluación del Desempeño del Sistema de Salud incluyendo la medición del logro de metas; de los recursos utilizados; y de la eficiencia del sistema de salud.

Conducción

Conducción 5A. PROMOCIÓN DE LA SALUD; Los casos de México y Honduras tuvieron elementos importantes de promoción de la salud, pero no fueron los elementos centrales. En todos los casos el énfasis fue principalmente curativo y de prevención de desenlaces negativos; por ejemplo durante el parto y el puerperio (reducción de la mortalidad materna) o de bajo peso y talla (debido a la desnutrición). 5B. PARTICIPACIÓN Y CONTROL SOCIAL. Bolivia y México son los mejores ejemplos. En el caso de Bolivia la “Ley de Participación Popular” mandaba la participación organizada de la comunidad en la evaluación de la provisión de servicios públicos, pero la asimetría en los recursos disponibles para hacerla efectiva (por ejemplo, transporte, dieta, y emolumentos comparables a los que percibían los representantes de gobierno) la hizo poco efectiva en la practica. En el caso de México la participación se hizo por medio del subsidio directo a los hogares elegibles, haciéndoles actores principales del programa a través de transferencias de efectivo (“conditional cash transfers”). En el caso de Perú, se hizo un primer intento de incorporar a los CLAS (Comités Locales de Atención en Salud), que son mecanismos de co-participación comunidad-Ministerio en la gestión de servicios, pero no prosperó por oposición del Gobierno. 6. ARMONIZAR LA COOPERACIÓN TÉCNICA DE ORG INTERNACIONALES. Solamente Bolivia, dentro del “Marco Integral de Desarrollo” (Comprehensive Development Framework), condujo un proceso de alineación de la cooperación internacional. La iniciativa partió con el Banco Mundial y se extendió posteriormente a toda la cooperación, tanto bilaterales como multilaterales, y abarcando todos los sectores dentro de un plan integral de desarrollo nacional. 7. PARTICIPACIÓN POLÍTICA Y TÉCNICA EN ORG INTERNACIONALES. Todos los países pertenecen a OPS, OMS, y otros entes regionales, y cada vez mas participan en organismos sub-regionales (OTCA, CAN), pero cuan substantiva es la participación o con qué resultados concretos para la salud de sus poblaciones no podría decirse. 8. EVALUACIÓN DEL DESEMPENO DE LOS SISTEMAS DE SALUD. Ninguno de los países cumple esta función.

Regulación Marco institucional y respaldo legal para el ejercicio de la función rectora Fiscalización para hacer cumplir las regulaciones Regulación de insumos médicos y tecnología sanitaria; de bienes y servicio; del medio ambiente Regulación y certificación de recursos humanos en salud capacidad para recolectar y garantizar la disponibilidad y calidad de la información. focalizado en la realización de diagnósticos focalizados en temas claves; y capacidad institucional para definir prioridades y objetivos nacionales de salud. incluyendo el diseño y promoción de políticas de salud pública; y el fomento de la coordinación intersectorial. La conducción en salud es un proceso esencialmente político. Se trata de un proceso de extraordinaria complejidad aunque relativamente simple en los resultados que busca. El resultado es una propuesta

Regulación MARCO INSTITUCIONAL Y RESPALDO LEGAL PARA EL EJERCICIO DE LA FUNCIÓN RECTORA EN SALUD. Todos estos países tienen sistemas fragmentados (múltiples instituciones públicas y privadas) y carecen de un aparato público adecuado para el ejercicio de la función rectora, en la mayoría de los casos también de un respaldo legal. Chile, Brasil y México han hecho grandes esfuerzos en los últimos años por superar estos desafíos y han adquirido una capacidad limitada pero que se extiende únicamente al sector público y no cubre al sistema en su totalidad. 2. FISCALIZACIÓN PARA HACER CUMPLIR LAS REGULACIONES. No existe capacidad en los países para asegurar el cumplimiento de regulaciones en la totalidad de los sistemas. Solamente en la medida en la que se compran servicios de salud al sector privado (contratos de compra de servicios) hay un respaldo legal (Chile). 3. REGULACIÓN DE INSUMOS MÉDICOS Y TECNOLOGÍA SANITARIA, BIENES Y SERVICIOS. Existe capacidad relativamente fuerte en Chile, moderada en México, e inexistente en los demás países. 4. REGULACIÓN Y CERTIFICACIÓN DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD. Tanto en Chile como en Bolivia se hicieron esfuerzos por establecer estándares y procesos de certificación, como parte del lanzamiento de los seguros, pero no se extienden necesariamente a todo el sistema. En el caso de los otros países no existen más allá de la acreditación de la facultad de medicina o de enfermería.

Modulación del Financiamiento Formulación de políticas que permitan modular distorsiones en el financiamiento sectorial. Vigilar el proceso de financiamiento sectorial. Negociar con principales proveedores. Redistribuir fondos para compensar asimetrías de mercado. Definir criterios de asignación de recursos.

