RIESGO NEFROLOGICO DEL PACIENTE POLIMEDICADO Dr. Luis Antonio Trujillo Alvares Nefrólogo Hospital Nacional Rosales

GENERALIDADES Según la OMS, Polifarmacia es consumir más de 3 medicamentos simultáneamente Se considera polimedicación al consumo de 4 o más drogas simultáneamente “paciente polimedicado” a todo aquel que toma cinco o más medicamentos, por cualquier vía de administración (oral, tópica, rectal, inhalada, parenteral, etc.) que hayan sido prescritos por su médico por un período igual o superior a los 6 meses de duración de tratamiento. Hay que tener en cuenta la automedicación (herbolario). PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLIMEDICADO Versión 1.0 – 20/06/2008

GENERALIDADES Envejecimiento: Puede definirse como la suma de todas las alteraciones que se producen en un organismo con el paso del tiempo y que conducen a pérdidas funcionales y a la muerte Rev Edocrinol Nutr 2007; 15 (1): 27-31 El envejecimiento es un proceso continuo, universal e irreversible que determina una pérdida progresiva de la capacidad de adaptación. En los individuos mayores sanos, muchas funciones fisiológicas se mantienen normales en un estado basal. Envejecimiento de una población: el aumento de la proporción de personas de edad avanzada con respecto al total de los individuos(personas mayores de 65 años/total población) expresado en porcentajes. Boletín farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha. Año 2008.

GENERALIDADES Se estima que para el año 2030 habrán 71 millones de Norteamericanos mayores de 65 años, aproximadamente el 20 % de su población. En la Unión Europea los adultos de 60 años o mas comprenden 21 % de la población y se proyecta un incremento al 27 % para 2022 y un 33 % para el 2050 China 143 millones de personas en la edad de 60 años, 11 % de su población y se proyecta un incremento alarmante 374 millones para el 2040 lo que corresponde al 24.8 % de la población china. Kidney Int. Vol. 74 sept. 2008

GENERALIDADES En El Salvador , 2007 se reportó una población mayor de 60 años de 542,191 (9.44%), con una esperanza de vida (2005-2010) de 71.77 MSPAS 2007 Este crecimiento de la población geriátrica tiene impactos Médicos, sociales y económicos. Consumen entre el 25-50 % de los fármacos prescritos y son responsables del 70 % del gasto farmacéutico total. Boletín farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha. Año 2008.

GENERALIDADES El consumo de varios medicamentos es una constante en el paciente anciano, a lo que contribuye: • La pluripatología. • La tendencia a la cronicidad de muchas enfermedades y la lentitud en la reparación de las lesiones. • La utilización de medicamentos para síntomas menores o propios del envejecimiento. • La tendencia a la automedicación -con medicamentos de libre dispensación y/o procedentes del botiquín personal del paciente-. • La intervención de múltiples prescriptores. • El incumplimiento de las medidas higiénico-dietéticas necesarias para el control de determinadas enfermedades. Boletín farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha. Año 2008

CAMBIOS BIOLÓGICOS DEL ENVEJECIMIENTO Envejecimiento diferencial de un individuo a otro Modificación de la composición del cuerpo Disminución de la homeostasis interna y de adaptación externa a los cambios Aumento de la sensibilidad a fármacos que actúan SNC Cambios renales Aumento del tamaño de la próstata Disminución de la sensibilidad del centro de la sed y de los osmorreceptores Boletín farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha. Año 2008

CAMBIOS BIOLÓGICOS DEL ENVEJECIMIENTO Atenuación de la respuesta inmune Reducción de la eficiencia respiratoria Cambios morfológicos y funcionales del aparato digestivo y la motilidad Degeneración y pérdida de neuronas y células en el oído interno Intolerancia a los carbohidratos Disminución de la mas hepática y de su flujo sanguíneo Disminución del número y afinidad de los receptores específicos Boletín farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha. Año 2008

CAMBIOS RENALES EN LOS ANCIANOS Disminución de la masa renal Disminución de la tasa de filtrado glomerular Disminución del flujo plasmático renal Disminución de la producción de creatinina Disminución de la conservación de sodio Tratado de enfermedades renales 2 edición

CAMBIOS RENALES EN LOS ANCIANOS Disminución de los niveles de renina y aldosterona plasmáticas Aumento de la prevalencia de hiperpotasemia Disminución de la amoniogénesis Disminución de la concentración urinaria máxima Disminución de la excreción máxima de agua Tratado de enfermedades renales 2 edición

