Es una enfermedad ginecológica frecuente de etiología polimicrobiana, que consiste en un cuadro inflamatorio e infeccioso que afecta al tracto genital superior de la mujer ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA Endometritis Salpingitis Ooforitis Miometritis Absceso tubo- ovárico

IMPORTANCIA Infecundidad Recidivas Dolor pélvico crónico Embarazo Ectópico Secuelas:

85% de los casos por patógenos de transmisión sexual, principalmente Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae Anualmente, 357 millones de personas sufren de clamidiasis, gonorrea, sífilis, o tricomoniasis Hay casos de EPI cada año en EE. UU Se trata de una de las infecciones más frecuentes e importantes en las mujeres no embarazadas en edad reproductiva

ETIOLOGÍA En la > de casos más de 1 organismo está presente POLIMICROBIANA EXÓGENOS (SEXUALMENTE TRASMITIDOS) Neisseria gonorrhoeae Clamydia trachomatis ENDÓGENOS E. Coli Bacteroides fragilis Gardnerella vaginalis

PATOGENIA MECANISMOS DE INFECCIÓN ASCENDENTE DISEMINACIÓN HEMATÓGENA O LINFÁTICA CONTIGUIDAD PROCEDIMIENTO S MÉDICOS Apendicitis Diverticulitis Tuberculosis -Inserción de DIU -Biopsia endometrial Transmisión sexual

Sintomática Asintomática EPI AGUDA CRONICA

EPI ASINTOMATICA (Silente o subclínica): Consecuencia de infecciones múltiples, o leves pero continuas. Es un diagnostico final en una mujer estéril por factor tubárico. En laparoscopia o laparotomía: se reportan datos de infección uterina previa. Pero por lo general trompas normales. En su interior aparecen pliegues mucosos aplanados, debilitación extensa del epitelio, degeneración del epitelio secretor. Hidrosalpinge: extendidas en toda su extensión. Relacionado con obstrucción tubarica y hasta embarazo ectópico.

EPI AGUDA: Según Monif 1982 CLASIFICACIÓN DESCRIPCIÓN Grado I - LEVESalpingitis aguda sin pelviperitonitis: dolor y engrosamiento anexial al examen bimanual. GRADO II- MODERADASalpingitis aguda con pelviperitonitis: drenaje de pus por fimbrias a cavidad pélvica. Signo de rebote localizado. GRADO III - SEVERAFormación de abscesos pélvicos: piosálpinx; absceso tubo-ovárico o plastrón pélvico anexial. GRADO IV- MUY SEVERARotura de absceso pélvico y drenaje a cavidad pélvico-abdominal. Shock séptico o endotóxico.

EPI CRÓNICA: Paciente que sufrió de EPI aguda y padece de dolor pélvico. Causas por tuberculosis y actinomicosis, secuelas de EPI aguda ( adherencias, hidrosálpinx, etc)

SINTOMAS DOLOR ABDOMINAL Hemiabdomen inferior 95% Hipogástrico o ambas fosas iliacas Aparece durante o después de la menstruación Inicio insidioso, sordo, bilateral Agudiza con maniobra de Valsalva Irradiación hacia el recto Absceso fondo de saco de Douglas Dolor HD + irradiado a hemitórax ipsilateral + ictericia Sd. Fitz Hugh Curtis CLÍNICA

Fiebre Dispareunia profunda Sangrado genital anormal Disuria atípica Nauseas y vómitos

Al examen Ex. General  Pcte comprometida, febril, Signo de Shock Segmentario  Abdomen distendido, RHA alterados, Timpanismo (ileo) o matidez (pus en cavidad)

Examen ginecológico Especuloscopia: Leucorrea Flujo purulento por OCE Cuello pálido con zonas cianóticas (etapa tardía y mal pronostico)

Tacto Bimanual SIGNO De FRENKEL: Dolor a la movilización del cuello uterino Fondo de saco uterinos acortados Aumento de volumen y gran sensibilidad a la palpación de fondo de saco posterior Útero adherido a otras estructuras (crónicos)

DIAGNOSTICO

Laboratorio  Exámenes de Laboratorio 1. Hemograma 2. VHS 3. PCR 4. Uroanálisis Juntos y en valores alterados aumentan S a 96% y VPN a 97%