Modulación del Financiamiento POLITICAS PARA CORREGIR LAS DISTORCIONES DEL FINANCIAMIENTO SECTORIAL E INCREMENTAR LA EQUIDAD. Los seguros de Chile, Bolivia, y Perú estuvieron respaldados desde su inicio por políticas públicas que buscaban reducir las inequidades en salud ocasionadas por barreras financieras al acceso entre las poblaciones de menores recursos. En el caso de México y Honduras, los proyectos/programas buscaban eliminar la barrera financiera para las poblaciones de menores recursos, especialmente para una buena nutrición y la atención en salud, aunque en ese momento no estaban respaldadas por políticas del sector. En el caso de Honduras el respaldo se obtuvo posteriormente en el marco de la Estrategia Nacional para la Reducción de Pobreza, y en el caso de México, dentro de los objetivos de Gobierno. En Ecuador la ley misma fue parte importante del marco de políticas de gasto público dentro del cual surgió recientemente el Programa de Aseguramiento Universal en Salud. En el caso de Brasil, la migración al sistema de Salud Familiar se dio dentro de un marco de políticas nacionales redistributivas para aliviar la pobreza y mejorar la equidad. 2. VIGILANCIA DEL PROCESO DE FINANCIAMIENTO. Solamente Chile, Bolivia, México, y Brasil han hecho compromisos de financiamiento sectorial para cumplir sus metas de salud, los que los han llevado a renegociaciones con el sector financiero al respecto de la porción de recursos al sector que reciben del nivel central. Los compromisos han sido gestiones de gobiernos de turno y no necesariamente sostenibles en el tiempo o asumidos como compromisos de estado. NEGOCIACIÓN CON PRINCIPALES PROVEEDORES. Solamente Brasil, con proveedores privados, y Bolivia con los niveles subnacionales (con motivo de la descentralización). 4. REDISTRIBUCIÓN DE FONDOS PARA COMPENSAR ASIMETRÍAS DE MERCADO. En todos los casos, pero en distinta medida y con diferentes estrategias. En el caso del aseguramiento (Chile, Bolivia, Perú) a través del subsidio publico y la focalización del seguro al inicio en los grupos de menores recursos o de menor cobertura de servicios. En el caso de Honduras, a través de un programa focalizado en la población en riesgo (focalización poblacional y geográfica).

Garantía del Aseguramiento Definición de un Conjunto Garantizado de Prestaciones Definición de Poblaciones y Territorios que serán cubiertos por el Conjunto de Prestaciones Regulación y Control del Cumplimiento Público y Privado de los Planes de Aseguramiento

Función de Aseguramiento 1.DEFINICIÓN DE UN CONJUNTO GARANTIZADO DE PRESTACIONES. Brasil, Chile, Bolivia, y Perú todos tienen paquetes estándar de prestaciones; bajo mecanismos de aseguramiento (Bolivia, Perú, Chile), bajo criterios de cobertura universal de servicios (Brasil). El programa de Honduras por su naturaleza de programa tenía intervenciones definidas, pero no un conjunto garantizado de prestaciones que es una característica específica de mecanismos de aseguramiento (tarifario). 2. DEFINICIÓN DE POBLACIONES QUE ESTARÁN CUBIERTOS POR EL CONJUNTO GARANTIZADO DE PRESTACIONES. Brasil, Chile, Bolivia, y Perú. REGULACIÓN Y CONTROL DEL CUMPLIMIENTO PÚBLICO Y PRIVADO DE LOS PLANES DE ASEGURAMIENTO. Solo Chile.

Armonización de la Provisión de Servicios Planificación de Servicios con criterio Regional o Funcional Desarrollo de Mecanismos Regulatorios para la Protección del Público y Garantizar Estándares Mínimos de Calidad en la Prestación de los Servicios Fomento de Coaliciones y Oferta de Incentivos para la Auto-Regulación

Función de Provisión 1. PLANIFICACIÓN DE SERVICIOS CON CRITERIO REGIONAL O FUNCIONAL. Con criterio regional, de forma limitada en el caso de Bolivia (por la descentralización). Todos los otros fueron con criterios de población objetivo (madres, niños) o por niveles de ingreso. 2. DESARROLLO DE MECANISMOS REGULATORIOS PARA LA PROTECCIÓN DEL PÚBLICO Y GARANTIZAR ESTÁNDARES MÍNIMOS DE CALIDAD. Solamente Bolivia a través de contratos de gestión en el seguro y los proveedores. En algunos casos también hubo contratos entre el personal de salud y la gerencia de algunos establecimientos públicos. 3. FOMENTO DE COALICIONES Y OFERTA DE INCENTIVOS PARA LA AUTO-REGULACIÓN. Aspectos como autonomía de gestión y descentralización de recursos fueron examinados durante el diseño de algunos de estos programas, pero en la práctica, no fueron implementados o llevados a escala después de su pilotaje. Por otro lado, se enfatizó la participación comunitaria y el control fiscal, como en el caso de Bolivia.