CAMBIOS RENALES EN EL ANCIANO Se creía que después de los 30 años la TFG comienza a disminuir a un promedio de 1 ml/mn/año Estudio longitudinal de Baltimore entre 254 ancianos, la disminución media fue de 0.75 ml/mn/año 36 % no mostro cambios con la edad Sugiere que hay otros factores Kidney Int. Vol. 74 sept. 2008

CAMBIOS RENALES EN EL ANCIANO Incremento de la presión sanguínea ( aun en rangos de normalidad) o HDL baja. BUN o CrS no necesariamente se incrementan con el tiempo en la vejez. Aclaramiento de creatinina está influenciado por el estado nutricional, ingesta proteica y masa muscular La fórmula de Cockroft-Gault es preferida para estimar la TFG para calcular dosis en ancianos Kidney Int. Vol. 74 sept. 2008

CAMBIOS RENALES EN EL ANCIANO Hay una reducción e la hemodinámica y la reserva funcional renal que puede comprometer la adaptación renal a la isquemia aguda y esta aumenta la susceptibilidad a daño renal agudo. Está alterada la disminución de la excreción de sodio cuando se someten a dieta baja en sal. Esto incrementa la susceptibilidad a depleción de volumen Kidney Int. Vol. 74 sept. 2008

Kidney Int. Vol. 74 sept. 2008

ALTERACIONES QUE NOS FAVORECEN LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Hipovolemia y choque cardiovascular Choque Séptico Nefrotóxicos AINES Antibióticos (penicilinas, cefalosporinas, sulfonamidas, rifampicina,ciprofloxacina) Diuréticos (furosemida, ahorradores de potasio) Medio de contraste radiológico Quimioterapia contra el cáncer Alopurinol Cimetidina IECA Kidney Int. Vol. 74 sept. 2008

IECA y AINE Caso 1. Femenina de 75 años, operada 1 semana antes de colecistectomía, 1 mes antes se le diagnóstico HTA, se inicio enalapril 20 mg vo cada 12 horas. Se desconoce función renal previa y es egresada con ibuprofeno, enalapril y ciprofloxacina. Reingresó 3 días después con vómitos abundantes e incontables, depletada de volumen, TA 90/60 mmHg, FC 110 x mn. Peso estimado 60 Kg, Cr 7 mg/dl, eDcr: 6 ml/mn. Se supende Ibuprofeno y enalapril, se inicia aporte hídrico.

IECA Se han reportado casos de IRA reversible en pacientes con HTA e ICC. La explicación parece relacionarse con el efecto de la angiotensina II en el mantenimiento de la circulación renal en condiciones de hipoperfusión. Los IECA anulan el efecto vasoconstrictor de la angiotensina II en la arteriola eferente , disminución de la resistencia arteriolar, caída de la presión intraglomerular y del filtrado glomerular Angiotensina II El Riñón, vol.2 pag 1646, 2005

IECA Situaciones posibles : Estenosis bilateral de las arterias renales Obstrucción unilateral de riñón único Circunstancias de bajo gasto cardiaco o intensa vasoconstricción renal (ICC ) Nefroesclerosis grave (estenosis de vasos pequeños) otros factores de riesgo: Antiinflamatorios Sepsis Disminución del volumen circulante efectivo Si se produce en un paciente con ICC, la disminución de la dosis, la liberación de la ingesta de sal o la reducción del tratamiento diurético pueden mejorar la función renal sin eliminar el efecto del fármaco sobre la poscarga El Riñón, vol.2 pag1646, 2005

FIGURE 44-4. The renin-angiotensin-aldosterone system and regulation of renal potassium excretion. Aldosterone binds to a cytosolic receptor in the principal cell and stimulates sodium reabsorption across the luminal membrane through a well-defined sodium channel. As sodium is reabsorbed the electronegativity of the lumen increases thereby providing a more favorable driving force for potassium secretion through an apically located potassium channel. Disease states or drugs that interfere at any point along this system can impair renal potassium secretion and increase the risk of hyperkalemia when using angiotensin-converting enzyme (ACE)-inhibitors or angiotensin receptor blockers. In many patients, this risk is magnified due to disturbances at multiple sites along this system.