1. Histograma – VHS: <40% presenta leucocitosis 2. PCR >96% está elevada 3. Cultivo – Gram Cervicovaginal Buscar siempre Gonococo 4. Serología para Chlamydia

 Ecográficos 1. ECO-TV (ante sospecha PIP) ○ Buena Especificidad ○ Variable Sensibilidad 2. ECO-TA: ○ Variable Especificidad ○ Variable Sensibilidad

Ovarian abscess Pelvic abscess

 Marcadores Eco de inflamación Tubaria: 1. Grosor pared trompa >5mm (agudo) 2. Signo de rueda dentada (corte transverso) 3. Septum incompletos 4. Signo de cuentas de rosario (corte transverso) 5. Complejo Tubo-Ovárico 6. Absceso Tubo-Ovárico (ATO) 7. Liquido Libre en Douglas

 Laparoscopía (Gold Estándar) Criterios Laparoscópicos de Gravedad (Hager) Criteria for diagnosis and grading of salpingitis. Hager et al. Obstet Gynecol Jan;61(1):113-4.

Sd. Fitz Hugh Curtis

 Laparascopía

Tratamiento Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae En general: Gram negativos + Anaerobios Screening endocervical no descarta infección alta Tratamiento temprano disminuye las complicaciones y secuelas del cuadro Consideraciones:  Estudio para N. gonorrhoeae, C. trachomatis y VIH  Abstinencia sexual mientras dura la terapia

Clasificación  Gainesville

A) Tratamiento Ambulatorio  Alternativa(avalado por ECR)  Ceftriaxona 250 mg IM más Azitromicina 1g VO x 1 vez por 2 semanas Savaris RF, et al. Comparing ceftriaxone plus azithromycin or doxycycline for pelvic inflammatory disease: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2007;110:53–60. K Workowski, et al. Sexually Transmitted Diseases treatment Guidelines, MMWR 2010; 59: RR-12

Hospitalización a) Sospecha o diagnóstico de absceso o peritonitis. b) Clínica severa c) Cuadro séptico d) Pacientes negligentes o difíciles e) Embarazadas f) Fracaso al tratamiento ambulatorio (oral) g) Posibilidad de tratamiento quirúrgico h) Diagnóstico incierto para patologás quirúrgicas i) Prepuber, adolescente o nulípara joven.

B) Tratamiento Hospitalario Cambio a VO luego de hrs de mejoría: Continuar con Doxiciclina o Clindamicina por 14 días En caso de ATO: Doxiciclina + Metronidazol o clindamicina (mayor eficacia frente a anaerobios) K Workowski, et al. Sexually Transmitted Diseases treatment Guidelines, MMWR 2010; 59: RR-12

Tratamiento PIP ¿CUMPLE CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN? PIP Severo TRATAMIENTO ATB HOSPITALARIO PIP Leve-Moderado TRATAMIENTO ATB AMBULATORIO 1.Abdomenagudo (peritonitis difusa) 2.ATO roto 3.ATO > 8 cm 4.Sepsis que no mejora con la reanimación Nausea, 1.No se puede descartar emergencia quirúrgica 2.Embarazada 3.Adolescente, Nulípara joven, prepuber. 4.Sin respuesta a ATB orales 5.No puede ser seguido o no tolera régimen VO 6.Trastorno clínico severo o sepsis: vómitos, fiebre alta y CEG 7.ATO 8.Paciente Negligente o Difícil NO SÍ ¿REQUIERE CIRUGIA?

Respuesta a Tratamiento 1. Mejoría del estado general   o desaparición del dolor pelviano 3. Normalización de curva febril en hrs. 4. Normalización de FC   VHS a la mitad o < 50 mm/hr. 6. Normalización del hemograma 7. Normalización de la PCR (  20% diario) Programa de Medicina de Urgencia P. Universidad Católica de Chile

Secuelas 1. Recidiva 25% 2. Esterilidad 15-25% 3. Dolor Pélvico Crónico 20% 4. Embarazo Ectópico 8% 5. Pérdida de la anatomía normal