AINES Fármacos seguros y bién tolerados En Estados Unidos lo consumen a diario 30 y 40 millones de personas Existen varias formas de nefrotoxicidad por AINES IRA por alteraciones hemodinámicas renales Nefritis tubulointersticial con proteinuria nefrótica Retensión de sal y agua Hiperpotasemia Insuficiencia renal crónica El Riñón, vol.2 pag1646, 2005

AINES Zona de producción y función de las prostaglandinas renales eicosanoide Acción Arteriolas Prostaclclina (PGI2), PGE2 Vasodilatación Glomérulos Prostaciclina > PGE 2, tromboxano A2 Mantenimiento del filtrado glomerular vasoconstricción Túbulos PGE2, PGF2  En la excreción de CLNA y agua Células intersticiales PGE2  En la excreción de CLNA y agua; modificación del flujo sanguíneo regional Aparato yuxtaglomerular PGE2 prostaciclina Estimulación de la liberación de renina El Riñón, vol.2 pag1646, 2005

AINES Tener en consideración Normovolemia la síntesis de prostaglandinas es muy baja La estimulación de su síntesis en circunstancias de desestabilización de la circulación sistémica la prostaciclina y la PGE 2 son vasodilatadoras renales que contrarrestan a la angiotensina II La inhibición de la síntesis de prostaglandinas incluyen el incremento del tono vascular, efecto antinatriurético, un efecto antirrenina y una acción antidiurética Falla renal puede ser reversible si se interrumpe el fármaco Hiperpotasemia puede ser una característica destacada de este trastorno y se observa en un 25 % de los casos El Riñón, vol.2 pag1646, 2005

AINE Factores de riesgo para la IRA vasomotora inducida por AINE VSAE disminuido VSAE normal o elevado ICC Cirrosis Síndrome Nefrótico Sepsis Hemorragia Tratamiento con diuréticos Pacientes en fase postoperatoria con líquido al tercer espacio Depleción de volumen/hipotensión IRC Glomerulonefritis Edad avanzada Nefropatía inducida por agentes de contraste Uropatía obstructiva Ciclosporina El Riñón, vol.2 pag1646, 2005

AINES Factores que predisponen a la nefrotoxicidad por AINE en personas de edad avanzada Modificaciones de la función renal relacionads con la edad  FG FSR RVR Modificaciones de la farmacocinética relacionadas con la edad  concentración de fármaco libre hipoalbuminemia retención de metabolitos  agua corporal total metabolismo hepático con prolongación de la semivida del fármaco El Riñón, vol.2 pag1646, 2005

TABLE 44-6 Clinical features of NSAID-induced vasomotor renal failure Oliguria Usually occurs within a few days of beginning medicine Hyperkalemia out of proportion to renal failure Low fractional excretion of Na Usually does not require dialysis Usually reversible

AINES,Diuréticos,alopurinol Caso 2 . Masculino de 65 años de edad , conocido por HTA de 10 años de diagnóstico, estable de su presión arterial y función renal para la edad aceptable, adecuadamente controlado con Beta bloqueador . En la consulta se detecta que hay descontrol hipertensión y el único cambio que ha tenido es que se ha automedicado con AINE por un dolor muscular. Se le agregó un diurético. Posteriormente se determina hiperuricemia por lo cual se le inicia alopurinol a 300 mg/día.

AINES,Diuréticos Una consecuencia significativa de la retención de sodio inducida por los AINE es la aparición de hipertensión. Se ha comprobado un aumento de TAM entre 6 y 8 mmHg Mas destacado en hipertensos preexistente Quienes toma diuréticos o beta bloqueadores parecen mas vulnerables Los de mayor riesgo parecen ser los pacientes con edad avanzada y negros El Riñón, vol.2 pag1646, 2005

Diuréticos Disminución del volumen extracelular y azoemia Hiponatremia Hipopotasemia Hipomagnesemia Hiperglucemia (deficiencia de k) Hiperlipemia Hiperuricemia Impotencia Ototoxicidad Alergia El Riñón, vol.2 pag1646, 2005

EL METABOLISMO DEL AGUA  MECANISMOS POR LOS QUE LA DROGAS PUEDEN DETERIORAR EL METABOLISMO DEL AGUA Inhibit AVP Release Inhibit Peripheral Action of AVP Potentiate AVP Release Potentiate Peripheral Action of AVP Fluphenazine Lithium Nicotine Tolbutamide Haloperidol Colchicine Vincristine Chlorpropamide Promethazine Vinblastine Histamine Nonsteroidal anti-inflammatory drugs Morphine (low doses) Demeclocycline Morphine (high doses)   Alcohol Glyburide Epinephrine Carbamazepine Methoxyflurane Cyclophosphamide Norepinephrine Acetohexamide Angiotensin Cisplatinum Propoxyphene Bradykinin Clonidine Loop diuretics Glucocorticoids AVP, arginine vasopressin.

Eventos adversos a drogas en ancianos

Eventos adversos a drogas en ancianos

Uso de medicamentos y edad Polifarmacia Uso de medicamentos y edad

Polifarmacia y riesgo de efectos adversos en ancianos

potencialmente inapropiada Resultados asociados con medicación potencialmente inapropiada

TABLE 42-1 Risk factors for aminoglycoside nephrotoxicityPatient factors    Older patients    Preexisting renal disease    Magnesium, potassium, calcium deficiency    Intravascular volume depletion, hypotension    Hepatic syndrome    Sepsis syndrome Aminoglycoside factors    Recent aminoglycoside therapy    Larger doses    Treatment of 3 or more days    Drug choice: e.g., gentamicin, amikacin    Frequent dosing interval Concomitant drugs    Amphotericin B    Cephalosporines    Cisplatin    Clindamycin    Cyclosporine    Foscarnet    Forosemide    IV radiocontrast agents    Piperacillin    Vancomycin

FIGURE 42-1. Above: Binding uptake and intracellular trafficking of gentamicin in renal proximal tubular cells. After glomerular filtration (1), gentamicin (•) is shown binding to the surface membrane (2) and being internalized by a receptor (megalin) mediated endocytic process (3). Gentamicin also enters the cell through fluid phase endocytosis. It moves through the endocytic system into late endosomes and from there into lysosomal structures (4). A small but quantifiable fraction (5%–10%) of gentamicin directly traffics from the surface membrane into the trans-Golgi network (5) and from there throughout the Golgi apparatus. Below left: Ultrastructural appearance of proximal tubular cells after 4 days of gentamicin treatment, showing lysosomes containing dense lamellar and concentric structures (large arrow), while brush border, mitochondria (small arrow) and peroxisomes are unaltered. Upon higher magnification, the structures in lysosomes show a periodic pattern. Bar left = 1 µm, middle = 0.1 µm. Below right: Internalization and lysosomal sequestration of gentamicin. (Adapted from: Verpooten GA, Tulkens PM, Molitoris BA. Aminoglycosides and vancomycin. In: DeBroe ME, Porter GA, Bennett VM, et al., eds. Clinical nephrotoxins: renal injury from drugs and chemicals, 2nd ed. Dordrecht, The Netherlands: Kluwer Acadmic Publishers, 2003:151. )

FIGURE 42-2. A: Course of serum concentrations of gentamicin and netilmicin after administration of the dose by a 30-minute intravenous injection or by continuous infusion of 24 hours. B: Cortical concentration of gentamicin and netilmicin after administration by the previously mentioned administration schedules. (Reprinted from: Verpooten GA, et al. Once-daily dosing decreases renal accumulation of gentamicin and netilmicin. Clin Pharmacol Ther 1989;45:22 , with permission.)

FIGURE 42-3. A: Course of serum concentrations of tobramycin and amikacin after administration of the dose by a 30-minute intravenous injection or by continuous infusion of 24 hours. B: Cortical concentration of tobramycin and amikacin after administration by the previously mentioned administration schedules. (Reprinted from: De Broe ME, Giuliano RA, Verpooten GA. Influence of dosage schedule on renal cortical accumulation of amikacin and tobramycin in man. J Antimicrob Chemother 1991;27[Suppl C]:41 , with permission.)

Individualización de la terapia con fármacos

consideraciones La administración de un fármaco para tratar a un paciente de edad avanzada, que tiene varias enfermedades y recibe varios medicamentos adicionales puede: Empeorar otra patología presente Interaccionar con otro medicamento utilizado para tratar otra dolencia Provocar la aparición de toxicidad, por acumulación de fármacos en el organismo Producir otros efectos adversos que imitan a los síntomas de otros síndromes geriátricos o precipitan confusión , caídas o incontinencia urinaria Boletín farmacoterapÉutico de Castilla-La Mancha. Año 2008.

Recomendaciones Elaborar una historia farmacoterapeutica para cada paciente donde se recoja toda la medicación que se toma y que se lleve siempre consigo Identificar los fármacos por principio activo Revisar que todos los fármacos prescritos tienen una indicación clínica. Evitar duplicidades Conocer el perfil de efectos adversos de los medicamentos prescritos Boletin farmacoterapeutico de Castilla-La Mancha. Año 2008.

Recomendaciones 5. Suspender los fármacos sin un claro beneficio terapéutico 6. Suspender los fármacos sin una clara indicación 7. Intentar sustituir los fármacos por aquellos con un perfil de seguridad mayor 8. Evitar la prescripción en cascada 9. Siempre que sea posible, simplificar los tratamientos y las posologías Boletín farmacoterapéutico de Castilla-La Mancha. Año 2008.

uso racional de medicamentos Los pacientes reciben la medicación adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis correspondientes a sus requisitos individuales, durante un período de tiempo adecuado y al menor coste posible para ellos y para la comunidad”. (OMS, 1985).